❑ Có được hiệu quả hiệp đồng
❑ Bao phủ được tác nhân vi khuẩn khác
❑ Giảm thiểu đột biến kháng thuốc
❑ Điều biến miễn dịch
Kháng sinh trên vi khuẩn kỵ khí: so sánh hoạt tính
Lựa chọn kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm đa khuẩn
Chú ý phổ tác dụng của các kháng sinh
Vincent JL (ed). Textbook of Critical Care, 7th edition, Elsevier 2017.
Bất lợi của phối hợp kháng sinh
Hagihara M, Crandon JL, Nicolau DP. Expert. Opin. Drug Saf. 2012; 11: 221-233.
▪ Tăng độc tính
▪ Tương tác thuốc
▪ Tăng chi phí điều trị
▪ Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do Clostridium difficile hoặc bội nhiễm
▪ Phối hợp có tính đối kháng
Bất lợi khi phối hợp kháng sinh: chú ý tương tác thuốc
Ức chế enzym chuyển hóa thuốc
TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI KHÁNG SINH
Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979
TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA KHÁNG SINH THEO DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD)
Torurumkuney D, Van PH et al. J. Antimicrob. Chemother. 2020; 75 (Suppl 1): i19-i42
Tối ưu liều kháng sinh dựa trên dữ liệu vi sinh cập nhật:
nghiên cứu SOAR (2016-2018)
S. pneumoniae (n = 161)
Tối ưu liều để đảm bảo hiệu quả điều trị
Torurumkuney D, Van PH et al. J. Antimicrob. Chemother. 2020; 75 (Suppl 1): i19-i42
H. influenzae (n = 89) Tối ưu liều để đảm bảo hiệu quả điều trị
Tối ưu liều kháng sinh dựa trên dữ liệu vi sinh cập nhật:
nghiên cứu SOAR (2016-2018)
Tối ưu liều kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn TMH dựa trên PK/PD: ví dụ amoxicillin/acid clavulanic
Calbo E, Garau J. Respiration 2005; 72: 561-571.
Van PH et al. J. Antimicrob. Chemother 2016; 71 (Suppl 1): i93-i102
Phân bố MIC của kháng sinh với S. pneumoniae (289 chủng) trong NKHH cộng đồng tại Việt nam, nghiên cứu SOAR 2009-2011
Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NKHH cộng đồng:
phế cầu giảm nhạy cảm với beta-lactam
Trương Anh Quân, Nguyễn Hoàng Anh, Vũ Đình Hòa (unpublished data)
Ước tính khả năng đạt đích PK/PD của các chế độ liều amoxicillin với
S. pneumoniae (289 chủng) phân lập trong nghiên cứu SOAR Việt nam 2009-2011
Chế độ liều nào phù hợp với phế cầu giảm nhạy cảm với beta-lactam?
Trương Anh Quân, Nguyễn Hoàng Anh, Vũ Đình Hòa (unpublished data)
Ước tính khả năng đạt đích PK/PD của các chế độ liều amoxicillin với
S. pneumoniae (289 chủng) phân lập trong nghiên cứu SOAR Việt nam 2009-2011
Chế độ liều nào phù hợp với phế cầu giảm nhạy cảm với beta-lactam?
Dagan R. Pediatr. Drugs 2010; 12 (Suppl 1): 3-9
Điểm gãy PK/PD của phác đồ
amoxcillin/acid clavulanic (45 mg/kg q 12h)
So sánh thất bại vi khuẩn học giữa 2 chế độ liều 45 mg/kg/ngày
và 90 mg/kg/ngày của amoxiclav trong điều trị viêm tai giữa
Tối ưu liều kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn TMH dựa trên PK/PD: ví dụ amoxicillin/acid clavulanic
Tăng hiệu quả điều trị của amoxicillin/acid clavulanic dựa trên PK/PD: giảm số lần đưa thuốc
Cơ sở lý thuyết của chế độ liều 2 lần/ngày: thời gian T>MIC tương đương với 2 chế độ liều 500 mg q8h và 875 mg q12 h
Bax R. Int. J. Antimicrob. Agents 2007; 30S: S118-S121
Tăng hiệu quả điều trị của amoxicillin/acid clavulanic dựa trên PK/PD: giảm số lần đưa thuốc
Cơ sở lý thuyết của chế độ liều 2 lần/ngày: tạo ra ít cửa sổ chọn lọc đề kháng của VK gây bệnh hơn
Bax R. Int. J. Antimicrob. Agents 2007; 30S: S118-S121
Hướng dẫn của hội nhi khoa Hoa kỳ (2013)
Hướng dẫn xử trí kháng sinh trong viêm tai giữa của Hội Nhi khoa Hoa kỳ (2013)
Dược động học của ampicillin/sulbactam đường uống (sultamicillin)
Dược động học của ampicillin/sulbactam đường uống (sultamicillin)
Desager JP et al. J. Int. Med. Res 1989; 17: 532-538.
