score >= 1,0: bình thường

T – score từ -1,0 đến -2,5: thiểu xương T – score <= -2,5: loãng xương

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá một số yếu tố nguy cơ loãng xương

Yếu tố nguy cơ Tiêu chuẩn đánh giá

BMI BMI < 18,5: gầy; 18,5 ≤ BMI < 23,0

: trung bình; 23 ≤ BMI < 25: Thừa cân; BMI ≥ 25: Béo

Hút thuốc lá Hút trên 20 điếu / ngày

Uống rượu bia Uống từ 2 – 3 đơn vị rượu / ngày

TS dùng Corticoid Dùng Prednisolon >=5mg/ngày (hoặc liều quyu đổi tương đương) trong vòng ít nhất 3 tháng

Viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987 Đái tháo đường Chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO 1999

Cường giáp trạng Chẩn đoán khi lâm sàng có hội chứng cường giáp và/hoặc tăng nồng độ hormone giáp trong huyết thanh

Suy thận Chẩn đoán khi mức lọc cầu thận dưới

60ml/phút; hoặc Creatinin trên 106Mmol/l

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá một số xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm Đơn vị Giá trị bình thường

Hemoglobin g/l 125 -145 Máu lắng mm 1h: < 10 2h: < 25 CRP mg/dl < 0,5 Creatinin Mmol/l < 106 Protein toàn phần g/l 66 - 87 Albumin g/l 34 – 48

Canxi máu toàn phần mmol/l 2,2 – 2,55

Canxi ion hóa mmol/l 1,71 – 1,29

Phosphatase kiềm U/l 35 - 104

Vitamin D ng/ml >20

FT4 pmol/l 12,0 – 22,0

TSH uU/l 0,27 – 4,2

PTH pmol/l 1,6 – 6,9

2.5 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai

Ngoài ra chúng tôi tiến hành thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất tại một số cơ sở y tế trên địa bàn Hà Nội: bệnh viện Lão khoa Trung Ương, Bệnh viện Đại Học Y và Bệnh viện E

2.6 Thời gian nghiên cứu

2.7 Sơ đồ nghiên cứu:

Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA

T score > -2,5 T score ≤ -2,5

Nhập số liệu và xử lý số liệu, đưa ra

KQ NC

Khám lâm sàng và phỏng vấn YTNC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Xác định nguyên nhân LX hoặc tình trạng bệnh lý Có YTNC Khôn g YTN C LX NP LX TP T score ≤ -2,5 Có YTNC/ bệnh lý Không YTNC/ bệnh lý LX NP LX TP

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi:

Nhóm tuổi n %

50-59 60-69

>70

3.1.2 Đặc điểm về tuổi mãn kinh:

Số năm mãn kinh n %

1-5 năm 5-10 năm 10.15 ăm >15 năm

3.1.3 Đặc điểm về bệnh lý mắc kèm:

Tiền sử bệnh lý n %

Viêm khớp dạng thấp Bệnh lý thần kinh cơ Đái tháo đường Cường giáp trạng Bệnh phổi mạn tính Suy thận

Ung thư vú Rối loạn tiêu hóa

Bệnh khớp mạn tính khác Cushing

Cường cận giáp Cấy ghép nội tạng Sau cắt dạ dày – ruột

3.1.4 Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc:

Tiền sử dùng thuốc n %

Corticoid Methotrexate Heparin

3.1.5 Tỷ lệ loãng xương trong nhóm nghiên cứu:

Tỷ lệ n %

Loãng xương

Không loãng xương

3.2 Đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương ở phụ nữ trên 50 tuổi:

3.2.1 Đặc điểm Z score theo các nhóm tuổi:

Nhóm tuổi Điểm Z score trung bình

50-59 60-69 >70

3.2.2 Đặc điểm Z score ở hai nhóm loãng xương và không loãng xương:

Loãng xương Điểm Z score trung bình

Có Không

3.3 Mối liên quan giữa Z score với một số yếu tố nguy cơ gây mất xương thứ phát thường gặp:thứ phát thường gặp: thứ phát thường gặp:

3.3.1 Đặc điểm Z score ở nhóm loãng xương nguyên phát:

Loãng xương nguyên phát n Điểm Z score trung bình

Typ 1 Typ 2

3.3.2 Đặc điểm Z score ở các nhóm có nguyên nhân loãng xương thứ phát:

