CHIÊN LƯỢC TIÉP CẬN XUÁT HUYÉT Tử CUNG BÁT THƯỜNG TRONG 3 THÁNG ĐÀU THAI KỲ
Báng 2.1. Các soft marker thông dụng
5 TT Các soft marker thông dựng LR* LR-
1 Nép gấp gáy 23,3 0.8
2 Động mạch dưới đòn phải lạc hướng 21.48 0,71
3 Xương mũi ngắn 23,27 0,46
4 Ruột táng âm 11,44 0.9
5 Nốt phản âm sáng ờtim 5,83 0.8
6 Xương đùí ngắn 3,72 0,8
7 Giân não thát 27,52 0,94
8 Giăn bé thận (* 4 mm vào 16-20 tuần)
7,63 0.92
LR tỉ 1ằ6khỏ dĩ.
Ràna linh nguy cơ có thể tó. vè tứ nguốn MU Agamotórou*. 2013 https //own onhnibrery *l*y Côn/do</atằ/l0 10Ơ2/UOB 12364 (phin Support^ Inform,^)
86
Quán hí càc vân đè ^Mp Wn quan ^ nứa ^ (W 4
CamScanner
Cm* so tì-markers đưụv dung đè hiệu chinh nguy cơ nèn được su dụng kèt hợp. tức là khi một chi bão nhài định xuàt hiện đơn độc. cằn tinh chung vời ca LR-cua những chi bão không \uàt hiện.
Kct quacuời cùng củaphep toan được gọi là nguy cư hiệu chinh. Nguy cư hiệu chinh là rich sờ của nguy cưhuyết thanh \ à khá dìdương âm cùa chi bao.
Báng 22 Vi dụ mộttrường hợp cu thẻ được hiệuchình nguy cơ với soft-markers
Chi bao Co/Khõng LR 1
Nốt phàn ầm sàng trong tim Không 0,80
Thận ử nước nhẹ Cổ 7.63
Xương đùi ngần Cỏ 3,72
Ruột tàng àm Không 0,90
Nếpgấp gay dầy Không 0,80
Động mạch dướiđòn phài lạcchỗ Không 0.71
Xương mũi ngần hay không tháy Kỉch thướcbình thường 0,46
Giãn não thất Không 0.94
Tìsố khả dĩ kết hợp 5,02
Hình 2.3. Các soft-marker thỏng dụng.
(1)da gáy dầy trên lát cátaxial, (2) ruột tàngâm, (3) nốt phàn âm sáng ở tim,
(4) xương đùi ngần.
(5) giãn bể thận
(6)không cỏ xương chính mũi hay xương chính mũi ngắn.
Nguồn sonowodd com.
medscape com vá 4 bp biogspolcom
Bài giáng Sàn khoa 87
XÉT NGHIỆM TIÊN SAN KHÔNG VÀM LÀN
í NIPT) CỏDR > 99%, với 1st1 ‘'^.^g ^ lản (Non-invasivT ^natal Testing) neuon gốc bảnh nhaunen FPR < 1 % cho T21. nhưng dodựa ưẻn cơ sơ cell-free DN A ng
không được xem là test chẩn đoán lệch bội.
. 1 nlacental DNA. là các DNA bị phàn
Cell-free fetal DNA (CÍTONA). thực chất ^ '“ g^ut^
mảnh trong quá trinh apoptosis cuacua gai nhau, sau đ .^./, ~vin cùa lá nuôi z hiện trong máu mẹ Vê bi chải cOUnTthêhiện cảu trúc di ™y“
Việc sứ dụng cffDNA tái dụng khái niệm về bộ nhiễm the cua‘^í "^ 1^1™"^
lý là khi thai rtii có trisomy thi tản sir wit hiện cda DNA tương ứng với nhiêm sãc thè
đó sẽ cao hơn mửc được kỳ vọng ớ một thai đãng bọi.
Hình 2.4. Non-lnvasive Prenatal Testing.
Cõng nghệ sinh-tin học sẽ giúp nhận diện vá giai trinh tự các mảnh vụn DNA của thai co nguồn gốc từ các nguyên bào nuôi, sau đỏ tái dựng lại cầu trúc DNA. và so sánh vời mức ký vọng ở một thai đẳng bội.