Dược động học của ampicillin/sulbactam đường uống (sultamicillin)
Dược động học của ampicillin/sulbactam đường uống (sultamicillin)
Dajani AS. J. Inter. Med. Res 2001; 29: 257-269
Macrolid là kháng sinh phụ thuộc thời gian, AUC/MIC quyết định hiệu quả
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID
Macrolid: kháng sinh của mô
Amsden GW. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 18: S11-S15
Nồng azithromycin tại dịch mô kẽ so với trong huyết thanh trong trường hợp viêm và không viêm
Macrolid: kháng sinh của mô
Zhanel GG et al. Drugs 2001; 61: 443-498.
Tính thấm của kháng sinh macrolid vào các mô đường hô hấp (niêm mạc/dịch tiết phế quản; đờm, dịch tai trong, mô amiđan, dịch
xoang, bạch cầu đa nhân/đại thực bào)
Macrolid: kháng sinh của mô
Tính thấm của clarithromycin ở đường hô hấp: tương quan với MIC trên các chủng S. pneumoniae nhạy cảm và đề kháng macrolid
Doern GV et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2001; 45: 1721-1729.
Torurumkuney D, Van PH et al. J. Antimicrob. Chemother. 2020; 75 (Suppl 1): i19-i42
So sánh hoạt tính của các kháng sinh trong NKHH: cập nhật kết quả của Việt nam trong nghiên cứu SOAR (2016-2018)
S. pneumoniae (n = 161)
Torurumkuney D, Van PH et al. J. Antimicrob. Chemother. 2020; 75 (Suppl 1): i19-i42
So sánh hoạt tính của các kháng sinh trong NKHH: cập nhật kết quả của Việt nam trong nghiên cứu SOAR (2016-2018)
H. influenzae (n = 89)
Tối ưu liều để đảm bảo hiệu quả điều trị
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID
Blandizzi C et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2002; 46: 1594-1596.
Nồng độ azithromycin trong mô amiđan sau khi dùng liều 10 mg/kg và 20 mg/kg azithromycin 3 ngày ở bệnh nhi có phẫu thuật cắt amiđan
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID
Cohen R et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002; 21: 297-303.
Hiệu quả vi sinh cao hơn rõ rệt khi sử dụng liều 20 mg/kg so với liều 10 mg/kg ở bệnh nhi viêm họng. Tỷ lệ thất bại lâm sàng và gia tăng vi khuẩn
giảm nhạy cảm cũng thấp hơn với chế đô liều 20 mg/kg
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID
▪ Tổng kết 19 TNLS trên 4626 bệnh nhân.
▪ Ở trẻ em,
• liều 60 mg/kg cho 1 đợt điều trị (tương đương 12 mg/kg/ngày cho đợt điều trị 5 ngày) cho hiệu quả cao hơn về lâm sàng và vi sinh so với kháng sinh đối chứng trong khi đó nhóm dùng liều 30
mg/kg/đợt điều trị có tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn.
• Nhóm dùng phác đồ 3 ngày có hiệu quả kém hơn phác đồ 5 ngày
▪ Ở người lớn, nhóm dùng liều 500 mg/ngày (3 hoặc 5 ngày) có hiệu quả cao hơn so với kháng sinh đối chứng
Craig WA, Ebert SC.. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 74:63–70.
FQ: KHÁNG SINH DIỆT KHUẨN PHỤ THUỘC NỒNG ĐỘ
TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU: LIÊN QUAN VỚI MIC
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUOROQUINOLON
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN
Graninger W, Zeitlinger M, Chemotherapy 2004; 50 (Suppl 1): 16-21 Chien SC et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1998; 42: 885-888
Tăng liều giúp tăng Cmax và AUC của levofloxacin (dữ liệu trên người tình
nguyện khỏe mạnh)
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN
▪ TNLS ngẫu nhiên, đối chứng so sánh levofloxacin 750 mg x 5 ngày vs 500 mg x 10 ngày trong điều trị viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn ở BN người lớn
▪ Hiệu quả vi sinh: 91,4% (139/152) vs 88,6% (132/149)
▪ Hiệu quả vi sinh tương đương được ghi nhận với các căn nguyên VK khác nhau (phế cầu, H. influenzae, M. catarrhalis)
▪ Không có sự khác biệt về độ an toàn giữa 2 nhóm
LEVOFLOXACIN: chế độ liều ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường do FDA phê duyệt
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN
Thay cho lời kết…
Tối ưu hóa lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong NKHH ở cộng đồng theo nguyên tắc của Ball và cộng sự:
▪ Chẩn đoán đúng, sớm nhiễm khuẩn
▪ Đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng để lựa chọn kháng sinh
▪ Thu thập định kỳ dữ liệu vi sinh và tổng kết độ nhạy cảm với kháng sinh
▪ Hướng tới điều trị sạch khuẩn: liều cao, kết hợp dẫn lưu.
▪ Sử dụng PK/PD để lựa chọn và chế độ liều kháng sinh
▪ Đánh giá thành công, thất bại hoặc phát sinh đề kháng trong quá trình điều trị để điều chỉnh phác đồ kháng sinh
Thay cho lời kết…
Ball P et al. The Consensus Group on Resistance and Prescribing in Respiratory Tract Infection. J. Antimicrob. Chemother. 2002; 49: 31-40