Có hai nhóm phương pháp điều trị PĐMN là phẫu thuật và can thiệp nội mạch không sử dụng stent ĐHDC.
1.4.1. Điều ị phẫu thuật
Tùy vào vị trí, kích thước, bàng hệ qua đa giác Willis mà túi phình có thể được phẫu thuật theo một trong ba phương pháp sau:
+ ẹp cổ túi phình [86]: Bộc lộ túi phình, dùng clip kim loại để kẹp cổ túi, có thể kẹp một hoặc nhiều clip, lấy máu tụ bên trong hoặc không. Tuy nhiên với các túi phình kích thước khổng lồ, hoặc cổ túi phình rộng, khả năng thất bại là khá cao.
Hình 1.13. H ả ộ số ỹ uậ ẫu uậ ẹ i úi [86]
+ Thắt động mạch mang [87]: Thường chỉ định với phình động mạch não khổng lồ hoặc phình động mạch não hình thoi, cổ rộng, không thể bảo tồn được mạch mang, có thể phối hợp phẫu thuật nối bắc cầu hoặc không.
+ Bọc túi phình [88]: Thường chỉ định cho phình dạng bọng nước hoặc phình hình thoi. Phương pháp giúp gia cố thêm xung quanh túi phình bằng các loại vật liệu nhưng màng PTFE, keo sinh học, màng não, làm giảm nguy cơ vỡ khi không thể tiến hành được theo hai phương pháp trên. Với các túi phình nhỏ, sau khi bọc xung quanh, các nhà ngoại khoa có thể kẹp clip.
Phương pháp này có một số nhược điểm như kỹ thuật rất phức tạp, một số trường hợp gây hẹp mạch, viêm mạn tính xung quanh vị trí bọc [59]
1.4.2. Can thi p nội m ch không sử d ng stent đổi ướng dòng chảy A. Can thiệp nút tắc PĐMN bằng XK đơn thuần
Là phương pháp sử dụng vi ống thông tiếp cận túi phình để thả VXKL
[89], chỉ định cho các trường hợp túi phình có cổ hẹp hoặc cổ trung bình (<4mm, tỷ lệ cao/cổ ≥1,5) đã vỡ hoặc chưa vỡ [89].
Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật khá đơn giản, chi phí không quá đắt và đạt được hiệu quả tắc túi phình hoàn toàn cao (>80%). Nhược điểm của phương pháp là VX L có thể lồi vào trong lòng mạch mang hoặc di trú ra ngoài túi phình gây các nhánh mạch xa, hoặc huyết khối hình thành trong lòng túi phình trôi ra gây tắc mạch đối với các túi phình kích thước lớn.
Những túi phình kích thước nhỏ khó đưa vi ống thông vào trong lòng túi phình và nguy cơ tai biến vỡ túi cao [90].
Hình 1.14. Sơ đồ ú độ ằ VXKL đơ uầ (với túi phình ổ ẹ [89]
B. Can thiệp nút tắc túi phình bằng VXKL với bóng chẹn cổ
Là phương pháp được J. Moret áp dụng từ năm 1994 [91], sử dụng bóng chẹn tạm thời ngang qua cổ túi phình trong lúc thả VX L để tránh lồi hoặc trôi vào lòng mạch mang. Sau khi đã thả xong VX L, bóng được xẹp để kiểm tra xem độ ổn định của VXKL, mức độ lồi vào lòng mạch [91]. Chỉ định của phương pháp là túi phình cổ rộng (≥4mm, tỷ lệ cao/cổ <1,5), có thể vỡ hoặc chưa vỡ. Các túi phình có nhánh mạch tách ra từ cổ túi cần phải bảo tồn [92]
Lợi thế của phương pháp này là có thể cầm máu tạm thời nếu phình vỡ trong can thiệp. Một nghiên cứu năm 2007 của K.F. Layton cho thấy không có sự khác biệt có nghĩa thống kê trong việc hình thành huyết khối gây tắc mạch nhỏ hạ lưu khi dùng bóng. Tuy nhiên có sự khác biệt về biến chứng hình thành huyết khối mạch não giữa nhóm phình cổ rộng và hẹp (16% so với 6%) [93].
C. Can thiệp nút tắc túi phình bằng VXKL với giá đỡ Stent chẹn cổ
Là phương pháp sử dụng stent mắt lưới thưa để chẹn cổ tạo thuận lợi cho nút phình bằng VXKL [94], [95]. Kỹ thuật này được Higashida và cs mô tả năm 1997 [96], chỉ định cho các trường hợp:
Túi phình cổ rất rộng, có tỷ lệ cao/cổ <1.2. Những túi phình cổ rất rộng mà bóng chẹn cổ cũng không có khả năng giữ được VXKL trong túi.
Túi phình chưa vỡ. Túi phình đã vỡ cần hạn chế tối đa, thay thế bằng bóng nếu có thể.
Một số biến chứng sau đặt stent có thể xảy ra với tỷ lệ thấp (<5%) như tắc mạch do huyết khối trong lòng stent (thường gặp ở các bệnh nhân có kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu) hoặc vỡ túi phình do stent di trú chọc thủng thành túi hoặc huyết khối hình thành trong các túi phình lớn gây viêm thành túi và tăng kích thước ở những ngày đầu sau can thiệp [89],[97].
D. Nút phình bằng VXKL sử dụng dụng cụ chẹn cổ Trispan
Trispan (Trispan, Boston Scientific, Natick, MA) là dụng cụ để hỗ trợ thả VX L điều trị các túi phình cổ rộng, đặc biệt tại các vị trí ngã ba như đỉnh thân nền, đoạn tận động mạch não giữa. Dụng cụ được thả vào trong túi phình có hình dạng giống như đài sen với các vòng kim loại chen bớt một phần cổ, giúp VXKL ổn định trong túi phình, hạn chế lồi ra ngoài gây hẹp mạch. Dụng cụ này sau đó được cắt bằng dòng điện một chiều và để lại trong túi phình như VX L [98],[99].
E. Nút phình bằng dụng cụ web, luna, medina
Web và lunar là dụng cụ đổi hướng dòng chảy có dạng hình cầu, được nghiên cứu áp dụng cho các vị trí phình ngã ba như đỉnh thân nền, đoạn M1 động mạch não giữa. Dụng cụ được thả qua vi ống thông vào túi phình và gây tắc vĩnh viễn túi phình với thời gian khá nhanh so với thả coil. Tuy nhiên dụng cụ này mới đang được nghiên cứu ở một số nước châu Âu và Mỹ, chưa áp dụng tại Việt Nam [100],[101],[102],[103].
Medina là dụng cụ dạng búi kim loại gồm nhiều đoạn liên tục, dụng cụ được thả vào trong túi phình và cuộn lại thành hình cầu giống VXK, tạo điều kiện thuận lợi hình thành cục máu đông. Do kích thước khá lớn kèm theo có nhiều mắt lớp nên giúp giảm thời gian can thiệp đồng thời giảm tỷ lệ tái thông [104],[105],[106].