Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bước 2: Khám lâm sàng, thực hiện đầy đủ các xét nghiệm phục vụ
chẩn đoán và điều trị bao gồm:
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, nhóm máu, chức năng gan,
thận, đông máu.
- Các xét nghiệm phục vụ chẩn đoán: virus viêm gan B, virus viêm gan
C, chất chỉ điểm khối u ∝FP.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính.
Bước 4: tiến hành can thiệp mạch trước mổ
+ Nút tĩnh mạch cửa bên tổn thương
Bước 5:Tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân.
* Quy trình cắt gan lớn điều trị UTGNP
a. Chỉ định: khối u còn có khả năng cắt bỏ, số lượng 1 u hoặc nhiều u (< 3u) và khu trú, chức năng gan bình thường (Child A), V gan còn lại đủ sau nút TMC (tỷ lệ V gan còn lại/P ≥ 1%), chưa xâm lấn mạch máu lớn, chưa di căn xa (phổi, cơ hoành, phúc mạc), không mắc các bệnh nội khoa nặng.
b. Các bước tiến hành:
b1. Gây mê: toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương.
b2. Tư thế bệnh nhân, phẫu thuật viên: bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay dạng vuông góc, PTV đứng bên phải, người phụ mổ 1 đứng bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên PTV.
b3. Các thì phẫu thuật:
- Đường mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức.
- Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. - Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
- Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng
- Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan.
- Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng: cầm máu trong nhu mô gan, đảm bảo diện cắt gan cách u > 1cm, đường cắt gan tùy thuộc vào loại cắt gan.
+ Cắt gan phải: mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa lệch sang bên phải của tĩnh mạch gan giữa. Xuất phát từ bờ dưới gan tại điểm chính giữa
giường túi mật (phải giải phóng túi mật trước khi cắt gan phải), đường rạch đi chếch lên trên và vào trong tận cùng ở bờ bên phải của tĩnh mạch chủ dưới 1cm. Ở mặt dưới gan đường cắt xuất phát cũng ở giữa giường túi mật, đi qua rãnh cuống và củ đuôi rồi tiến đến sát phía trước bên của tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt sau gan: đường cắt đi song song với bờ trước bên phải của tĩnh mạch chủ dưới và luôn cách tĩnh mạch chủ dưới (đoạn sau gan) 1cm.
+ Cắt gan trái: ở mặt trên gan đường cắt xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đi chéo lên trên sang trái và tận cùng ở bờ trên gan cách tĩnh mạch chủ dưới 1cm. Ở mặt dưới gan: đường cắt đi từ điểm giữa giường túi mật đến đầu bờ trên phải rốn gan thì vòng sang trái đến khi gặp dây chằng tròn thì đi tiếp lên trên dọc bờ phải của thùy Spiegel và tận cùng ở bờ trên gan cách tĩnh mạch chủ dưới 1cm.
- Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 7-10 ngày.
- Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt. - Đóng bụng.
c. Theo dõi sau cắt gan
Khi bệnh nhân rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ.
d. Đánh giá kết quả gần
- Tử vong sau mổ được tính trong vòng 30 ngày sau mổ.
- Các biến chứng sau mổ theo phân loại của Dindo 2004 [28]: suy gan sau mổ, chảy máu trong ổ bụng, rò mật, nhiễm trùng, suy thận, apxe tồn dư và iến chứng khác (nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...)
Bước 6: theo dõi đánh giá kết quả xa.
- Các bệnh nhân sau khi phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp mạch được theo dõi định kỳ 3 tháng lần bằng siêu âm, chụp phổi và xét nghiệm ∝FP.
- Cá trường hợp tái phát: chẩn đoán hình ảnh phát hiện phát hiện u tái phát tại gan, phổi hoặc nơi khác, xét nghiệm ∝FP tăng cao.
