1.3. Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
1.3.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
1.3.6.1. Liên quan giữa nhãn áp nền đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Kết quả của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser thường được đánh giá bằng phần trăm nhãn áp hạ được với tiêu chuẩn hạ được trên 20% so với nhãn áp nền được coi là thành công.
Nhãn áp nền là yếu tố liên quan đến kết quả hạ nhãn áp thành công được báo cáo nhiều nhất trong y văn. Một nghiên cứu của tác giả Hodge và cộng sự trên 72 mắt của các người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát, glôcôm góc mở
có hội chứng giả bong bao và glôcôm sắc tố, nhằm đánh giá những yếu tố liên quan đến hiệu quả của laser đã được công bố năm 2005.59 Trong nghiên cứu này, SLT được đánh giá là thành công khi hạ được nhãn áp trên 20% so với mức nhãn áp nền vào thời điểm 1 năm sau laser. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công là 60% và kết quả điều trị thành công của người bệnh có liên quan chặt chẽ đến nhãn áp nền với chỉ số OR = 1,16 và p = 0,0001.
Tác giả Mao (2008) nghiên cứu trên 220 mắt glôcôm cũng kết luận hiệu quả hạ nhãn áp của SLT tỷ lệ thuận với nhãn áp nền với OR = 1,3; 95% CI 1,2-1,4.60
Nghiên cứu hồi cứu của Martow (2011) với cỡ mẫu là 120 mắt được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát hoặc nhãn áp cao đơn thuần, điều trị SLT 360° với tiêu chuẩn thành công là nhãn áp hạ được trên 20% so với nhãn
áp ban đầu tại thời điểm 3 và 6 tháng sau điều trị. Tác giả sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính đa biến để xác định yếu tố dự đoán kết quả thành công và
cho thấy chỉ có nhãn áp trước điều trị là yếu tố độc lập duy nhất có giá trị dự đoán thành công của điều trị với OR là 1,30.61
Tác giả Bruen (2012) đánh giá 74 mắt của 74 bệnh nhân với nhãn áp tại các thời điểm trước điều trị, 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau SLT được ghi
lại ở cả mắt điều trị và mắt còn lại của mỗi bệnh nhân. Thay đổi nhãn áp ở cả hai nhóm được so sánh bằng test ANOVA hai chiều và phân tích tương quan Pearson để tìm các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Kết quả cho thấy nhãn áp ban đầu càng cao thì nhãn áp sau điều trị hạ được càng nhiều. 62
Nghiên cứu của Alaghband (2020) nhằm đánh giá các yếu tố quyết định
thành công của điều trị SLT trên các mắt glôcôm góc mở nguyên phát và nhãn áp cao đơn thuần chưa từng được điều trị. Các tác giả thực hiện đánh giá hồi cứu trên tất cả những mắt đủ tiêu chuẩn, đã từng được điều trị SLT 360° tại
bệnh viện St Thomas, Anh trong khoảng thời gian từ tháng Tám năm 2006 đến tháng Hai năm 2010, với thời gian theo dõi sau laser ít nhất một năm.
Phân tích đa biến và đơn biến được thực hiện để xác định yếu tố liên quan đến thành công của điều trị. Số mắt được lấy vào nghiên cứu là 174 mắt. Trong phân tích hồi quy đa biến, biến số duy nhất liên quan đến kết quả thành công của điều trị là nhãn áp nền với RR=0,32, beta=-0,51, p<0,001, 95% CI từ -
2.02 đến -0.74.63 Như vậy các nghiên cứu trên đều khẳng định: Nhãn áp nền càng cao thì khả năng hạ được nhãn áp càng lớn. Điều này có thể giải thích được là do tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser gây ra các thay đổi về sinh hóa, tế bào của vùng bè. Những thay đổi này giúp tái tạo lại vùng bè và thiết lập lại chức năng thoát dịch bình thường của vùng bè, từ đó giúp đưa nhãn áp trở về mức
bình thường, do đó nhãn áp nền càng cao thì giá trị và tỷ lệ nhãn áp hạ được càng lớn.
1.3.6.2. Liên quan giữa chu vi vùng laser đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Chu vi vùng laser là yếu tố được nhiều nghiên cứu báo cáo là có ảnh hưởng đến kết quả hạ nhãn áp.
