1.5.1. Phương pháp mổ kinh điển (mổ mở)
1.5.1.1. Đường trước qua phúc mạc
Hình 1.7: Đường ngang
Hình 1.8: Đường giữa
Hình 1.9:
Đường dưới sườn 2 bên
Tiếp cận TTT đường trước qua phúc mạc gồm hai thì: (1) Mở thành bụng vào ổ phúc mạc và (2) Mở phúc mạc thành sau để vào khoang sau phúc mạc.
Có ba đường mở thành bụng trước:
- Đường giữa: đường mổ rộng và có thể mở lên ngực (H 1.7).
- Đường ngang: là đường rạch ngang từ xương sườn 10 hoặc 11 kéo sang xương sườn 10 hoặc 11 bên đối diện (H 1.6).
- Đường dưới sườn: đường rạch dưới bờ sườn 2-3 khoát ngón tay, chỉ định tốt cho u một bên; khi cần thiết thăm dò tuyến thượng thận bên đối diện, sử dụng đường rạch dưới sườn hai bên hình chữ V ngược (H 1.8).
- Ưu điểm của đường trước qua phúc mạc: phẫu tích thuận lợi, sớm
kiểm soát TMTTC, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ và có thể thực hiện được khi có khối u ở cả hai bên.
- Nhược điểm đường trước qua phúc mạc: khó phẫu tích đối với bệnh nhân béo, nguy cơ gây chấn thương chảy máu các tạng đặc cao, nhất là ở bên trái nguy cơ tổn thương lách có thể lên tới 15 đến 20%. Những biến chứng về thành bụng thường gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân hội chứng Cushing.
1.5.1.2. Đường ngực-bụng và đường Fey
Hình 1.10: Đường ngực-bụng
- Đường ngực-bụng là đường rạch từ khoang liên sườn 8-9 trên đường
nách sau kéo dài chéo xuống đến đường giữa trên rốn. Đường này được chỉ định cho những khối u ác tính, xâm lấn tại chỗ, nhất là xâm lấn tĩnh mạch. - Đường Fey là sự thay đổi nhỏ của đường ngực-bụng, đường rạch từ mặt ngoài xương sườn 11, hướng xuống hố chậu, dừng lại ở phía trong và cách gai chậu trước trên 2cm đến 3cm. Màng phổi, ngách sườn-hoành màng phổi được bóc tách và đẩy lên cao.
- Ưu điểm: kiểm soát được những khối u có kích thước lớn và TMCD đoạn trên và sau gan, cho phép kiểm soát cả màng tim khi có những xâm lấn TMCD của u tuyến thượng thận.
- Nhược điểm: xâm hại nhiều tổ chức, sự kết hợp nhược điểm của
đường ngực và đường bụng với nguy cơ tổn thương thần kinh hoành.
1.5.1.3. Đường sườn lưng
Đường rạch theo xương sườn 11 hay xương sườn 12 ở phía sau, hướng đi chếch về phía bụng, phúc mạc được đẩy ra trước, màng phổi và cơ hoành được đẩy lên cao, thận được hạ thấp, gan được đẩy lên.
- Nhược điểm: Tiếp cận TTT rất khó, không thể tiếp cận hai bên cùng một lúc, đặc biệt không cho phép kiểm soát từ đầu những cuống mạch.
1.5.1.4. Đường sau
Young đề xuất từ năm 1936, là một đường mở thắt lưng sau không cắt xương sườn. Smithwick đã cải tiến có kèm theo cắt xương sườn 12, thậm chí cả xương sườn 11. Đường mổ rạch qua vùng thắt lưng, dọc bờ ngoài khối cơ chung rồi mở trực tiếp vào TTT. Mayor cải tiến bằng đường rạch hình gậy hockey với đoạn chếch đi theo trục của xương sườn 11 hay 12.
- Ưu điểm: ít tổn thương tổ chức, đường vào lý tưởng trực tiếp thăm dò
rõ TTT, cho phép thực hiện hai bên cùng lúc.
- Nhược điểm: tư thế nằm sấp gây trở ngại cho gây mê hồi sức, trường
mổ hẹp gây khó khăn cho phẫu thuật cắt bỏ những khối u có kích thước lớn (>50mm) và hạn chế khả năng kiểm soát mạch máu trước khi phẫu tích u.
