Cơ sở lý luận

CƠ SỞ LÝ LUẬN KHOA HỌC

2.2 Cơ sở lý luận

Nghiên cứu, dựa vào các nguyên nhân TNLĐ xảy ra theo Mô hình domino lỗi con người (Heinrich, 1931); Mô hình nguyên nhân trực tiếp và xâu xa (Heinrich, 1931); Mô hình pho mát Thụy Sĩ lỗi con người (Reason, 1970-77); Mô hình yếu tố lỗi con người của Petersen; Mô hình lý thuyết dịch tễ học của (Gordon 1949); Mô hình hệ thống của Firenzie; Mô hình ARCTM; Mô hình tai nạn nhân quả. Từ đó, làm tiên đề nguyên nhân TNLĐ xảy ra cho các giả thuyết nghiên cứu.

2.2.1 Mô hình nguyên nhân TNLĐ theo thuyết Domino

Nghiên cứu của Heinrich (1931) [đã trích dẫn trong nguồn ILO (Encyclopaedia of occupational Health & Safety)] chỉ ra rằng, một “tai nạn” là một trong những yếu tố của một chuỗi sự kiện có thể dẫn đến một chấn thương “hoạt động theo cách lật đổ domino xếp thẳng trong một hàng”.Đây là căn nguyên của tai nạn xảy ra theo lý thuyết của Heinrich [đã trích dẫn trong nguồn Accident Causation and Analysis: Human Factors Theory and Methods].(ví dụ: một người bị té từ trên cao, có thể có thương tích hoặc không có thương tích, nhưng đó cũng nói lên rằng đã có một tai nạn xảy ra).

Nghiên cứu của Heinrich (1931) chỉ ra rằng, có năm yếu tố trong chuỗi của các sự kiện dẫn đến một tai nạn [đã trích dẫn trong nguồn Major Theories Of Construction Accident Causation Models: A literature Review]. (1) hành vi thừa kế và môi trường xã hội, (2) lỗi công nhân, (3) hành động không an toàn cùng với điều kiện nguy hiểm, (4) tai nạn, (5) thiệt hại hoặc thương tích.

32

Những yếu tố này có thể được tóm tắt theo trình tự như sau và được thể hiện trong hình 2.1:

Hình 2.1: Mô hình domino lỗi con người (Heinrich, 1931) [11]

Nghiên cứu của Heinrich (1931) [đã trích dẫn trong Core Body of Knowledge for the Generalist OHS Professional, 2012] phát triển mô hình của mình dựa trên dây chuyền, tai nạn có thể được ngăn chặn bằng cách loại bỏ một trong những yếu tố và do đó làm gián đoạn ảnh hưởng té cao.Heinrich đề xuất rằng hành vi không an toàn và nguy hiểm cơ cấu thành yếu tố trung tâm trong chuỗi tai nạn và loại bỏ các nhân tố trung tâm này thực hiện các yếu tố trước không hiệu quả.Ông tập trung vào yếu tố con người, mà ông gọi là “người đàn ông thất bại”, là nguyên nhân của hầu hết các vụ tai nạn, đề xuất này cho niềm tin để phân tích tính toán một số bảo hiểm của 75.000 yêu cầu bảo hiểm.Nhận thấy rằng có 88% tai nạn có thể phòng ngừa với các hành vi không an toàn của người và 10% với điều kiện máy móc hoặc điều kiện không an toàn, với 2% cuối cùng không ngăn ngừa được, dẫn đến biểu đồ Heinrich của nguyên nhân trực tiếp và sâu xa.Mô hình được thể hiện trong hình 2.2:

Môi trường xã

hội và hành vi thừa kế (nghiện rượu)

Lỗi con người (bất cẩn,

nóng nảy, thiếu suy

xét)

Hành động không an toàn hoặc điều kiện (thực hiện

không biện pháp)

Tai nạn

Chấn thương-Kết quả của một số vụ tai nạn

nhưng không phải

tất cả

Sai lầm của con người

33

Điều khiển

Mà gây ra hoặc cho phép

Nguyên nhân trong đó

Hình 2.2: Mô hình nguyên nhân trực tiếp và xâu xa (Heinrich, 1931)[4]