Tác giả Prasad (2009) thực hiện nghiên cứu hồi cứu nhằm so sánh hiệu quả của tạo hình vùng bè chọn lọc 180° và 360° trên các mắt glôcôm góc mở
nguyên phát chưa từng điều trị với thời gian theo dõi đến 2 năm mà không điều trị bổ sung gì. Trong 41 mắt nghiên cứu, 19 mắt điều trị SLT 180° và 22
mắt điều trị 360°. Sau 2 năm, trung bình phần trăm nhãn áp hạ được là 28% ở nhóm điều trị 180° và 35% ở nhóm điều trị 360°. Dao động nhãn áp của nhóm điều trị 360° cũng thấp hơn so với dao động nhãn áp của nhóm điều trị 180°
trong suốt quá trình theo dõi. 86% mắt trong nhóm điều trị 360° có nhãn áp dao động nhỏ hơn hoặc bằng 2 mmHg trong khi chỉ 52% nhóm điều trị 180°
đạt điều này, với p=0,03. Khả năng đạt nhãn áp dao động nhỏ hơn hoặc bằng 2 mmHg của nhóm điều trị 360° cao hơn 5,7 lần so với nhóm 180°. Nghiên
cứu này cho thấy điều trị SLT trên 360° có hiệu quả hạ nhãn áp tốt và kiểm soát dao động nhãn áp tốt hơn nhóm điều trị 180°.64
Tác giả Shibata (2012) cũng tiến hành so sánh hiệu quả hạ nhãn áp và tỷ lệ điều trị thành công của SLT 360° và 180°, tuy nhiên đối tượng nghiên cứu là các mắt đã và đang điều trị hạ nhãn áp bằng thuốc tra. Nghiên cứu thực hiện trên hai nhóm, nhóm 1 gồm 35 mắt của 29 bệnh nhân được điều trị SLT 180° và nhóm 2 gồm 34 mắt của 25 bệnh nhân được điều trị bằng SLT 360°.
Trong suốt quá trình theo dõi, nhóm điều trị 360° có kết quả nhãn áp thấp hơn và phần trăm nhãn áp hạ được cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị 180°. Ước tính Kaplan-Meier cho thấy tỷ lệ thành công sau SLT 360° cao
hơn so với SLT 180°. Như vậy ngay cả khi được sử dụng như là điều trị bổ sung, hiệu quả hạ nhãn áp của SLT 360° cũng cao hơn 180°.65
Nirappel (2021) tiến hành nghiên cứu thuần tập hồi cứu nhằm so sánh hiệu quả và độ an toàn của tạo hình chọn lọc bằng laser 360° và 180° trên các mắt tăng nhãn áp đơn thuần với thời gian theo dõi là 2 năm. Tác giả sử dụng phân tích Kaplan-Meier so sánh hiệu quả hạ nhãn áp và tỷ lệ thành công giữa nhóm SLT 360° và 180°. Thành công được xác định là nhãn áp hạ được từ 20% so với nhãn áp nền và chỉ cần bổ sung tối đa là 1 thuốc tra hạ nhãn áp.
Nghiên cứu còn đánh giá tỷ lệ gặp phải biến chứng tăng nhãn áp sau điều trị.
Kết quả: 288 mắt của 258 bệnh nhân được đưa vào nhóm SLT 360°, và 196
mắt của 196 bệnh nhân được đưa vào nhóm SLT 180°. Mức giảm IOP trung bình trong 2 năm lần lượt là 2,21 ± 2,02 mmHg và 2,43 ± 1,81 mmHg (p = 0,33) ở nhóm 180° và 360°. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ gặp tăng nhãn áp sau laser giữa hai nhóm. Mô hình Cox chỉ ra rằng SLT 360° là một yếu tố dự báo có ý nghĩa thống kê cho sự thành công của điều trị với p là 0,03. Nghiên cứu kết luận SLT 360° có khả năng hạ nhãn áp tốt và lâu dài hơn so với 180° mà không làm tăng nguy cơ biến chứng tăng nhãn áp sau laser.66
1.3.6.3. Liên quan giữa các yếu tố khác đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Mối liên quan giữa mức độ sắc tố của góc tiền phòng với hiệu quả hạ nhãn áp vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả. Chen (2004) sử dụng thuật toán thống kê mô hình hỗn hợp ANOVA kết luận rằng mức độ sắc tố góc tiền
phòng không làm ảnh hưởng đến kết quả hạ nhãn áp sớm lúc 1 và 4 tháng sau SLT nhưng lại ảnh hưởng có ý nghĩa đến giá trị nhãn áp hạ được lúc 7 tháng với sắc tố càng nhiều thì nhãn áp hạ được càng cao (p=0,03).67 Tác giả Wasyluk (2014) báo cáo mức độ nhãn áp hạ được liên quan đáng kể đến mức
