Trong nghiên cứu này chu vi đo được trên lâm sàng sau điều trị hóa chất giảm trung bình 5,4 cm với độ lệch 3,43cm. Bệnh nhân có chu vi giảm cao nhất là 16 cm, bệnh nhân có chu vi giảm thấp nhất là 0cm. Sau điều trị có sự thuyên giảm rõ rệt chu vi đo được trên lâm sàng, trong nghiên cứu sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p= 0,000. Sự giảm chu vi có ý nghĩa thống kê này tương ứng với giảm một phần kích thước khối u, khi giảm một phần kích thước khối u tương ứng với giảm sự chèn ép, xâm lấn của khối u tới mô kế cận góp phần giảm đau trong những trường hợp u lớn gây chèn ép, gây đau,
cử động được chi tốt hơn chất lượng cuộc sống, niềm tin điều trị được cải thiện. Tuy nhiên mức độ giảm đau biểu hiện trên lâm sàng còn do nhiều yếu tố khác như dung thuốc Corticoid hỗ trợ giảm nôn, thuốc giảm đau trong quá trình điều trị nên cần có một nghiên cứu đánh giá sâu hơn. Trong nghiên cứu năm 2009 của Trần Văn Công kết quả nghiên cứu cho biết có mối liên quan giữa kích thước u với thời gian sống thêm sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, phẫu thuật, hoá chất sau phẫu thuật [7]. Theo nghiên cứu của Bieling P và các cộng sự (Hamburg – Đức – 1996) [39] kích thước khối u cũng liên quan đến đáp ứng điều trị và thời gian sống thêm. Trong một nghiên cứu của JA Lee ( Hàn Quốc -2008) trong một nghiên cứu hồi cứu 241 bệnh nhân cũng cho biết tiên lượng di căn của ung thư xương có liên quan với kích thước khối u [71], [77], [87]. Như vậy giảm kích thước khối u ngoài việc tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật còn có giá trị giảm nguy cơ di căn sớm sau điều trị và tăng tỷ lệ sống thêm, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Trong nghiên cứu này đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị ung thư xương dài, đo chu vi vùng tổn thương trước và sau điều trị có ảnh hưởng của yếu tố phù nề chi, tuy nhiên chu vi thu nhỏ trên lâm sàng cũng là một yếu tố định lượng có giá trị trong việc nhận định đáp ứng với điều trị .
4.2.2. Hình ảnh trên phim X quang
Trong nghiên cứu này bệnh nhân trước điều trị tỷ lệ hủy xương trên phim X quang chiếm 28,9%, sau điều trị chiếm 20,6 %, tỷ lệ tạo xương ( hình ảnh can –xi hóa , tái tạo màng xương ) trước điều trị 17,8% , sau điều trị 44.4%. Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh trên phim X quang có cả 2 dấu hiệu hủy xương và tạo xương trước điều trị tỷ lệ 53,3%, sau điều trị tỷ lệ này là 35,6 %. Sự chuyển dịch tăng tỷ lệ tạo xương có ý nghĩa trong đánh giá đáp ứng điều trị, theo nghiên cứu của Trần Văn Công năm 2009 tỷ lệ sống thêm toàn bộ và tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 36 tháng có liên quan với hình ảnh
tạo xương, hủy xương , cả tạo xương và hủy xương trên phim X quang, tỷ lệ sống thêm toàn bộ, sống thêm sau 3 năm và sau 5 năm của nhóm có hình ảnh tạo xương, nhóm có hình ảnh hủy xương và nhóm có cả hình ảnh tạo xương và hình ảnh hủy xương trên phim X quang luôn khác biệt tuy nhiên trong nghiên cứu đó không có ý nghĩa thống kê [7]. Sau điều trị có sự gia tăng tỷ lệ tạo xương chứng tỏ có sự tăng can- xi hóa, tăng tái tạo màng xương chứng tỏ có sự đáp ứng với điều trị hóa chất.