Nguyên nhân thứ phát n Điểm Z score trung bình

Viêm khớp dạng thấp Bệnh lý thần kinh cơ Đái tháo đường Cường giáp trạng Bệnh phổi mạn tính Suy thận

Ung thư vú Rối loạn tiêu hóa

Bệnh khớp mạn tính khác Cushing

Cường cận giáp Cấy ghép nội tạng Sau cắt dạ dày – ruột Corticoid

Methotrexate Heparin

3.3.3 Mối tương quan giữa điểm Z score và số lượng nguyên nhân mất xương thứ phát:

Biểu đồ

Hệ số tương quan r

3.3.4 Giá trị của ngưỡng Z score trong chẩn đoán loãng xương thứ phát:

Ngưỡng Z score Độ nhạy Se Độ đặc hiệu Sp Giá trị dự báo dương tính PPV

Giá trị dự báo âm tính NPV

-1,0

-1,5

1. Đỗ Thị Khánh Hỷ (2008) Tìm hiểu mật độ xương, tình trạng loãng xương và một số yếu tố ảnh hưởng ở phụ nữ sau mãn kinh. Tạp chí nghiên cứu y học. 58(5): p. 75-80.

2. Nguyễn Thị Ngọc Lan,(2011), Loãng xương nguyên phát, Bệnh học cơ xương khớp. NXB Giáo dục.

3. Phạm Thị Minh Đức Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Văn Tuấn, (2007) Phát triển mô hình tiên lượng loãng xương cho phụ nữ Việt Nam. Thời sự y học. 15(4): p. 7-13.

4. H. A. Deutschmann, M. Weger, W. Weger, et al. (2002) Search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density. J Intern Med. 252(5): p. 389-97.

5. K. Swaminathan, R. Flynn, M. Garton, et al. (2009) Search for secondary osteoporosis: are Z scores useful predictors? Postgrad Med

J. 85(999): p. 38-9.

6. . Hồ Phạm Thục Lan Nguyễn Văn Tuấn (2011) Sinh lý học loãng xương. Thời sự y học. 62(7): p. 22-28.

7. Nguyễn Văn Tuấn (2008) Loãng xương. Thông tin Y học. tháng

7/2008.

8. Trần Đức Thọ,(2005), Bệnh loãng xương ở người cao tuổi. NXB Y Học. 9. Phạm Thị Minh Đức,(2005), Sinh lý sinh sản. Trường Đại học Y Hà

Nội, Bộ môn Sinh lý học: NXB Y học.

10. Nguyễn Thy Khuê (2011), Hormon giới tính và bệnh loãng xương,

12. A. L. Sikon, H. L. Thacker, J. Carey, et al. (2006) Secondary osteoporosis: are we recognizing it? J Womens Health (Larchmt).

15(10): p. 1174-83.

13. I. Bergstrom, B. M. Landgren, and B. Freyschuss (2007) Primary hyperparathyroidism is common in postmenopausal women with forearm fracture and low bone mineral density. Acta Obstet Gynecol Scand. 86(1): p. 61-4.

14. Mauck KF. Clarke BL (2006) Diagnosis, screening, prevention and treatment of osteoporosis. Mayo Clin Proc. 81(5): p. 672.

15. J. Terrovitis, P. Zotos, E. Kaldara, et al. (2012) Bone mass loss in chronic heart failure is associated with secondary hyperparathyroidism and has prognostic significance. Eur J Heart Fail. 14(3): p. 326-32. 16. A. Barone, A. Giusti, G. Pioli, et al. (2007) Secondary

hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 55(5): p. 752-7.

17. D. Cerda Gabaroi, P. Peris, A. Monegal, et al. (2010) Search for hidden secondary causes in postmenopausal women with osteoporosis.

Menopause. 17(1): p. 135-9.

18. H. Karga, P. D. Papapetrou, A. Korakovouni, et al. (2004) Bone mineral density in hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 61(4): p. 466-72.

19. N. J. Minaur, D. Kounali, S. Vedi, et al. (2002) Methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. II. In vivo effects on bone mineral density. Rheumatology (Oxford). 41(7): p. 741-9.