NIPT được thực hiện sớm nhất tù tuần thứ 10 thai kỳ, sau khi tham vấn về ý nghĩa di truyền học.
Việc thực hiện quásớm có thê làm tăng khả năng âm sai và dương sai của test, do khối lượng chát liệu di truyền thai hiện diện trong máu mẹ không đủ vượt khỏi (cao hơn) ngưỡng phân định (Z-score). Bên cạnh đó lậ vấn đề kinh tế, một số lệch bội có thế kết thúc tự nhiên bảng hoàn canh thai ngưng tiến triên và thực hiện NIPT quá sớm có thế không cân thiết.
Dù cffDNA đạt đến một kha nâng tầm soát là trẽn 99%, với dương tính giãdưới 1% cho T21, nhưng do NIPT khôngxác định cấutrúcnhiễm sắc thể và không hoan loan phan anh bộ nhiễm sắc the thai nên NIPT không được xem là test chân đoán lẹch bọi
Male-IIO(XY). normal. DI.RSD = 0 47
Hình 2.4a. NIPT, giám tín hiệu X, có tin hiệu Y (mũi tên xanh lá).
Khả năng bào thai nam, không có lệch bội. Giã trị dự báo âm 99,8%
88 Quàn lýcác ván đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ
Scanned with CamScanner
ternate 97 (XX). normal. DLRSD = 0 35
Hình 2.4b. NIPT, không có tín hiệu Y (mũi tén xanh dương).
Khả năng bão thai nữ. không có lệch bội Giá trị dự báo âm 99,8%.
ô2.47, XX. *21, DLRSD 0340
Hình2.4c. Tăng tin hiệu ờ khuvực nhiễm sắc thể 21 (mũi tên tím).
Khả năng có trisomy21. Giá trị dự bão dương 99,5%.
ô6 47, XY, *13, OLRSO 0320
Hĩnh 2.4d. Tăng tin hiệuở khu vực nhiễm sắc thề 13 (mũitên cam).
Khả năng cótrisomy 13. Giã trị dự báo dương 98%.
Đồng thuận cúa các Hiệp hội nhả nghề hiện nay cho ràng, NIPT có thể được khuyến cáo ờcác bối cành sau:
l Thưc hiên trực tiếp mà khôngthôngqua các test tầm soát khác ờ những thai phụ có nguy cơ cao với trisomy 13. 18, 21, và khi hiểu rõ giới hạn cua test (vi dụ, thiểu thông tin về tiên lượng kêt cục xâu thai kỳ).
2. Kết hợp có điểu kiện (conúgent) với test sàng lọc 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa (khi nguy cơở vùng xám).
Các tiến bộ mới nhất gần đày cho phép dùng NIPT đế khao sát một số vi mất đoạn phố biến như hội chứng Di George, hoặc các bệnh lý đột bicn gene đà biết rõ địa chi như thalassemia, với điêu kiện là các vi mất đoạn hay đột biến này phái cỏ kích thước đủ lớn.
Việc ưng dụng rộng rãi cỏn cần cân nhẳc đến tàn suất hiện hành của bệnh lý đang khao sát, do vậy, hiện còn trong vòng nghiên cứu.
Bài giảng Sàn khoa 89
Toiliíùi 11/khno r^rn
Hình 2.5.NIPTcho vỉ mátđoạn Giàm tin hiệu khi zoom-intrẽn mộtphạm VI dải tín hiệunhốt định.
Nguồn mg medcatxpress com
Hiệu qua sànglọc đậc biệt cao cua NIPT đà lamthay đòi nhiêuchiên lược tàm soát lệch bội.
Năm 2017, Hiệp hội Y học bà mẹ-thai nhi Mỹ (Society for Maternal-Fetal Medicine) khuyen cáo:
1. ơ thai phụ đã lựa chọn NIPT làm sàng lọc lệch bội ban đầu, việc chi định siêu âm quý một chi lứi mục tiêu đơn thuân đo khoáng tháuám gảy là không được khuyến cảo. Htẹu mộtcách khác, tương tự như đồng thuận cùa Hiộp hội siêu âm Sàn phụ khoa thè giời 1SUOG, siêu àm quý một trong bối canh này cằn đáp ứng nhu cầu
khác như đánh giã hình thãi học thai, đảnh giả động mạch từ cung... chứ khong nhầm đi tim marker của lệch bội (ỡ đày là NT).