Quản lý

Thất bại người đàn ông Kiến thức-Thái độ-SứcKhoẻ-Khả

năng

Hành vi không an toàn của người

1. Hoạt động mà không giải phóng mặt bằng, nếu không đảm bảo hoặc cảnh báo.

2. Hoạt động hoặc làm việc ở tốc độ không an toàn.

3. Làm cho các thiết bị an toàn không hoạt độn.

4. Sử dụng thiết bị không an toàn hoặc bị mất an toàn.

5. Mất an toàn tải, đặt, pha trộn, kết hợp, vv.

6. Việc mất an toàn vị trí hoặc tư thế.

7. Làm việc trên thiết bị di chuyển, nguy hiểm.

8. Mất tập trung, trêu chọc, lạm dụng, gây sửng sốt, vv.

9. Thất bại trong việc sử dụng trang phục hoặc các thiết bị an toàn bảo vệ cá nhân.

88

%

Điều kiện cơ hoặc lý mất an toàn

1. Không đầy đủ bảo vệ, chiều cao bảo vệ không phù hợp, sức mạnh, lưới, vv.

2. Không có bảo vệ, vắng mặt của nhân viên yêu cầu.

3. Khiếm khuyết, thô, sắc nét, trơn, mục nát, nứt, vv.

4. Mất an toàn thiết kế máy móc, công cụ, vv.

5. Mất an toàn sắp xếp, kém vệ sinh, tắc nghẽn, lối thoát hiểm bị chặn, vv.

6. Không đầy đủ thắp sáng, nguồn ánh sáng chói, vv.

7. Thông gió không đầy đủ, nguồn khí inpure, vv.

8. Mất an toàn mặc quần áo, không có kính bảo hộ, găng tay hoặc mặt nạ, đi giày cao gót, vv.

10

%

Tai nạn

2% Không thể ngăn ngừa 50% Ngăn ngừa thực tế

96% Có thể ngăn ngừa

34

2.2.2 Mô hình quản lý

Nghiên cứu của Heinrich được sửa đổi và cập nhật bởi Weaver (1971); Bird (1974); Adams (1976) [đã trích dẫn trong S.S.Hosseinian & Z.J.Torghabeh, 2012]

chỉ ra rằng, trong những năm qua với sự nhấn mạnh nhiều hơn vào quản lý như là một nguyên nhân ban đầu của vụ tai nạn, kết quả cập nhật này được đặt tên là lý thuyết dựa trên quản lý hoặc các mô hình domino cập nhật.Các lý thuyết dựa trên quản lý định nghĩa: Tai nạn gây ra là do trách nhiệm quản lý, và các lý thuyết cố gắng để nhận ra rằng thất bại nằm trong hệ thống quản lý.

2.2.3 Mô hình lỗi con người

Nghiên cứu của Reason (1990) [đã trích dẫn trong Accident Causation and Analysis: Human Factors Theory and Methods], chỉ ra rằng “Một thuật ngữ chung là bao gồm tất cả những trường hợp trong đó một chuỗi kế hoạch các hoạt động tinh thần hoặc thể chất không đạt được kết quả như dự kiến, và khi những lỗi không phải là có thể do chịu ảnh hưởng của một số cơ quan”. (Xem hình 2.3)

Tai nạn Những thất bại tìm ẩn và hoạt động

Hành vi không an toàn

Tiền thân của tâm lý do hành vi không an toàn Các dòng để quản lý

Quyết định sai lầm của hội đồng và chính sách

Hình 2.3: Mô hình pho mát thụy sĩ lỗi con người (Reason, 1970-77) [11]

Nghiên cứu của Reason (1990) [đã trích dẫn trong Accident Causation and Analysis: Human Factors Theory and Methods] chỉ ra rằng, có ba yếu tố dẫn đến xảy ra một tai nạn: Luật phổ quát, điều kiện, những nguyên nhân.

35

Heinrich đặt ra mô hình của ông về một dây chuyền duy nhất dẫn đến tai nạn.Tiên đề ở đây là lỗi của con người gây ra tai nạn, những lỗi này được phận loại rộng rãi như: Tình trạng quá tải, phản ứng không thích hợp, và các hoạt động không phù hợp.Những yếu tố này được giải thích sau đây:

- Tình trạng quá tải: Nhiệm vụ công việc là vượt quá khả năng của người lao động “Bao gồm các yếu tố thể chất và tâm lý, chịu ảnh hưởng của yếu tố môi trường, các yếu tố nội bộ, và yếu tố tình huống”.