- Thời điểm tử vong được ghi lại. 2.2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 16.0 (Statistical Program for Social Sciences, Chicago, Illinois. Version 16.0). Thống kế mô tả được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm. So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các mẫu: sử dụng test T- student với các biến đạt phân bố chuẩn, test Mann-Whitney và test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân bố chuẩn. So sánh sự khác biệt về tỷ lệ: sử dụng test χ2 và hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Mô tả đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Các đặc điểm lâm sàng
- Tuổi, giới tính
- Tiền sử - Yếu tố nguy cơ
- Lý do vào viện, triệu chứng cơ năng, thời gian diễn biến bệnh - Triệu chứng thực thể: thiếu máu, vàng da, gan to, dịch ổ bụng
3.1.2. Đặc điểm xét nghiệm máu
- Xét nghiệm nhóm máu - công thức máu – đông máu - Xét nghiệm sinh hóa máu
- Xét nghiệm virus – chất chỉ điểm khối u
3.1.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
- Hình ảnh siêu âm chẩn đoán: vị trí u, số lượng u được
- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: nhu mô gan, lách to, huyết khối tĩnh mạch cửa, số lượng u, kích thước u, vị trí u, tỷ trọng khối u, đặc điểm thải thuốc
Bảng 3.1. Diễn biến sau nút động mạch gan hoá chất(p>0,05) Chỉ tiêu n Tỷ lệ Sốt Đau bụng Tụ máu chỗ chọc Bảng 3.2. Số lần nút động mạch gan hoá chất Số lần nút n Tỷ lệ Nút 1 lần Nút 2 lần Nút 3 lần Nút trên 3 lần
Bảng 3.3. Hiệu quả sau nút động mạch gan hoá chất
Hiệu quả n Tỷ lệ
Không tăng sinh trước nút tĩnh mạch cửa Còn tăng sinh sau nút
tĩnh mạch cửa
3.3. Vai trò của nút tĩnh mạch cửa
Bảng 3.4. Các chỉ tiêu kỹ thuật và kết quả gần của nút tĩnh mạch cửa
Chỉ tiêu n Tỷ lệ
Đường vào Bên phải
Bên trái
Vật liệu Histoacryl
PVA
Thời gian thực hiện (phút) Biến chứng
Bảng 3.5. Đặc điểm thay đổi thể tích gan sau nút tĩnh mạch cửa
Chỉ tiêu Sau nút động
mạch gan
Sau nút tĩnh
mạch cửa Thay đổi
V gan toàn bộ (ml) V gan phải (ml) V gan còn lại (ml) 3.4. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.6. Các phẫu thuật cắt gan lớn
Phẫu thuật n Tỷ lệ
Cắt gan phải Cắt gan phải mở rộng
Cắt gan trái Cắt gan trái mở rộng Cắt phân thùy sau mở rộng
Cắt gan trung tâm
Bảng 3.7. Kết quả gần sau mổ cắt gan lớn
Chỉ tiêu n Tỷ lệ
Tủ vong sau mổ Biến chứng sau mổ Tràn dịch màng phổi Áp xe tồn dư
Suy gan sau mổ
Bảng 3.8. Kết quả xa sau mổ cắt gan lớn
Kết quả xa n Tỷ lệ
Tỷ lệ sống thêm
6 tháng 12 tháng 18 tháng
24 tháng 30 tháng 36 tháng
Thời gian sống trung bình
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về qui trình nút động gan và nút tĩnh mạch cửa trước mổ cắt gan lớn
Hiệu quả của nút tĩnh mạch cửa
Biến chứng sau nút động mạch gan và nút tĩnh mạch cửa
4.2. Bàn luận về kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật, tỷ lệ mất máu trong mổ
Sự an toàn của phẫu thuật: tỷ lệ tử vong, tỷ lệ các biến chứng trong và sau mổ.