20. S. B. Broy and S. B. Tanner (2011) Official Positions for FRAX(R) clinical regarding rheumatoid arthritis from Joint Official Positions Development Conference of the International Society for Clinical

21. J. A. Kanis, M. Stevenson, E. V. McCloskey, et al. (2007) Glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review and cost- utility analysis. Health Technol Assess. 11(7): p. iii-iv, ix-xi, 1-231. 22. M. Toth and A. Grossman (2013) Glucocorticoid-induced osteoporosis:

lessons from Cushing's syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 79(1): p. 1-11. 23. I. Tanaka and H. Oshima (2004) [Glucocorticoid-induced osteoporosis

and bone mineral densimetry]. Clin Calcium. 14(12): p. 77-82.

24. J. A. Johnell Kanis, O. Oden, A. Johanson, H. (2005) Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 16: p. 155 - 162.

25. Hồ Phạm Thục Lan Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên, Phạm Ngọc Hoa, (2011) Chẩn đoán loãng xương: ảnh hưởng của giá trị tham chiếu. Thời sự y học. 57: p. 3-10.

26. Nicholas Pocock. (2013) Interpretation of DXA scans, Cập nhật tiến bộ

trong chẩn đoán và điều trị Loãng xương. Hà Nội và TP Hồ Chí Minh.

27. S. Adami, F. Bertoldo, M. L. Brandi, et al. (2009) [Guidelines for the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis]. Reumatismo.

61(4): p. 260-84.

28. Ministry of Health (2009), Clinical guidelines on osteoporosis: Singapore.

29. JM. Gordon Grossman, R. Ranganath, VK (2010 ), American Colege of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis, Arthr Care Res. p. 1515 - 26. 30. N. Binkley and D. Krueger (2009) What should DXA reports

contain? Preferences of ordering health care providers. J Clin Densitom. 12(1): p. 5-10.

31. C. K. Yung, S. Fook-Chong, and M. Chandran (2012) The prevalence of recognized contributors to secondary osteoporosis in South East Asian men

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...1

CHƯƠNG 1...3

TỔNG QUAN...3

Đặc điểm về cấu trúc và chức năng của xương bình thường:...3

Đặc điểm về cấu trúc của xương:...3

Chức năng của xương:...4

Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương 4 Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương 4 Loãng xương và các yếu tố nguy cơ của loãng xương:...6

Loãng xương và các yếu tố nguy cơ của loãng xương:...6

Cơ chế bệnh sinh của loãng xương : ...6

Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương...7

Sơ đồ 1.1 Cơ chế loãng xương...8

Sơ đồ 1.2 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh...9

Định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán và phân loại loãng xương:...12

Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương ...16

a. Khối lượng xương đỉnh:...16

Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau: ....16

Điều trị và dự phòng loãng xương :...18

Đặc điểm của Z score và ứng dụng trong lâm sàng:...19

Kỹ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép(DXA) ...20

Hình 1.2. Đo MĐX tại cổ xương đùi ...20

Hình1.3. Đo MĐX tại cột sống thắt lưng...20

Hình 1.4. Đo mật độ xương CSTL và CXĐ bằng phương pháp DXA...21

Định nghĩa và đặc điểm Z score :...22

1.3.3 Một số nghiên cứu về ứng dụng của Z score trong lâm sàng:...22

CHƯƠNG 2...25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...25

2.1 Đối tượng nghiên cứu...25

đến hết tháng 9/2014...25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn...25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...25

2.2 Phương pháp nghiên cứu:...25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...25

Nghiên cứu quan sát: mô tả cắt ngang, tiến cứu...25

2.2.2 Cỡ mẫu:...25

Dựa theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm độ nhạy của một phương pháp CĐ: ...25

Trong đó: Pse: độ nhạy (0,87)...25

Zα = 1,96 là hằng số phân bố chuẩn với α = 0,05;...25

w = 0,05...25

Pdis là tỷ lệ lưu hành bệnh trong quần thể (30%)...25

Số bệnh nhân n tối thiểu là 579; được lấy đều cho các nhóm tuổi dự kiến 25 2.2.3 Phân tích và xử lý số liệu...25

2.2.3 Phân tích và xử lý số liệu...25

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu...26

2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương:...29

Chẩn đoán Loãng xương theo tiêu chuẩn của WHO, dựa vào kết quả đo mật độ xương bằng phương pháp DXA:...29