4.2.3. Thể tích u trên phim MRI
Thể tích u tính theo công thức quy chuẩn theo phim MRI trước điều trị thể tích trung bình khối u là 411,13 cm³, sau điều trị thể tích trung bình khối u là 302,78 cm³, tỷ lệ giảm thể tích trung bình của khối u sau điều trị so với trước điều trị là 26,11%. Theo nghiên cứu của Jyoti Bajpai, Shivanand Gamnagatti tháng 10 năm 2010 thể tích u trung bình trước điều trị là 470 cm³ sau điều trị là 300 cm³. Tỷ lệ thể tích khối u giảm sau điều trị hóa chất là so với thể tích khối u ban đầu là 36,17%. Xét về thể tích trung bình khối u trước và sau điều trị, tỷ lệ thể tích trung bình khối u giảm so với trước điều trị trong nghiên cứu này đều thấp hơn các nghiên cứu khác đã nêu trên. Tuy nhiên thể tích trung bình khối u ban đầu và thể tích trung bình khối u sau điều trị có sự khác biệt, có thể sự khác biệt này do trọng lượng và thể tích cơ thể của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu, cũng có thể do có sự khác biệt về thể trạng chung của người bệnh Việt Nam so với người bệnh tại các quốc gia khác trong nghiên cứu nêu trên . Theo nghiên cứu của Bieling P và các cộng sự (Hamburg – Đức – 1996) trong một nghiên cứu hồi quy 128 bệnh nhân ung thư xương cho biết thể tích khối u có mối liên quan đến đáp ứng điều trị và thời gian sống thêm nhất là những khối u có thể tích lớn hơn 150 cm³, cũng theo tác giả thể tích u lớn hơn 150 cm³ có tỷ lệ tái phát và di căn khoảng 40% đến 60 % [39]. Như vậy theo các nghiên cứu trước, thể tích u nhỏ tiên lượng
tốt hơn thể tích khối u lớn. Trong nghiên cứu này bệnh nhân có thể tích khối u nhỏ nhất trước điều trị là 98,98 cm³, sau điều trị bệnh nhân có thể tích khối u nhỏ nhất là 39,11 cm³. Như vậy thể tích u giảm tính theo phim MRI sau điều trị bên cạnh tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng, thể tích khối u nhỏ sẽ hạn chế sự lan tràn của ung thư tạo thuận lợi cho phẫu thuật, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn, tăng tỷ lệ phẫu thuật tiết kiệm chi sau điều trị hóa chất mà còn có giá trị tiên lượng bệnh cùng với các yếu tố tiên lượng khác.
4.2.4. Đáp ứng trên mô bệnh học theo Huvos
Trong nghiên cứu này tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học xếp nhóm đáp ứng tốt theo tiêu chuẩn Huvos là 31,1%, tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học xếp nhóm đáp ứng không tốt là 68,9 %. Trong một nghiên cứu của EOI năm 2007 khi dùng phác đồ Doxorubincin kết hợp Cisplatin điều trị cho bệnh nhân bị bệnh Sacôm xương giai đoạn II trước phẫu thuật tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học xếp nhóm đáp ứng tốt là 36%, nhóm đáp ứng không tốt là 64 %. Trong một nghiên cứu của Lewis và cộng sự năm 2007 nghiên cứu trên 497 bệnh nhân sacôm xương tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học xếp nhóm đáp ứng tốt 38 %, nhóm đáp ứng không tốt 62% [66]. Như vậy trong nghiên cứu này tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học xếp nhóm đáp ứng tốt thấp hơn các nghiên cứu nêu trên, tuy nhiên trong nghiên cứu này số lượng bệnh nhân thấp hơn nhiều so với các nhiên cứu nêu trên. Tỷ lệ đáp ứng tốt trên mô bệnh học thấp hơn có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu còn thấp và một số các yếu tố khác cũng chưa được xem xét trong nghiên cứu này như: Heur-2 neu, các yếu tố về gen. Hoại tử u trên mô bệnh học là yếu tố phản ảnh trung thực, khách quan, minh chứng cho giá trị của điều trị hóa chất và giúp các thầy thuốc lâm sàng tiên lượng bệnh, có kế hoạch lựa chọn phác đồ phù hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
4.2.5. Lượng Phosphatase kiềm và LDH trước và sau điều trị
Lượng phosphatase kiềm trung bình trước điều trị là 273U/l sau điều trị lượng phosphatase kiềm giảm xuống còn 188 U/l, lượng phosphatase kiềm giảm sau điều trị có ý nghĩa thống kê, lượng Phosphatase kiềm sau điều trị giảm chứng tỏ có sự đáp ứng tốt với điều trị trong nghiên cứu của Trần Văn Công năm 2009 trên 95 bệnh nhân sau điều trị 3 hóa chất Doxorubicin kết hợp Cisplatin trước phẫu thuật 88,3 % lượng Phosphatase kiềm dưới mức trung bình quy chuẩn ( theo nghiên cứu của Trần Văn Công lượng phosphatase kiềm quy chuẩn là 279 U/l) và 11,7 % ở mức từ 1 đến 2 lần quy chuẩn [7]. Lượng LDH trung bình trước điều trị 465U/ml, sau điều trị giảm xuống 400 U/ml, có ý nghĩa thống kê. Lượng Phosphatase kiềm và Lượng LDH có ý nghĩa tiên lượng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân [28], [30], [31], [32].