- Phản ứng không phù hợp: “Biện pháp an toàn đến các mối nguy hiểm (lỗi của người lao động), nơi làm việc không tương thích (quản lý, mội trường)”.

- Hoạt động không phù hợp: “Thiếu đào tạo và sai lầm trong rủi ro”.

Nhưng cấu trúc của lý thuyết này vẫn còn là một định dạng nguyên nhân trên

hiệu lực [được trích dẫn trong Cleveland State University]. (Xem hình 2.4)

Hình 2.4: Yếu tố gây ra lỗi con người [5]

Ferrell xác định ba nguyên nhân chung của vụ tai nạn: Quá tải, không tương thích, và hoạt động không đúng.Mỗi trong số này là thực sự loại lớn có chứa nhiều nguyên nhân cụ thể hơn.Hoạt động không đúng có lẽ là đơn giản nhất của các khái niệm, vì nó bao gồm hai nguồn đơn giản của vụ tai nạn.Đầu tiên, có thể là người chịu trách nhiệm chỉ đơn giản là không biết gì hơn.Ngoài ra, người đó có thể đã biết rằng một tai nạn có thể là kết quả của một hành động nhưng cố tình chọn nhận rủi ro đó.Nguyên nhân không tương thích là hơi phức tạp hơn các hoạt động không đúng.Nó bao gồm cả một phản ứng không chính xác đến tình trạng của một đặc

Tình trạng quá tải

Các hoạt động không phù hợp

Phản ứng không thích hợp

Các yếu tố lỗi con người

36

điểm môi trường cá nhân và tinh tế, chẳng hạn như một trạm làm việc mà có kích thước không chính xác [đã trích dẫn trong Security Supervision & Management, 3rd Edition, 2007].Mặt khỏc cú thể giải thớch rừ hơn cỏc yếu tố [đó trớch dẫn trong Theories Of Accident Causation, Chapter 3] qua đoạn văn và hình 2.5 sau đây:

- Tình trạng quá tải: Là sự mất cân bằng giữa năng lực của một người bất cứ lúc nào và sự quá tải tồn tại trong một trạng thái nhất định.Năng lực của một người là kết quả của khả năng bản than qua các yếu tố tự nhiên, đào tạo, trạng thái của tâm, mệt mỏi, căng thẳng, và điều kiện thể chất.Tình trạng tối đa của một người bao gồm các nhiệm vụ mà người đó là ránh năng của trách nhiệm và them các yếu tố như: yếu tố môi trường “tiếng ồn, phiền nhiễu, v.v..”, các yếu tố bên trong “vấn đề cá nhân, căng thẳng cảm xúc và lo lắng, v.v..”, các yếu tố tỡnh huống “mức độ rủi ro, hướng dẫn khụng rừ ràng, v.v..”.

- Phản ứng không phù hợp: Phản ứng trong thích hợp “phát hiện một nguy hiểm nhưng không sửa chữa nó”, phản ứng không thích hợp “loại bỏ một bảo vệ để tăng nổ lực cho việc đó”, phản ứng tương thích “kích thước, lực lượng, tiếp cận, cảm nhận, v.v..”.

- Các hoạt động không phù hợp: “Thực hiện nhiệm vụ mà không biết phải làm như thế nào”, “đánh giá sai mức độ rủi ro sẽ xảy ra với công việc của mình”.

Hình 2.5: Tóm tắt các thành phần khác nhau của các yếu con người [5]

Lý thuyết các yếu tố con người Tình trạng quá tải

 Yếu tố môi trường (tiếng ồn, phiền nhiễu).

 Yếu tố nội tại (Vấn đề cá nhân, căng thẳng cảm xúc).

 Yếu tố tình huống (hướng dẫn khụng rừ ràng, mức độ rủi ro).

Đáp ứng không phù hợp

 Phát hiện một mối nguy hiểm nhưng không sửa chữa nó.

 Loại bỏ biện pháp bảo vệ từ máy móc thiết bị.

 Bỏ qua an toàn.

Các hoạt động không phù hợp

 Thực hiện nhiệm vụ mà không có sự đào tạo cần thiết.

 Đánh giá sai mức độ rủi ro liên quan đến một công việc nhất định.