1.5.2. Phương pháp phẫu thuật u TTT qua mổ nội soi kinh điển
Phẫu thuật u TTT qua nội soi kinh điển gồm 2 đường vào: đường trong phúc mạc và đường sau phúc mạc. Do có nhiều ưu điểm nên dần thay thế cho phẫu thuật mổ mở kinh điển.
Ưu điểm:
So với mổ mở PTNS thẩm mỹ hơn.
Giảm đau sau mổ.
Thời gian nằm viện ngắn.
Đặc biệt với pheochromcytoma PTNS tỏ rõ ưu thế trong việc kiểm soát HĐ trong mổ nhờ khả năng kiểm soát TMTTC từ rất sớm, tránh hiện tượng phóng thích catecholamin vào máu gây rối loạn huyết động khi đụng chạm vào u trong mổ.
Hạn chế:
Nghi ngờ ung thư.
BN có TS mổ bụng cũ.
1.5.2.1. Đường trong phúc mạc
Gagner. M thực hiện lần đầu tiên tháng 11 năm 1992 . Bệnh nhân được đặt theo tư thế nghiêng bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc.
- Ưu điểm của phương pháp này là gây tổn thương thành bụng ít, tạo ra một trường mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát TMTTC tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ làm giảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tích và sử lý sự chảy máu thuận lợi, hình ảnh được khuyếch đại cho phép kiểm tra được cả những mạch máu có kích thước nhỏ, sử lý được tổn thương phối hợp.
- Nhược điểm là dễ có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng.
1.5.2.2. Đường sau phúc mạc
Mercan mô tả đường sau phúc mạc năm 1995. Bệnh nhân nằm nghiêng về một bên. Bơm hơi được thực hiện sau phúc mạc, áp lực khí 12-15 mmHg.
- Ưu điểm: Là đường mổ xâm phạm tối thiểu, ít có nguy cơ gây tổn
thương các tạng trong ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, thời gian nằm viện ngắn, có tính thẩm mỹ.
- Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, không kiểm soát TMTTC ngay từ đầu, khó khăn khi sử lý chảy máu, áp lực bơm và tỷ lệ tràn khí dưới da cao hơn so đường trong phúc mạc.
1.5.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận nội soi hỗ trợ bằng tay
Lan.C, Bennet. C và Ray. M mô tả năm 2002 . Phạm vi ứng dụng của phương pháp còn chưa được phổ cập trên thế giới. Ngoài dụng cụ mổ nội soi thông thường, phương pháp này đòi hỏi găng tay đặc biệt "Hand port" để thực hiện các thao tác hỗ trợ nội soi. Ưu điểm là sự kết hợp ưu điểm của 2 phương pháp (nội soi và kinh điển). Chỉ định tốt cho những khối u lớn. Thời gian mổ
ngắn. Tuy nhiên có hạn chế là đường mổ lớn, thao tác phức tạp, chi phí cao.
1.5.4. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot
Năm 2001, Horgan và cộng sự công bố kỹ thuật cắt bỏ u TTT bởi robot . Cho đến nay, trên thế giới mới có 10 báo cáo với khoảng 80 trường hợp u TTT đã được mổ bằng robot , . Đây là một phương pháp hoàn toàn mới mẻ, sự kết hợp cao của các ngành khoa học kỹ thuật. Do chi phí đầu tư ban đầu rất lớn, mổ bằng robot rất khó thực hiện ở những nước có nền kinh tế còn khó khăn. Tại Việt Nam, phẫu thuật này cho đến nay chưa được áp dụng.
Robot hiện nay đang được sử dụng là robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều khiển, dàn máy, tay robot (một tay sử dụng camera, hai tay cầm dụng cụ phẫu thuật). Về kỹ thuật hoạt động của nó có phần nào giống như mổ nội soi thông thường, các thao tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm; Với thời gian ngắn, số lượng còn hạn chế các tác giả chưa bàn nhiều về ưu và nhược điểm của phương pháp này.
1.5.5. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ u TTT 1 lỗ
Phẫu thuật 1 lỗ TTT mới được áp dụng trong thời gian gần đây nhưng tỏ ra có nhiều ưu điểm nổi bật. Tuy nhiên do kỹ thuật khó, dụng cụ mổ 1 lỗ chưa thực sự phổ biến nên hiện tại phẫu thuật này chưa được tiến hành rộng rãi.