Thời gian sống sau mổ của nhóm nút động mạch gan và nút tĩnh mạch cửa trước mổ cắt gan, so sánh với các tác giả khác trên thế giới và so sánh với nhóm chỉ nút tính mạch cửa đơn thuần trước cắt gan.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Qui trình nút động mạch gan và nút tĩnh mạch cửa
2. Tỷ lệ hoại tử khối u sau nút động mạch gan và tỷ lệ tăng thể tích gan sau nút động mạch gan và nút tĩnh mạch cửa.
Khối lượng máu mất trong mổ Tỷ lệ biến chứng trong mổ, sau mổ Tỷ lệ tử vong
Thời gian sống sau mổ
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
Từ tháng 10/2013 đến 12/2013 xây dựng các quy trình nghiên cứu: chẩn đóan trước mổ, quy trình nút động mạch gan và nút tĩnh mạch cửa, phẫu thuật cắt gan, điều trị hậu phẫu; xây dựng mẫu bệnh án thu nhập số liệu nghiên cứu
Từ tháng 12/2013 đến 12/2014: thu nhập bệnh nhân nghiên cứu và tiến hành thực hiện theo phác đồ nghiên cứu.
Từ 01/2015 đến 06/2015: xử lý số liệu, viết báo cáo tổng kết
2. Dự kiến kinh phí
Kinh phí hòan thiện bilan trước mổ cắt gan lớn: 3.000.000đ Kinh phí thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn: 5.000.000đ
Kinh phí điều trị sau mổ cắt gan lớn (10 ngày): 15.000.000đ Tống số kinh phí cho 1 bn: 23.000.000đ
1. A1 "Tôn Thất Bách".
2. A12 (2011), "ninh viet khai". 3. A15 "huỳnh đức long".
4. A16 "trịnh văn minh".
5. A17 (2007), "Nguyễn quang Nghĩa ". 6. A19 "phan thi phi phi".
7. A20 "phạm hoàng phiệt".
8. A21 (2011), "Nguyễn tiến quyết". 9. A22 "trịnh hồng sơn".
10. A22.1 "trịnh hống sơn". 11. A23 "văn tần".
12. A24 "văn tần".
13. A26 "phạm minh thông". 14. A28 "lê văn trường".
15. A29 (2006), "Đoàn Thanh Tùng". 16. A30 "Tôn thất tùng".
17. H. Bismuth (1978), "Les hepatectomies", Encycl MÐd Chir. Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 4.2.07-40762.
18. Jordi Bruix & Morris Sherman (2010), "Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update", Hepatology, 7: tr. 35.
19. Mcminn (2011), "Atlas".
20. A. Abulkhir, P. Limongelli, A. J. Healey, O. Damrah, và cs (2008),
"Preoperative portal vein embolization for major liver resection: a meta-analysis", Ann Surg, 247(1): tr. 49-57.
patients with hepatocellular carcinoma", Arch Surg, 139(7): tr. 766-74. 22. Y. Asanuma, T. Sato, O. Yasui, T. Kurokawa, và cs (2003), "Treatment for postoperative liver failure after major hepatectomy under hepatic total vascular exclusion", J Artif Organs, 6(2): tr. 152-6. 23. S. Balzan, J. Belghiti, O. Farges, S. Ogata, và cs (2005), "The "50-50
criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy", Ann Surg, 242(6): tr. 824-8, discussion 828-9.
24. J. Belghiti, O. A. Guevara, R. Noun, P. F. Saldinger, và cs (2001),
"Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization", J Am Coll Surg, 193(1): tr. 109-11.
25. S. Breitenstein, C. Apestegui, H. Petrowsky & P. A. Clavien (2009),
""State of the art" in liver resection and living donor liver transplantation: a worldwide survey of 100 liver centers", World J Surg, 33(4): tr. 797-803.
26. C. H. Cha, M. W. Saif, B. H. Yamane & S. M. Weber (2010), "Hepatocellular carcinoma: current management", Curr Probl Surg, 47(1): tr. 10-67.
27. M. F. Chen, T. L. Hwang & C. F. Hung (1991), "Human liver regeneration after major hepatectomy. A study of liver volume by computed tomography", Ann Surg, 213(3): tr. 227-9.
28. D. Dindo, N. Demartines & P. A. Clavien (2004), "Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey", Ann Surg, 240(2): tr. 205-13.
38(3): tr. 798-800.
30. J. E. Healey, Jr. & P. C. Schroy (1953), "Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts", AMA Arch Surg, 66(5): tr. 599-616.