37

2.2.4 Mô hình tai nạn trên sự cố

Nghiên cứu của Petersen (1971) [đã trích dẫn trong Theories Of Accident Causation, Chapter 3] chỉ ra rằng, lý thuyết tai nạn dựa trên sự cố là một phần mở rộng của “Lý thuyết các yếu tố con người”.Được phát triển bởi (Dan Petersen, 1971), và đôi khi được gọi là thuyết Petersen tai nạn dựa trên sự cố.Petersen giới thiệu các yếu tố mới như bẫy làm việc, quyết định sai lầm, và hệ thống thất bại, trong khi giữ lại phần lớn các lý thuyết yếu tố con người.Đã phát triển một mô hình dựa trên hệ thống quản lý chứ không phải là cá nhân (Petersen, 1971) [đã trích dẫn trong S.S.Hosseinian & Z.J.Torghabeh, 2012].Các yếu tố lỗi con người là một phần của nguyên nhân dẫn đến tai nạn, hệ thống thất bại là yếu tố thứ hai để tăng hoặc giảm cho tai nạn. (Xem hình 2.6)

Hình 2.6: Mô hình yếu tố lỗi con người của Petersen [5]

Chấn thương/Thiệt hại Tai nạn/sư cố thuyết Petersen

Tình trạng quá tải

 Áp lực

 Động lực

 Rượu

 Mệt mỏi

 Thuốc

 Lo lắng

Bẫy làm việc

 Trạm làm việc không tương thích(vd: kích thước, lực lượng, tiếp cận, cảm thấy)

 Kỳ vọng không tương thích

Quyết định sai lầm

 Sai lầm trong các rủi ro

 Mong muốn vô thức để phạm sai lầm

 Quyết định hợp lý dựa trên tình hình

Lỗi con người

Hệ thống thất bại

 Chính sách

 Trách nhiệm

 Đào tạo

 Kiểm tra

 Sửa chữa

 Tiêu chuẩn

Tai nạn

38

Trong mô hình này, tình trạng quá tải, bẫy làm việc, hoặc một quyết định sai lầm là do lỗi của con người.Các quyết định sai lầm có thể có ý thức và dựa trên logic. Một loạt các áp lực như thời hạn, và các yếu tố ngân sách có thể dẫn đến hành vi không an toàn.Như vậy một yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến quyết định là “Nó sẽ không xảy ra với tôi” các hội chứng.Các thành phần trong yếu tố hệ thống thất bại là một đóng góp quan trọng của lý thuyết Petersen.Đầu tiên, nó cho thấy tiềm năng cho một mối quan hệ nhân quả giữa các quyết định quản lý hoặc hành vi quản lý và an toàn.Thứ hai, nó thiết lập vai trò của quản lý trong tai nạn phòng chống cũng như các khái niệm rộng hơn về an toàn và sức khỏe tại nơi làm việc [đã trích dẫn trong Theories Of Accident Causation, Chapter 3].

Các thành phần trong hệ thống thất bại của Petersen (1971) là tìm năng cho các mối quan hệ nhân quả giữa các quyết định quản lý trên hành vi về an toàn gồm:

Chính sách, trách nhiệm, đào tạo, kiểm tra, hoạt động khắc phục, tiêu chuẩn.

2.2.5 Mô hình dịch tể

Phương pháp tiếp cận truyền thống tập trung vào kết quả tai nạn thương tích.Xu hướng hiện nay bao gồm một cái nhìn rộng hơn về vấn đề vệ sinh trong công trường.Vệ sinh công trường liên quan đến vấn đề môi trường có thể dẫn đến bệnh tật, sức khỏe kém.Xu hướng này đã lần lượt dẫn đến sự phát triển của một lý thuyết dịch tễ học.Dịch tễ học là nghiên cứu về các mối quan hệ nhân quả giữa các yếu tố môi trường và bệnh tật.Lý thuyết dịch tễ học cho rằng các mô hình được sử dụng cho nghiên cứu và xác định các mối quan hệ cũng có thể được sử dụng để nghiên cứu các mối quan hệ nhân quả [đã trích dẫn trong Theories Of Accident Causation, Chapter 3].