độ sắc tố của góc tiền phòng với giá trị nhãn áp hạ được lần lượt là 2,06 mmHg, 2,46 mmHg và 4,75 mmHg ở các nhóm có sắc tố mức độ thấp, trung bình và cao.68 Nghiên cứu hồi cứu của Haque (2009) thực hiện trên 83 mắt của 77 bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát sau điều trị SLT nhằm so sánh hiệu quả hạ nhãn áp giữa các mắt có mức độ sắc tố vùng bè nhẹ (nhóm I), trung bình (nhóm II) và nặng (nhóm III). Tác giả sử dụng kiểm định T-test cặp đôi để đánh giá trung bình nhãn áp hạ được và dùng test ANOVA để so sánh mức hạ nhãn áp giữa ba nhóm. Kết quả nhãn áp hạ được của nhóm I là 4,0 ± 3,9 mmHg, nhóm II là 5,1 ± 5,7 mmHg và nhóm III là 4,1 ± 4,2 mmHg, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị nhãn áp hạ được giữa các nhóm mức độ sắc tố vùng bè khác nhau.69 Một số nghiên cứu khác của các tác giả Mao (2008), Alaghband (2020), Kano (1999) cũng khẳng định không có sự liên quan giữa kết quả hạ nhãn áp của SLT với mức độ sắc tố của góc tiền phòng.60,63,70
Một số nghiên cứu cũng gợi ý rằng hiệu quả hạ nhãn áp của SLT có thể bị ảnh hưởng bởi các điều trị trước đó, nhưng kết luận còn chưa thống nhất.60 Tác giả McIlraith (2006) cho rằng SLT đạt hiệu quả tốt nhất trên những mắt glôcôm chưa từng điều trị gì với giá trị nhãn áp hạ được là 8,3 mmHg so với 7,7 mmHg ở những mắt đã từng điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp.71 Tác giả Bruen (2012) lại tìm thấy các mắt đã được điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp nhóm prostaglandin sẽ bị giảm hiệu quả của điều trị SLT sau đó.62 Tuy nhiên, nghiên cứu của Martow (2011) trên 120 mắt glôcôm góc mở nguyên phát, bao gồm cả những mắt đã từng điều trị thuốc tra hạ nhãn áp hoặc tạo hình vùng bè
bằng laser Argon lại kết luận hiệu quả hạ nhãn áp của SLT không liên quan đến tiền sử điều trị các loại thuốc tra hạ nhãn áp hoặc ALT trước đó.61 Các tác giả Chen (2004) và Latina (1998) cũng khẳng định việc điều trị ALT trước đó không làm ảnh hưởng đến hiệu quả của SLT.67,72
Các tác giả Bruen (2012), Hirabayashi (2020) đều thống nhất rằng không có sự liên quan giữa tổng mức năng lượng laser sử dụng với kết quả
của SLT.62,73 Mặc dù các tác giả cũng nhận thấy thường phải sử dụng mức năng lượng cao hơn ở các mắt có mức độ sắc tố góc tiền phòng thấp hơn, tuy nhiên mức năng lượng này không ảnh hưởng tới giá trị nhãn áp hạ được.
Khi so sánh giữa các chủng tộc khác nhau, các nghiên cứu nhận thấy
không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công của SLT giữa người gốc Phi và người da trắng. Tuy nhiên tác giả Wong (2015) gợi ý rằng hiệu quả của laser
có vẻ tốt hơn ở những người gốc Châu Á, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.4
Hiệu quả của SLT cũng được cho là không liên quan đến số lần lặp lại của laser. Do SLT không làm thay đổi cấu trúc của vùng bè mà chỉ gây các biến đổi về sinh hóa và tế bào, nên khi lặp lại laser ở các lần sau thì tác dụng hạ nhãn áp vẫn được duy trì. Điều này được khẳng định qua kết quả nghiên cứu của các tác giả Lai (2004), De Leon (2005) và Bournias (2006).74-76
Những yếu tố khác bao gồm: tuổi, giới, chiều dày giác mạc trung tâm, tình trạng thủy tinh thể, bệnh đái tháo đường kèm theo... cũng được một số nghiên cứu đánh giá nhưng đều không tìm thấy có sự liên quan đến kết quả thành công của SLT.