2. Một soft-marker xuất hiện đơn độc trong bối cành NIPT âm tinh không phái là khuyên cáo chi định test chân đoán.
Tuy vậy, NIPT không được khuyên cáo trong bôi cành siêu ám ghi nhộn bất thưởng
C^ '™ ^ng Ẳ'ẽ (chứ không chi là soft-marker). Trong hoận canh này' chi đ nh tS chân đoán, VỢI việc phân tích loàn hệ gene (pangenomic) bằng nhiem àc the do quỳ chuàn hoặc bằngmicroarray là;chi địnhđược khuyếncào.Cũng như vậy,NIPTam tinh không loại trữ được sự cân thiết cósiêu àm tàm soáthình thải học trong cham soc that kỳ ờquý hai.
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM
1. DoubileL Atlas of Ultrasound inObstetrics andGynecology.Nhà xuất ban Wolters Kluwer Iicalth 2- edition. 2013.
2. Beckmann. Obstetrics and gynecology’. Hợp tac xuat bán với ACOG. Nhà xuất bàn Wolters Klu^r Health.8* edition.2018.
90 Quàn lý các vắn đềthường gập hên quanđén nữa đằu thai ký
Tail!©1 iykhp o Scanned^CamScanner 1
CÔNG CỤ CHÁN ĐOÁN LỆCH BỘI: SINH THIÉTGAI NHAU, CHỌC ÓI, CHỌC DÒ MÁU CUÓNG RÓN
ĐỒ Thị Ngọc Mỹ, Tô MaiXuân Hồng, Ngõ ThịBình Lụa
Mục tiêu bài giáng
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khá nãng:
1. Phân biệt được các xét nghiệm tầmsoát và các xét nghiệm chẩn đoán lệch bội.
2. Trinh bày đượcmụcđích,chiđịnh, thờiđiêm thực hiện,tai biến cua sinh thiếtgai nhau.
3. Trinh bày được mục đích, chi định, thời diem thựchiện, tai biến cùa chọcối.
4. Giái thích được xét nghiệm lệch bội nguy cơ có chi định thực hiện test chân doán.
TEST XÂM LÁN CHÁN ĐOÁN LỆCH BỘI
Test tầm soátcho biết “nguy cơ tinh toán”. Các test chânđoán lệch bội là cáctest xâm lấn, vể lý thuyết có nguy cơ gây mất thai.
Test tầm soát lệch bội có mục đích sàng lọc ra từdân số chung những đối tượng cần phái thực hiện test chân đoán. Vi lý do này, kết luận cua test tằm soát thườngđược phát biêu dưới dạng “nguy cơ tinh toán” là bao nhiêu, với một khá năng tâm soát được bao nhiêu trong tông sô trường hợp có lệch bột va kha nang bo sot labao nlneu.
Test chẩn đoán lệch bội nhằm khăng định chạn đoán tinh trạnglệch bội ờbáo thai, nhằm
đưa ra quyết định quan trọng như xem xét châm dirt thai kỳ. Testchân đoán lệch bộị kháo sát trựctiep vạt chat cũa bào thai, vi thế luôn là một test xàm lấn. với các rui ro mất một thai không bị lệch bội.
Tất cá mọi phương tiện tầm soát được đưa ra và cai thiện không ngừng kha nâng dự bao la nham vảo mục tiêu hạn chế sotestchân đoán phải thực hiện đen mức thấp nhất cothe, ma không bo sót lệch bội không được phát hiện.
Môt khi xét nghiệmtầm soát lệch bội cho kết qua nguy cơ cao, hay thai nhi cỏ bất thường
cau true tren sieu âm gợi ỷ liên quan tình trạng lệch bội, xét nghiệm chân đoán lệch bội co the được de nghị. Lưu y rằng NIPS không được xem là testchấn doán, chodu DR rắt
cao, với FPR rất thấp.
Moi xét nehiêm chần đoán lệch bội đều lá kháo sát xâm lần (invasive lest), vón nguy cơ mat thai khoanu 1 500đen 1-100“: °0 w cl" ^ "'ực Iný-n khi thai phu dà hiểurò về
cờ-lựl ích cua test và cung cắpmột sự đồng thuận bàng ván bàn cam tó.