4.3. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đáp ứng sau điều trị 4.3.1. Thể tích u tính theo phim MRI 4.3.1. Thể tích u tính theo phim MRI
Sự thay đổi thể tích khối u trước và sau điều trị có ý nghĩa và liên quan đến đáp ứng trên mô bệnh học. Trong nghiên cứu này thể tích khối u trung bình sau điều trị trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học thấp hơn thể tích khối u trung bình sau điều trị trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học theo Huvos. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,041. Theo nghiên cứu của Min Suk Kim và cộng sự (Hàn quốc), sự thay đổi thể tích khối u giữa trước điều trị và sau điều trị của nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học thấp hơn so với nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của Bajpai J và CS ( Ấn độ ) năm 2006 đến năm 2008 trên 31 bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật thể tích u tính theo phim MRI có liên quan đến mức độ hoại tử u trên mô bệnh học. Nhóm đáp
ứng tốt trên mô bệnh học có thể tích trung bình khối u thấp hơn nhóm có đáp ứng không tốt trên mô bệnh học có ý nghĩa thống kê. Như vậy sau điều trị thể tích khối u càng giảm tiên lượng điều trị cho bước tiếp theo là phẫu thuật tiết kiệm chi hoặc phẫu thuật bảo tồn và hóa chất sau phẫu thuật có tiên lượng tốt hơn do thể tích khối u có liên quan với thời gian sống thêm toàn bộ cũng như thời gian sống thêm không bệnh. Theo nghiên cứu của Bieling P và các cộng sự (Hamburg – Đức – 1996) thể tích khối u có liên quan với thời gian sống thêm nhất là những khối u có thể tích lớn hơn 150 cm³, sự giảm thể tích khối u sau điều trị góp phần thuận lợi cho phẫu thuật sau điều trị, khi thể tích khối u giảm, tỷ lệ phẫu thuật tiết kiệm chi, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn nâng cao. Theo nghiên cứu của Won Seok Song (Hàn Quốc ) 2011 trong một nghiên cứu điều trị hóa chất phác đồ có Doxorubicin, Cisplatin và Methotrexat trước phẫu thuật bệnh ung thư xương kết quả nghiên cứu cho biết có mối liên quan giữa mức độ hoại tử u trên mô bệnh học và thể tích khối u với sự tái phát trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học sau điều trị có tăng thể tích u tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 13,7%, trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học sau điều trị có tăng thể tích khối u tỷ lệ tái phát sau 5 năm 20,3 %.
4.3.2. Lượng Phosphatase kiềm
Trong nghiên cứu này có sự khác biệt về lượng phosphatase kiềm trung bình trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học và nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p= 0,038. Lượng phosphatase kiềm trung bình sau điều trị trong nhóm đáp ứng tốt trên mô bệnh học với điều trị 134,99 U/l, lượng phosphatase kiềm trung bình trong nhóm đáp ứng không tốt trên mô bệnh học với điều trị 219,08 U/l. Theo nghiên cứu của G Bacci và CS (Ý) năm 1993 nghiên cứu trên 656 bệnh nhân ung thư xương ở chi lượng Phosphatase kiềm trung bình trong nhóm có tái phát, di căn cao hơn cao hơn lượng Phosphatase kiềm trung bình ở trong
nhóm không có tái phát, di căn [30],[32]. Trong nghiên cứu của Ferrari và CS năm 2002 khi phân tích đa biến liên quan của Phosphatase kiềm, hoại tử u trên mô bệnh học và thời gian sống thêm có ý nghĩa thống kê. Theo một nghiên cứu của WH Cho và cộng sự ( Seoul Hàn Quốc) năm 2006 lượng Phosphatase kiềm có liên quan đến mức độ xâm lấn u và thời gian sống thêm, tỷ lệ cắt cụt chi, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn. Cũng năm 2006 một nghiên cứu của Bacci và cộng sự ở Rizzoli (Ý) trên 789 bệnh nhân ung thư xương được điều trị hóa chất trước phẫu thuật khi phân tích đa biến cho kết quả có sự liên quan giữa lượng Phosphatase kiềm, mức độ hoại tử u trên mô bệnh học sau điều trị và thời gian sống thêm trong phân tích đa biến tuy nhiên nghiên cứu hồi cứu này áp dụng với nhiều phác đồ hóa chất khác nhau nhưng trong đó có cả phác đồ hóa chất Doxorubin kết hợp với Cisplatin. Theo nghiên cứu của Trần Văn Công năm 2009 lượng Phosphatase kiềm có liên quan đến mức độ xâm lấn của khối u, lượng Phosphatse kiềm trước phẫu thuật có liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh.Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh của nhóm có Phosphatse kiềm tăng cao thấp hơn tỷ lệ bệnh nhân có lượng Phosphatase kiềm giảm [7] sau điều trị. Như vậy sau điều trị lượng Phosphatsa kiềm giảm tiên lượng cho phẫu thuật, điều trị hóa chất sau phẫu thuật, thời gian sống thêm .