1.6. NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỦY THƯỢNG THẬN:
1.6.1 Thế giới
Năm 1886, Frankel. F mô tả những triệu chứng lâm sàng của u tuỷ thượng thận ở một bệnh nhân nữ 18 tuổi với những dấu hiệu đau đầu dữ dội, đột ngột, từng cơn, nôn, mạch căng và viêm võng mạc bệnh nhân chết đột ngột, khi mổ tử thi phát hiện u tuyến thượng thận hai bên. Sau đó vài năm Manasse phát hiện u
tủy thượng thận bắt màu thẫm với muối chrôm. Năm 1912, Ludwig. P đưa ra thuật ngữ pheochromocytome để chỉ u tủy thượng thận (từ Pheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy lạp phaios và chroma: có màu thẫm với muối crôm). Một sự phát hiện mới về tác dụng gây cao huyết áp của Beer, King và Prizmetal năm 1937, đã chứng minh Epinéphrine là tác nhân gây cơn cao huyết áp . Năm 1949, Honton chứng minh sự có mặt của norepinephrine trong bệnh lý u tủy thượng thận.
Về điều trị phẫu thuật u TTT: Năm 1889 Thorton thực hiện phẫu thuật u TTT bằng đường mổ hình chữ T ở bụng, những ngày sau mổ nặng nề và kéo dài, tuy nhiên bệnh nhân cũng qua khỏi. Năm 1923, Villard. E ở Lyon (Pháp) đã tiến hành cắt bỏ pheochromocytome, rất tiếc bệnh nhân đã tử vong ngay sau mổ do trụy mạch không giải thích được nguyên nhân. Ngay sau đó Masson và Martin cũng thực hiện cắt bỏ pheochromocytome nhưng cũng thất bại bệnh nhân tử vong. Phải đến 3 năm sau Roux. C và Mayor. C đã báo cáo phẫu thuật thành công điều trị khỏi pheochromocytome . Thời kỳ đầu phẫu thuật u TTT có đường mổ chung với cắt thận, nhưng do đường mổ rộng gây tổn thương nhiều cơ thành bụng, những khó khăn tiếp cận tuyến, xử lý tổn thương và tỷ lệ biến chứng cao trong mổ dẫn tới những nguy cơ suy TTT, chảy máu trong mổ và nhiễm khuẩn sau mổ đưa phẫu thuật này đến tình trạng nặng nề đặc biệt.
Việc lựa chọn phương pháp mổ, đường mổ u TTT được các phẫu thuật viên rất quan tâm. Trong khoảng 40 năm gần đây phẫu thuật u TTT đã đạt được kết quả rất khả quan. Năm 1960, Mornex. R đã thu thập trên 500 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong dưới 3%, Luton J. P (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u tuyến thượng thận trên 329 bệnh nhân Cushing. Proyer. C đã tổng kết 310 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome tại ba trung tâm: Lille, Goteborg và Hannover từ năm 1951-1992. J.C.
TTT. Cuối năm 1997 Smith đã thống kê trên thế giới đã có khoảng 600 trường hợp được mổ u TTT qua nội soi . Năm 2006 Brunt thông báo tiếp một thống kê (1977- 2003) của 10 tác giả đã mổ 1080 u TTT qua nội soi . Phẫu thuật nội soi u TTT được coi là một tiến bộ mới đã làm thay đổi thói quen của các phẫu thuật viên nội tiết, hứa hẹn tương lai tốt đẹp trong điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận.
1.6.2. Việt Nam
Một số nghiên cứu về chẩn đoán u tuyến thượng thận đã được công bố: Đặng Văn Chung năm 1971 , Nguyễn Mười năm 1986 , Đỗ Trung Quân năm 1995 , Hoàng Đức Kiệt năm 1996, Đỗ Ngọc Giao năm 1999, Nguyễn Đình Minh năm 1999 và Nguyễn Duy Huề năm 2004 .
Phẫu thuật u TTT theo phương pháp kinh điển đã được thực hiện vào những năm 1960-1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều . Năm 1972, Nguyễn Thuyên thông báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy thượng thận tại Bệnh viện Việt Đức. Năm 1990, Nguyễn Đình Hối thông báo 1 trường hợp pheochromocytome ngoài thượng thận . Năm 2001, Vũ Đức Hợp, Vũ Lê Chuyên thông báo một số nhận xét về điều trị u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Bình Dân. Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Hoàng Long thông báo kết quả điều trị cắt u TTT bằng phương pháp kiểm soát mạch máu qua 52 trường hợp.