Trong that ky. có 3 loại xét nghiệm xâm lán phồ biền nhắt: (I) sinh thiết gai nhau. (2) choc do 01, (3) chọc dò máu cuốngrón.
Bái giáng Sán khoa 91
ligt iv/lzhr'Q enn-
SINH THIÉTGA1 NHAU
Sinh thiết gai nhau lảỵ lê bào gai nhau đê khảo sát bộ nhiễm sẳc thè X á hoặc sinh học thai. CVS được thực hiện từ sau 10 tuần.
Sinh thiếtgai nhau (Chorionic Villous Sample)(CVS) lấy tế bào gai nhau để khảo sát bộ nhiễm sắc thể và/hoặc sinh học thai nhi. Lưu ý rằng trong một vài trường hợp. bộ nhiêm sẩc thê cùa lá nuôi không hoàn loàn lương đổngvới bộ nhiễm săc thẻthai nhi, khi có tình trạng kham.
Trước khi thực hiện CVS, phai giai thích các nguy cơ, biến chứng cua CVS chothai phụ: mắt thai (hơi cao hơn chọc ối), nhiềm trùng và chày máu, thài bại khi nuôi cày mô sinh thiết.
Ờ nhữngtrung làm chânđoán tiền san, các báo cáo cho thấy ti lệmât thai cùa (. \ s tương đươngchọc ối, liênquan đen kỹ năng và kinh nghiệm cúa bác sĩthực hiện thu thuật.
Hình 2.6a. CVS ngả âm đạo dưới kiềmsoát của siêu âm.
Hình 2.6b. Đường đi của catheter Portex dưới kiẻm soát cùa siêu âm.
Dưới hướng dẫn của siêu âm ngà bụng, đưa catheter Portex 0,89 mm qua cồ tử cung đền vị tri của nhau. Khi catheter đến đúng vị tri, tháo kim luồn vã gắn syringe 20 mL đề hút liên tục mỏ nhau. Luôn kiểm tra lại tim thai sau khi hoàn tất thủ thuật.
CVS qua nga bụng dùng kim 18-20 G. qua cơ tư cung dưới hướngdẫn cũa siêu âm.
Hình 2.7. CVS ngã bụng dưới kiểm soát của siêu âm.
Dưới hường dẫn của siêu ám, dựa kim 20 G, qua cơ tử cung đén nhau. Hút mó nhau với syringe. Kiềm tra tim thai khi hoàn tất thủ thuật.
CVS thường thực hiện qua ngà bụng và trong một sô rât ít trường hợpqua ngá âm đạo.
92 Quản lý các vấn đề thường gặpliên quan đến nữa đầu thai kỳ
Scanned with CamScanner
Nguy cơ mát thai lả tương đương giừa CVS thực hiện qua nga âm đạo vả CVS thực hiện qua ngã bụng.
CVS thực hiện qua đường âm đạo dùng catheter Portex có đường kinh trong 0.89 mm.
qua cò từ cung đên vị trí cùa nhau, dưới hướng dẫn cua siêu âm qua đường bụng.
CHỌC DÒ NƯỚC ÓI
Chọcỏi khạosátdi truyên têbào thai. Chọc ối chi thực hiệnđượcờcác thời diêm muộn
hơn CVS rât nhiêu, nhăm đăm bão thu nhận được đú số lượng tế bào cho khảo sát di truyền, được thực hiện từ sau 15 tuần trở đi.
Chọc dò nước ôi (amniocentesis) lây dịch ối (có chứa tế bâo cua thai) đê phản tích bộ nhiêm sãc thê thai nhi. chân đoán bệnh lýdi truyền tế bào. bệnh lý rôi loạn chuyên hóa.
bệnh lý tự miên, hoặc nhiềm trùng trong buồng ối liên quan đẻn tác nhản TORCH như Rubella, CMV...
Khác với CVS, do chọc ối lắy tế bào thai, nên thực sự khao sát di truyền thai, giảm ti lệ khâm bánh nhau.
Vì thê. chọc ỏi phái thực hiện ơ thời điếm muộn hơn CVS rất nhiều, nhằm dam báo thu nhận được đu số lượng tế bào cho kháo sát di truyền, từ sau 15 tuần trờ đi.