4.3.3. Lượng LDH
Trong nghiên cứu này lượng LDH trung bình trong nhóm đáp ứng tốt 319,41 U/ml , nhóm đáp ứng không tốt 443,10 U/ml , nhóm đáp ứng tốt giá trị trung bình của LDH thấp hơn so với nhóm đáp ứng không tốt với điều trị có ý nghĩa thống kê với p= 0,02. Theo nghiên cứu của G Bacci và CS (Ý) năm 1993 nghiên cứu trên 656 bệnh nhân ung thư xương ở chi lượng LDH trung bình trong nhóm có tái phát, di căn cao hơn cao hơn lượng LDH trung bình ở trong nhóm không có tái phát, di căn. Cũng theo một nghiên cứu hồi
cứu của A Bacci G và CS ở viện Rizzoli (Ý) năm 2004 trong một nghiên cứu hồi cứu 1421 bệnh nhân ung thư xương kết quả nghiên cứu cho biết có mối liên quan giữa lượng LDH với đáp ứng của hoại tử u trên mô bệnh học và thời gian sống thêm. Thời gian sống thêm 5 năm không bệnh ở nhóm bệnh nhân có lượng LDH cao là 39,5% và ở nhóm bệnh nhân có lượng LDH bình thường là 60 % [30],[32]. Như vậy lượng LDH sau điều trị có ý nghĩa tiên lượng cao .Sau điều trị lượng LDH giảm tiên lượng thời gian sống thêm tốt hơn.
4.3.4. Mức liều hóa chất
Trong nghiên cứu này đáp ứng trên mô bệnh học trong nhóm xếp đáp ứng tốt sau điều trị mức liều hóa chất trung bình là 90,3 % , trong nhóm đáp ứng không tốt là 87,58 % tuy nhiên trong nghiên cứu này không có ý nghĩa thống kê với p=0,209. Theo nghiên cứu của Rha SY, Chung HC ( seoul – Hàn quốc) năm 1999 điều trị hóa chất trước phẫu thuật ung thư xương khi dùng phác đồ Doxorubicine kết hợp Cisplatin với cách thức Cisplatin liều 120mg/ m2 da (hóa chất động mạch) và Doxorubicine truyền tĩnh mạch 25 mg/ m2 da từ ngày 1 đến ngày 3 trên 36 bệnh nhân sau 3 đợt điều trị tỷ lệ đáp ứng trên mô bệnh học xếp nhóm đáp ứng tốt là 75% . Theo một nghiên cứu của Lewis IJ và các cộng sự (Bệnh viện Đại học St James, Leeds, Vương Quốc Anh) năm 2000 điều trị hóa chất trước phẫu thuật bằng phác đồ Doxorubin kết hợp Cisplatin trong ung thư xương khi dùng hóa chất ở mức liều 80 %, trong phân tích đơn biến không có sự khác biệt giữa mức liều hóa chất 80 % với mức độ hoại tử u trên mô bệnh học và thời gian sống thêm. Năm 2007 Lewis và CS trong một nghiên cứu pha III nghiên cứu trên 497 bệnh nhân Sacôm xương các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên nhóm 1 được dùng mức liều hóa chất trung bình 86 % ,chu kỳ 21 ngày kết quả cho thấy tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học xếp nhóm đáp ứng tốt là 38 %. Nhóm 2 được dùng với liều hóa chất trung bình 111%,
chu kỳ rút ngắn xuống 14 ngày, các bệnh nhân trong nhóm này được điều trị