Phẫu thuật nội soi u TTT cũng được triển khai tháng 8 năm 1998 tại Bệnh viện Việt Đức, bước đầu đạt được kết quả rất khả quan. Năm 1998, Trần Bình Giang thông báo hai trường hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội soi đầu tiên tại Việt Nam. Năm 2000, Trần Bình Giang- Nguyễn Đức Tiến báo cáo 30 trường hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu Á Thái Bình dương tổ chức tại Singapore. Năm 2004, Vũ Lê Chuyên thông báo 30 trường hợp cắt bỏ bướu TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình dân thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2006 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến thông báo 140 trường hợp tại Hội nghị nội soi thế giới tại
Hawai (Hoa kỳ).
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân u tủy thượng thận lành tính, được chẩn đoán xác định và phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi trong thời gian 5 năm; từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 8 năm 2013 tại Bệnh vịên Việt-Đức.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân u tủy TTT có triệu chứng:
Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng có hội chứng : U tuỷ thượng thận (pheochromocytome).
Chẩn đoán xác định có u tuyến thượng thận trên SA và CLVT.
U tủy thượng thận không triệu chứng, phát hiện tình cờ.
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi u TTT một bên.
Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh là u tủy TTT lành tính.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân u TTT có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
U tủy thượng thận nghi ngờ ung thư: dựa chủ yếu vào dấu hiệu gợi ý của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính:
Hoại tử, vôi hoá, nang trong u.
Dấu hiệu xâm lấn và hạch ổ bụng.
U tế bào nâu tuỷ thượng thận lạc chỗ.
Kết quả giải phẫu bệnh không phải u tủy thượng thận.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Công trình được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, phối hợp hồi cứu và tiến cứu.
Nhóm bệnh nhân hồi cứu (2008 – 8/2012): Tiến hành thu thập các dữ kiện cần nghiên cứu thông qua các hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Việt Đức.
Nhóm bệnh nhân tiến cứu (8/2012 – 8/2013): Bao gồm các bệnh nhân được PTNS cắt u tủy thượng thận. Lấy thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu (2008-2013).
2.3.2 Phương tiện và trang thiết bị
2.3.2.1. Máy định lượng catécholamine: thực hiện tại Khoa sinh hoá bệnh viện bạch mai, hiệu "ScreenMaster 3000" sản xuất tại Ý.
2.3.2.3. Máy siêu âm
Sử dụng máy siêu âm nhãn hiệu "Logiq- 500 pro" của hãng GE. Thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức. Siêu âm hai chiều thời gian thực, có chế độ SA màu, Doppler, SA năng lượng và có chế độ bão hòa âm. Đầu dò phẳng với tần số 6,7 và 9 MHZ ký hiệu L739. Đầu dò cong lồi C 358 (hình rẻ quạt) dùng cho SA bụng tần số 3,5 và 5 MHZ.. Đầu dò SA Doppler tim và mạch S317, tần số 2,5 MHZ
2.3.2.4. Máy chụp cắt lớp vi tính
Thực hiện tại khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức. Máy chụp cắt lớp vi tính có chương trình cắt xoắn ốc, có máy bơm thuốc tĩnh mạch tự động đi kèm, nhãn hiệu Prospeeds của hãng GE , sản xuất tại Mỹ. Thuốc cản quang có
đậm độ tập trung Iode 350mg/ml (télé brix 35).
2.3.2.5. Hệ thống mổ nội soi (Hình 2.1)
Thực hiện tại phòng mổ nội soi Bệnh viện Việt Đức.
* Camera: Telecam, hệ màu PAL, độ phân giải trung tâm trên 700 dòng. Điều khiển tạo hình ảnh tự động số.
* Nguồn sáng: nguồn sáng lạnh Xenon 300 W.
* Mornitor: Hiệu Sony loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi. Hệ màu PAL, NTSC, độ phân giải cao đạt trên 700 dòng.
* Máy bơm hơi tự động: Áp xuất nén tối đa 30 mmHg. Lưu lượng bơm từ 1-20l/ phút, tự động hoá hoàn toàn.
* Ống kính quang học: Hopkins II mặt phẳng nghiêng 300, đường kính 10mm, dài 33cm.
* Dao điện cao tần: Elektrrotom 530 (Đức), công suất tối đa 350 w.
* Dụng cụ mổ nội soi.
Trocart có kích thước từ 5-10mm, có van an toàn. Ống giảm có khẩu kính 5mm. Kẹp phẫu thuật loại có và không mấu, kẹp clip, kẹp cặp kim, kéo