Chọc ôi sớm (early amniocentesis) trước 15 tuần không được phép vì làm tăng ti lệ mât thai cóý nghĩa, thú thuật khó khăn hơn, cấy nhiềm sắc thê đồ thất bại vì ít tế bào.
Biến chứngcùachọc ối gổm mất thai (0,2-0,1%). Khi so sánh giữa nhóm chọc ối và nhóm không chọc ối, các nghiên cứu RCT ghi nhận ti lệ mất thai ờ nhóm chọc ối lãng 1% so với nhóm chứng. Ngoài ra. các biến chứng khác nhiễm trùng ôi. màng ối vờ non và sinh non. chạm thương mẹ vả chạm thương các cơ quan cùa thai nhi.
Thai phụ Rhesus âm tinh nén được dự phòng bằng anti-D trước khi thực hiện thu thuật xâm lân.
Cùng với sự phát triển cũa phương tiện chân đoán hình anh. việc chọc ối kháo sát tăng MSAFP (trong dị tật ống thằn kinh thai nhi) và thiếu máu bào thai (được thay thế bằng siêu âm Doppler khảo sát động mạch nào giữa) đã giam đáng kẽ.
BáigiảngSản khoa
Hình 2.8. Chọcdòối dưới hướng dần của siêu âm.
Chọc dò bang kim nhỏ 20-22 G. Đưa kim vào buồng tử cung, luôn giữ kim và đầu dò ở cùng một mặt phảng đề quan sát thấy đầu kim. Hút 20 mLdịch ối đề xét nghiệm Đánh giá lại tim thai sau thù thuật.
93
Toili^in
CHỌC DÒ MÁU CUÔNG RON
Chọc dòmáu cuống rốn(cordoncentesis) lấy máuthai nhi nhằm đánh giá bộ nhiem sac
the thai(với thời gian cẩy ngắn hơn tế bào oi), thiêu máu thai, tinh huong ngII ngơ thè khám trong mầunước ối hoặc sinh thiết gai nhau, chân đoán nhiem trung baọ thai, bẹnh lý gene, bât đồng nhóm Rhesus, phân tích chi sỏ sinh hóa, đêm tieu cau thai nhi.
Chọc máu cuồng rốn được thực hiện từsau 20 tuân tuôi thai.
Biến chừng cua chọc dò cuống rốn gồm ti lệ mắt thai khoang 1-2%, nhjp tim thai chậm, chay mâu hoặc huyết khối cuống rón nơi dâm kim, nhiêm trùng.
Hình 2.9. Kỹ thuật chọc máu cuống rốn dưới hướng dẫn của siêu âm 2D và siêu âm Doppler
Nguồnhình Fetology 2ndEdition
KỸ THUẬT KHAO SẤT CHÁT LIEU DI TRlỉvàm
OOANTHA1 NHI NGUY cơ CAO VỚI LECH ..
qf - pcr • ) l : karyotype , fish .
Đỏi v? hợp thai nhi có n^y 00 cao VỚi lệch bội dune th.™
xâm lấn để chấn đoán như CVS hoặc chọc ổi, chất liêu kha/jJ *c h . xẻl nghiệm
cách “hZg gặp sau ệ hao ^ ^ * ly theocác
I. Khao sát bằng FISH.
2. Kháo sát bang QF-PCR.
3. Kháo sát bang nuôi cấy tế bào karyotype.
94 Quản lý các vấn đềthường gặp liên quanđến nửa đầuthaiKý
d with CamScanner
QF-PCR là kỹ thuật khảo sát trong đó xây ra chuỗi phản ứng polymer huỳnh quang định lượng: với sự khuyêch đại các đoạn DNA ngãn đặc hiệu. Sau đó sẽ được đánh dâu bãng tin hiệu huỳnh quang rồi thực hiện định lượng bàng điện di mao quàn. Ưu điếm cúa kỹ thuật QF-PCR là thời gian ngân,chi phi thẩp, sử dụng lượngmẫu ít.
Hạn chê cùa kỳ thuật này là không cung cấp thông tin vé cấu trúc và sổ lượng bộ nhiễm sắc thể.
