Chế độ điều trị không dùng thuốc là bao gồm việc thay đổi lối sống tích cực thông qua chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực [23], [98].
1.5.1.1. Luyện tập thể lực
- Thận trọng kiểm tra các biến chứng tim mạch, thần kinh, biến dạng chân, tăng huyết áp chưa được kiểm soát hay các biến chứng tăng glucose máu.
- Phương pháp luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ với tổng thời gian 150 phút mỗi tuần. Có thể trung bình mỗi ngày đi bộ từ 30 phút trở lên với khoảng 5 ngày trong tuần, có thể nghỉ 2 ngày nhưng không nên là 2 ngày liên tiếp [23], [97], [98].
1.5.1.2. Dinh dưỡng
- Áp dụng tùy thuộc vào thói quen, điều kiện kinh tế của từng bệnh nhân [23], [97], [98]. Khuyến khích giảm cân tối thiểu khoảng 7% so với cân nặng ban đầu đối với các bệnh nhân thừa cân, béo phì.
- Nên dùng các loại carbohydrate hấp thu chậm, có nhiều chất xơ hay có chỉ số tăng glucose máu thấp với lượng 130 gram mỗi ngày, khoảng 45-60% tổng số năng lượng. Đạm khoảng 1gram/kg cân nặng/mỗi ngày chiếm 10-20% tổng năng lượng đối với bệnh nhân không suy thận. Nên có 2-3 bữa ăn cá/tuần. Chú ý sử dụng các loại acid béo thực vật như dầu đậu nành, đậu phọng, dầu oliu, dầu mè, mỡ cá. Khuyến khích chế độ ăn nhiều rau cải, các loại đậu, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt.
- Hạn chế muối và tất cả các thức ăn có vị quá mặn. Rượu, cà phê có thể sử dụng trong giới hạn cho phép. Ví dụ có thể sử dụng 1 lon bia (330 ml/ngày) hay 150- 200ml rượu vang. Cà phê có thể sử dụng > 4 tách/ngày. Ngưng hút thuốc lá.
1.5.2. Chế độ điều trị thuốc 1.5.2.1. Kiểm soát huyết áp
- Bao gồm chế độ điều trị không dùng thuốc tương tự điều trị ĐTĐ đã đề cập ở trên.
- Thuốc điều trị hạ áp được chọn lựa đầu tay bao gồm ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin. Các thuốc lựa chọn tiếp theo là nhóm ức chế kênh Calci, lợi tiểu và có thể cân nhắc sử dụng ức chế beta.
- Thông thường cần phối hợp từ hai nhóm thuốc để đạt được mục tiêu. Trong đó, cần lưu ý nên sử dụng 1 nhóm thuốc hạ áp vào thời điểm trước khi đi ngủ.
- Cần theo dõi chức năng thận, nồng độ kali máu trong quá trình điều trị [96].
1.5.2.2. Kiểm soát glucose máu
Sơ đồ 1.6. Phác đồ điều trị theo đồng thuận của ADA và EASD [32]
- Kiểm soát glucose máu vốn được xem như là nền tảng của phòng ngừa các biến chứng trên bệnh nhân ĐTĐ. Ngay từ khi mới được chẩn đoán, kết hợp thay đổi lối sống và metformin. Nếu không kiểm soát được glucose máu, chuyển sang bước tiếp theo là phối hợp thêm Insulin nền hay Sulfonylurea. Sau thời gian 3 tháng, tình trạng vẫn không kiểm soát được glucose máu, HbA1C vẫn chưa đạt được mục tiêu, chuyển sang bước 3 là kết hợp thay đổi lối sống, metformin và insulin tích cực.
- Insulin nền thường được dùng là insulin Glargin (Lantus), liều khởi đầu là 0,1-0,2 đơn vị/kg cân nặng.
Phác đồ được chấp thuận nhiều
Lúc được chẩn đoán:
Thay đổi lối sống + Metformin
Thay đổi lối sống + Metformin + Insulin nền
Thay đổi lối sống + Metformin
+ SU a
Thay đổi lối sống + Metformin + Insulin tích cực
cường
Phác đồ ít được chấp thuận
BƯỚC 1 BƯỚC 2 BƯỚC 3
Thay đổi lối sống + Metformin + Pioglitazone Thay đổi lối sống
+ Metformin + Đồng vận GLP1b
Thay đổi lối sống + Metformin + Pioglitazone
+ SU a Thay đổi lối sống
+ Metformin + Insulin nền
- Chế độ sử dụng insulin tích cực thường được sử dụng là insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm, tiêm 2 lần mỗi ngày. Liều 0,25-0,50 đơn vị/kg cân nặng/ngày.
Theo dõi glucose máu mỗi ngày để điều chỉnh liều cho thích hợp [23], [97], [98].
Sơ đồ 1.7. Cách phối hợp và chỉnh liều insulin [32], [97]
1.5.2.3. Kiểm soát lipd máu
- Liệu pháp statin kết hợp thay đổi lối sống cần được chỉ định trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch rất cao như tiền sử bệnh tim mạch, có lớn hơn 1 YTNC tim mạch, tổn thương cơ quan đích.
Bắt đầu bằng insulin trung gian lúc ngủ tối, hoặc insulin tác dụng dài buổi sáng hoặc tối.
Liều thông thường: 10 UI hoặc 0,2 UI/kg
Kiểm tra glucose mao mạch hàng ngày và tăng liều 2 UI / 3 ngày cho đến khi cho đến khi glucose đói 3,9-7,2 mmol/l.
Có thể tăng 4UI/3 ngày nếu Glucose > 10 mmol/l
HbA1C ≥ 7% sau 2-3 tháng Không Có
Nếu có hạ glucose máu hay glucose đói < 3,9 mmol/l, giảm
liều lúc ngủ tối 4 UI hoặc 10%
liều (tùy vào liều nào lớn hơn)
Nếu glucose đói 3,9 – 7,2 mmol/l, kiểm tra glucose trước ăn trưa, tối, lúc ngủ tối. Tùy vào kết quả, thêm 1 mũi insulin (xem dưới).
Thường bắt đầu bằng 4UI, chỉnh liều 2UI / 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu Tiếp tục.
Kiểm tra HbA1C / 3 tháng
Glucose trước ăn trưa cao.
Thêm insulin nhanh sáng
Glucose trước ăn tối cao.
Thêm insulin NPH buổi sáng hoặc nhanh buổi trưa
Glucose trước ngủ tối cao.
Thêm insulin nhanh tối
HbA1c ≥ 7% sau 3 tháng
Kiểm tra lại glucose trước ăn, nếu tăng: thêm 1 mũi insulin nhanh.
Nếu HbA1c tiếp tục tăng, kiểm tra glucose sau ăn và tăng insulin nhanh trước ăn.
Không
- Trên đối tượng ĐTĐ týp 2 có THA, liệu pháp statin được sử dụng thường qui, nếu không có chống chỉ định suy gan, suy thận [23], [97], [98].
- Tái khám, điều chỉnh sao cho đạt được mục tiêu theo khuyến cáo ESC-EASD.