T – score >= -1,0: bình thường...29

T – score từ -1,0 đến -2,5: thiểu xương...29

T – score <= -2,5: loãng xương...29

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá một số yếu tố nguy cơ loãng xương...29

Yếu tố nguy cơ...29

Tiêu chuẩn đánh giá...29

BMI...29

Hút thuốc lá...29

Hút trên 20 điếu / ngày...29

Uống rượu bia...29

Uống từ 2 – 3 đơn vị rượu / ngày...29

TS dùng Corticoid...29

Dùng Prednisolon >=5mg/ngày (hoặc liều quyu đổi tương đương) trong vòng ít nhất 3 tháng...29

Viêm khớp dạng thấp...29

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987...29

Đái tháo đường...29

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO 1999...29

Suy thận...30

Chẩn đoán khi mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút; hoặc Creatinin trên 106Mmol/l...30

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá một số xét nghiệm cận lâm sàng...30

Xét nghiệm...30 Đơn vị...30 Giá trị bình thường...30 Hemoglobin...30 g/l 30 125 -145 ...30 Máu lắng ...30 mm...30 1h: < 10 ...30 2h: < 25...30 CRP...30 mg/dl...30 < 0,5...30 Creatinin...30 Mmol/l...30 < 106...30 Protein toàn phần...30 g/l 30 66 - 87...30 Albumin...30

Canxi máu toàn phần...30

mmol/l...30

2,2 – 2,55...30

Canxi ion hóa...30

mmol/l...30 1,71 – 1,29...30 Phosphatase kiềm...30 U/l30 35 - 104...30 Vitamin D...30 ng/ml...30 >20...30 FT4...30 pmol/l...30 12,0 – 22,0...30 TSH...30 uU/l...30 0,27 – 4,2...30 PTH...30 pmol/l...30 1,6 – 6,9...30

2.5 Địa điểm nghiên cứu...30

2.6 Thời gian nghiên cứu...30

CHƯƠNG 3...32

DỰ KIẾN KẾT QUẢ ...32

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu:...32

3.1.1 Đặc điểm về tuổi:...32 3.1.1 Đặc điểm về tuổi:...32 Nhóm tuổi...32 n 32 % 32 50-59...32 60-69...32 >70 32 3.1.2 Đặc điểm về tuổi mãn kinh:...32

3.1.2 Đặc điểm về tuổi mãn kinh:...32

Số năm mãn kinh...32 n 32 % 32 1-5 năm...32 5-10 năm...32 10.15 ăm...32 >15 năm...32 3.1.3 Đặc điểm về bệnh lý mắc kèm:...33 3.1.3 Đặc điểm về bệnh lý mắc kèm:...33

3.1.4 Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc:...33

3.2 Đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương ở phụ nữ trên 50 tuổi: 34

3.2.1 Đặc điểm Z score theo các nhóm tuổi:...34

Nhóm tuổi...34

Điểm Z score trung bình...34

50-59...34

60-69...34

>70 34 3.2.2 Đặc điểm Z score ở hai nhóm loãng xương và không loãng xương: 34 3.2.2 Đặc điểm Z score ở hai nhóm loãng xương và không loãng xương: 34 Loãng xương...34

Điểm Z score trung bình...34

Có 34 Không...34

3.3 Mối liên quan giữa Z score với một số yếu tố nguy cơ gây mất xương thứ phát thường gặp:...34

3.3.1 Đặc điểm Z score ở nhóm loãng xương nguyên phát:...34

Điểm Z score trung bình...34 Typ 1...34 Typ 2...34

3.3.2 Đặc điểm Z score ở các nhóm có nguyên nhân loãng xương thứ phát: ...35 3.3.2 Đặc điểm Z score ở các nhóm có nguyên nhân loãng xương thứ phát: ...35

Nguyên nhân thứ phát...35 n 35

Điểm Z score trung bình...35

3.3.3 Mối tương quan giữa điểm Z score và số lượng nguyên nhân mất xương thứ phát:...36 3.3.3 Mối tương quan giữa điểm Z score và số lượng nguyên nhân mất xương thứ phát:...36 3.3.4 Giá trị của ngưỡng Z score trong chẩn đoán loãng xương thứ phát:

3.3.4 Giá trị của ngưỡng Z score trong chẩn đoán loãng xương thứ phát: 36

Score &gt;= 1,0: bình thường

Các bước tiến hành nghiên cứu