Khao sát FISH sư dụng lai huỳnh quang nên không cần phài nuôi cấy tế bảo, cho kết qua nhanh. Tuy nhiên, do sừdụng lai huỳnh quang trên một số vị tri nhất dịnh cùa nhiềm sãc thề, thường là tàm nhiễm sẳc thề, nên FISH thường chi cho kết luận về sai lệch số lượng màkhông cho kêt luận vè sai lệch câu trúc (vùng thòng tin hẹp).
Karyotype được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lệch bội trước sinh với độ chính xác và tin cậy cao.
Karyotype cho kết luận về cấu trúc (trên mức 5-10 Mb) và số lượng bộ nhiễm sắc thê đồ, nhưng đòi hói phái chờ đợi sự phân ly của cáccặp nhiễm sắc thê. nênmất nhiều thời gian, cũng như nguy cơ không tra được kết quà do nuôi cấy te bào thàt bại.
TÀI LIỆƯ ĐỌC THÊM
1. Doubilet. Atlasof Ultrasound inObstetrics and Gynecology. Nhà xuấtbàn Wolters Kluwer Health.2nd edition. 2013.
2. Beckmann. Obstetricsand Gynecology. Hợp tác xuất ban với ACOG. Nhá xuất ban Wolters Kluwer Health, 8lh edition, 2018.
3. Diana w. Bianchi. Fetology Diagnosis and Management of the Fetal patient. Nhà xuất bán McGraw Hill.2nd edition. 2010.
Đài giảng Sảnkhoa 95
corn
TÀM SOÁT DỊ TẠT BÀO THAI VAI TRÒ CỦA PHƯƠNG PHẤP KHAO SÁT HÌNH ẢNH LỊCH THỤC HIỆN TÀM SOÁT DỊ TẬT THAI
Dỗ Thị Ngọc Mỹ, Tô Mai Xuân Hồng
Mục tiêu bài giang
Sau khi học xong bài này. sinh viên có kha nãng:
1. Phân biệt được ưu và khuyết điểm các phương tiện chân đoán hình ánh học trong thai kỳ.
2. Trình bày được vai trò cùa siêu âm trong tầm soát vàchân đoản lệch bội thai nhi.
3. Trình bày được vai trò của siêu âm trong chân đoánbấtthường hìnhthái học thai nhi.
4. Trình bày được lịch tầm soát bất thườngthai và mục đích cùa từng thời đièm thực hiện khao sát hình anh.
5. Giái thích được một sổ hình anh gợi ý bất thường thai nhi.
KHAO SÁT HÌNH ẢNH THAI: SIÊU ÂM so VỚI MRI
Siêuâm là một phươngtiện được chọn lựạ đầu tiên trong sán khoavì đây là một phương pháp kháo sát hình ánh học không xâm lấn, có sẵn và tươngđối dề thực hiện.
Siêu âm 2-D, color Doppler, 4-D được sừ dụng trong suốt thai kỳ nhàm đánh giá hình thai học, sựphat tncn cua thai nhi. hìnhanh học bánh nhau, nước ôi, dày rốn và tình trạng cô tư cung cua thai phụ.
Ưu diêm cua siêu âm là có thểthực hiện tại giường bệnh, vần thực hiện được khi thai nhi và thai phụ thay đói tư the, có thề lặp đi lặp lại nhiều lần.
Khuyết diêm cua siêu âm là kết quà siêu âm không thống nhất tùy thuộc vàochú quanvã kinh nghiệm cùa người thực hiện siêu âm.
Cộng hường từ được xem như phương tiện hồ trợ cho siêu âm sản khoa trong những trường hợp chân đoán khó khăn.
Cộng hương từ đượcđưa vào sửdụng trong sán khoa từ cuối thập niên 90. Hiệnnay, MR' được xem nhưmột phương tiện hồ trựchosiêu âm san khoatrong những trương hợp ch^1 đoán khó khăn. Chưa thây có băng chứng nào cho thày việc thai phụ phơi nhiễm trong môi trườngtừ trường gây hại cho sự phát triêncúa thai nhi. Tuy nhiên, khi thựchiện cộng hương từ. cần cân nhãc lợi ich trên thai phụ và thai nhi trước khi quyết định thực hie11 phương pháp kháo sát hình ãnh học này.
96 Quàn lý các vấn đè thường gặp liên quan đến nửa đàu thaiký
CamScanner