Cỏc yếu tố trong lý thuyết được núi rừ trong đoạn văn sau đõy: Cỏc yếu tố then chốt là những đặc tính được xếp đặt trước và các đặt tính mang tính tình huống.Các đặc tính đó kết hợp với nhau có thể gây ra hoặc ngăn chặn các điều kiện dẫn đến một tai nạn. “Ví dụ, nếu một công nhân nhạy cảm bởi áp lực với đồng nghiệp của

39

mình để tăng tiến độ, kết quả sẽ là một khả năng cao dẫn đến một tai nạn” [đã trích dẫn trong Theories Of Accident Causation, Chapter 3].

Hình 2.7: Mô hình lý thuyết dịch tễ học của (Gordon 1949) [5]

2.2.6 Mô hình hệ thống của Firenzie

Người /máy /môi trường.Thu thập thông tin.Đánh giá rủi ro.Ra quyết định.

Hiệu suất công việc.Căng thẳng có thể đám mây phán quyết trong quá trình thu thập thông tin, nguy cơ có trọng lượng, quy trình ra quyết định.

2.2.7 Mô hình ARCTM (Accident Root Causes Tracing Model)

Nghiên cứu của Abdelhamid và Everett (2000) [đã trích dẫn trong luận văn của B.K.Tín, 2014] chi ra rằng, sự yếu kém trong công tác quản lý, đào tạo và nhận thức của công nhân là ba nguyên nhân căn nguyên dẫn đến TNLĐ.Abdelhamid và Everett (2000) đưa ra mô hình truy tìm nguyên nhân gốc rễ của tai nạn ARCTM.Mô hình ARCTM thừa nhận sự góp phần của cả người quản lý và người lao động đến quá trình tai nạn, quan điểm này giúp các tai nạn trên các công trường xây dựng được giải thích tốt hơn và trong việc xác định các khu vực nguy hiểm.

Lý thuyết dịch tễ học Đặc tính được xếp đặt trước

 Tính nhạy cảm của con người

 Nhận thức

 Yếu tố môi trương

Các đặt tính mang tính tình huống

 Đánh giá rủi ro bởi từng cá nhân

 Áp lực ngang hàng

 Ưu tiên của người giám sát

 Thái độ Có thể gây ra hoặc

ngăn chặn điều kiện tai nạn.

40

Khái niệm chính [đã trích dẫn trong luận văn của B.K.Tín, 2014] được đề xuất trong ARCTM là một TNLĐ sẽ xảy ra do một hoặc nhiều điều kiện sau đây:

- Không thể xác định được điều kiện không an toàn đã tồn tại trước khi công việc diễn ra, hay được hình thành và phát triển trong quá trình công việc đang diễn ra.

- Người công nhân quyết định tiếp tục làm việc sau khi đã xác định có tồn tại điều kiện không an toàn.

- Người công nhân quyết định làm việc không an toàn mà không quan tâm tới môi trường làm việc (an toàn hoặc không an toàn).

2.2.8 Mô hình tai nạn nhân quả

Nghiên cứu của Mitropoulos, Abdelhamid and Howell (2005) [đã trích dẫn trong luận văn của B.K.Tín, 2014] chỉ ra rằng sự hiểu biết và giải quyết các nguyên nhân dẫn đến tai nạn là cần thiết để phát triển các chiến lược phòng thủ tai nạn có hiệu quả.Tiếp theo là một mô hình tai nạn nhân quả có hệ thống được hình thành, mô hình này tập trung vào các đặc trưng sản xuất tạo ra tình huống nguy hiểm (không thể tiên đoán) và hình thành hành vi nguy hiểm, đồng thời phân tích điều kiện để hình thành mối nguy hiểm.Mô hình đề xuất hai chiến lược trong việc phòng thủ tai nạn xảy ra đú là: (i) Kế hoạch rừ ràng, đỏng tin cậy để giảm thiểu những công việc không thể tiên đoán, và (ii) Tăng cường quản lý an toàn giúp người công nhân tránh những sai lầm và giảm thiểu sai sót trong công việc.Mô hình này đã giải quyết rất tốt mối quan hệ nhân quả tạo ra tình huống nguy hiểm và đẩy công nhân vào khu vực nguy hiểm cũng như đưa ra các chiến lược phòng thủ.Tuy nhiên, mô hình đã bỏ qua các nguyên nhân quan trọng và các mối quan hệ nhân quả khác có thể dẫn đến tai nạn.