31. C. B. Hsieh, C. Y. Yu, C. Tzao, H. C. Chu, và cs (2006), "Prediction of the risk of hepatic failure in patients with portal vein invasion hepatoma after hepatic resection", Eur J Surg Oncol, 32(1): tr. 72-6. 32. H. Imamura, Y. Seyama, M. Makuuchi & N. Kokudo (2008),
"Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization for hepatocellular carcinoma: the university of Tokyo experience", Semin Intervent Radiol, 25(2): tr. 146-54.
33. D. Jaeck, E. Oussoultzoglou, E. Rosso, M. Greget, và cs (2004), "A
two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases", Ann Surg, 240(6): tr. 1037-49; discussion 1049-51.
34. R. D. Kim, A. I. Reed, S. Fujita, D. P. Foley, và cs (2007), "Consensus and controversy in the management of hepatocellular carcinoma", J Am Coll Surg, 205(1): tr. 108-23.
35. N. Kokudo & M. Makuuchi (2004), "Current role of portal vein embolization/hepatic artery chemoembolization", Surg Clin North Am, 84(2): tr. 643-57.
36. G. Liddo, E. Buc, G. Nagarajan, M. Hidaka, và cs(2009), "The liver
38. J. M. Llovet, A. Burroughs & J. Bruix (2003), "Hepatocellular carcinoma", Lancet, 362(9399): tr. 1907-17.
39. D. C. Madoff, M. E. Hicks, J. N. Vauthey, C. Charnsangavej, và cs
(2002), "Transhepatic portal vein embolization: anatomy, indications, and technical considerations", Radiographics, 22(5): tr. 1063-76.
40. M. Makuuchi, B. L. Thai, K. Takayasu, T. Takayama, và cs (1990),
"Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report",
Surgery, 107(5): tr. 521-7.
41. K. V. Menon, A. Al-Mukhtar, A. Aldouri, R. K. Prasad, và cs
(2006), "Outcomes after major hepatectomy in elderly patients", J Am Coll Surg, 203(5): tr. 677-83.
42. E. J. Mullin, M. S. Metcalfe & G. J. Maddern (2005), "How much
liver resection is too much?", Am J Surg, 190(1): tr. 87-97.
43. N. Nagasue, H. Yukaya, Y. Ogawa, H. Kohno, và cs (1987), "Human
liver regeneration after major hepatic resection. A study of normal liver and livers with chronic hepatitis and cirrhosis", Ann Surg, 206(1): tr. 30-9.
44. M. Nagino, Y. Nimura, J. Kamiya, M. Kanai, và cs (1998), "Immediate increase in arterial blood flow in embolized hepatic segments after portal vein embolization: CT demonstration", AJR Am J Roentgenol, 171(4): tr. 1037-9.
45. M. Nagino, Y. Nimura, J. Kamiya, S. Kondo, và cs (1995), "Changes in hepatic lobe volume in biliary tract cancer patients after right portal vein embolization", Hepatology, 21(2): tr. 434-9.
center experience", Ann Surg, 245(1): tr. 31-5.
47. R. S. Oliveri, J. Wetterslev & C. Gluud (2011), "Transarterial (chemo)embolisation for unresectable hepatocellular carcinoma",
Cochrane Database Syst Rev, 3: tr. CD004787.
48. M. Omata, L. A. Lesmana, R. Tateishi, P. J. Chen, và cs (2010),
"Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma", Hepatol Int, 4(2): tr. 439-74.
49. O. Scatton, P. P. Massault, B. Dousset, D. Houssin, và cs (2004),
"Major liver resection without clamping: a prospective reappraisal in the era of modern surgical tools", J Am Coll Surg, 199(5): tr. 702-8. 50. P. D. Schneider (2004), "Preoperative assessment of liver function",
Surg Clin North Am, 84(2): tr. 355-73.
51. K. Shirabe, M. Shimada, T. Gion, H. Hasegawa, và cs (1999), "Postoperative liver failure after major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the modern era with special reference to