Cú 98 bệnh nhõn được chẩn đoỏn trờn nội soi, trong đú polyp đại trực tràng là tổn thương chủ yếu, chiếm 77,6%; đại trực tràng bỡnh thường chiếm 15,3%, nứt kẽ hậu mụn chiếm 5,1%, u mỏu hậu mụn và viờm trực tràng đều chiếm tỉ lệ 1%. Tỉ lệ trẻ cú polyp đại trực tràng trong nghiờn cứu của chỳng
tụi cao hơn so với nghiờn cứu của Park JH và cộng sự tiến hành ở bệnh viện Nhi Pusan (Hàn Quốc). Trong nghiờn cứu này, tỉ lệ trẻ cú polyp đại trực tràng chiếm 20,5% và nội soi đại trực tràng bỡnh thường là 36,5% [47].
4.2. Đỏnh giỏ sự dung nạp của dung dịch sodium phosphate
4.2.1. Đỏnh giỏ sự thuận lợi và mức độ hoàn thành phỏc đồ của bố mẹ vàbệnh nhõn bệnh nhõn
Nhiều nghiờn cứu đó chứng minh rằng dung dịch sodium phospho cú thể tớch nhỏ hơn, nờn mức độ dung nạp cũng tốt hơn PEG [12]. Theo nghiờn cứu của Da Silva và cộng sự trờn 29 trẻ, tuổi 3,6 – 14,6. Đỏnh giỏ khả năng dễ thực hiện và mức độ hoàn thành của phỏc đồ sử dụng dung dịch sodium phospho ưu việt hơn hẳn so với nhúm sử dụng PEG theo thang điểm được ghi nhận ở tất cả cỏc điều dưỡng nhưng khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm theo đỏnh giỏ của cả bệnh nhõn và cha mẹ trẻ [17]. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong nghiờn cứu của Gremse và cộng sự. Trong nghiờn cứu này, tỏc giả ghi nhận thấy 15/19 trẻ sử dụng sodium phospho cho rằng dung dịch này dễ uống trong khi đú ở nhúm sử dụng PEG, tỷ lệ này là 5/15 trẻ [30].
Dựa vào bộ cõu hỏi được thiết kế sẵn đó được chuẩn độ để chắc chắn cha mẹ và trẻ cú thể hiểu được nội dung cõu hỏi sau hỏi thử trờn một số bệnh nhõn trước khi thực hiện nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhõn và cha mẹ trẻ cho rằng phỏc đồ dễ dàng và khụng khú khi thực hiện là 55,7%, mức độ khú thực hiện là 31,0% và cú 13,3% bố mẹ cho biết rất khú để thực hiện phỏc đồ. Lý do cha mẹ và trẻ cho rằng phỏc đồ khú thực hiện cú thể giải thớch là do thuốc cú mựi vị khụng dễ uống ở lứa tuổi trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, quy trỡnh thực hiện phỏc đồ với 4 bước: uống thuốc và dịch ở cỏc thời điểm khỏc nhau cũng như sự xuất hiện của một số tỏc dụng phụ gõy cảm giỏc khú chịu cho trẻ và người chăm súc trẻ. Tỷ lệ cha mẹ trẻ cho rằng phỏc đồ là khú thực hiện trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với kết quả nghiờn cứu của Torres và cộng sự. Trong nghiờn cứu
này, 29 trẻ được làm sạch đại tràng bằng đường thụt hậu mụn nhưng 100% cha mẹ đều cho rằng phỏc đồ khú thực hiện cho trẻ[57].
Mặc dự khi phỏng phấn bố mẹ và bệnh nhõn về sự dễ thực hiện phỏc đồ cú 44,3% cho là phỏc đồ khú và rất khú thực hiện, nhưng thực tế khi đỏnh giỏ mức độ tuõn thủ phỏc đồ chỳng tụi nhận thấy cú 72,5% bệnh nhõn cú thể dung nạp được hoàn toàn lượng dịch theo yờu cầu và cú 24,8% bệnh nhõn cú thể tuõn thủ một phần phỏc đồ (bệnh nhõn chỉ cú thể uống ≥ 2/3 lượng dịch theo yờu cầu) và cú 2,7% bệnh nhõn khụng thể thực hiện phỏc đồ (trẻ uống < 2/3 lượng dịch theo yờu cầu). Tỉ lệ trẻ dung nạp phỏc đồ của chỳng tụi thấp hơn so với kết quả nghiờn cứu Gremse và cộng sự [30]. Khả năng uống một lượng dịch lớn trong thời gian ngắn phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi của trẻ. Sự khỏc biệt về khả năng dung nạp thuốc trong nghiờn cứu của chỳng tụi so với tỏc giả Gremse cú thể do cỡ mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi lớn hơn và độ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn nhỏ hơn.
Quỏ trỡnh thực hiện phỏc đồ làm sạch đại tràng với dung dịch sodium phosphate được chia ra làm 4 bước. Dựa trờn bộ cõu hỏi thiết kế sẵn để đỏnh giỏ mức độ hoàn thành phỏc đồ theo từng bước (biểu đồ 3.6), chỳng tụi nhận thấy ở bước 2 và bước 4 tỉ lệ trẻ khụng uống đủ lượng dịch là cao hơn cả. Tỉ lệ trẻ khụng uống đủ lượng dịch ở bước 4 và bước 2 lần lượt là 22,1% và 13,3% trong khi đú tỉ lệ này chỉ là 4,4% ở bước 3 và 1,8% ở bước 1. Sự thất bại ở bước 2 được ghi nhận là do trẻ phải uống lượng nước lớn ở bước một nờn trẻ từ chối uống hoặc trẻ sợ phải uống thờm nước sau khi đó uống thuốc. Ở bước 4 là thời điểm trẻ phải hoàn thành lượng nước trong vũng một giờ sau khi trẻ đó uống một lượng thuốc tương đối trước đú. Quy trỡnh này khụng khú thực hiện ở người lớn như nhiều nghiờn cứu đó ghi nhận nhưng với trẻ em, nhất là trẻ dưới 5 tuổi, thực hiện quy trỡnh này khụng đơn giản mặc dự lượng dịch phải uống giảm đỏng kể so với phỏc đồ sử dụng PEG.
4.2.2. Cỏc triệu chứng xảy ra trong quỏ trỡnh thực hiện phỏc đồ
Trong quỏ trỡnh thực hiện phỏc đồ trẻ cú thể cú những triệu chứng như nụn – buồn nụn, chướng bụng, đau bụng …. làm cản trở đến quỏ trỡnh dung nạp thuốc và hoàn thành lượng thuốc theo yờu cầu. Đõy là những triệu chứng chủ quan do trẻ hoặc bố mẹ trẻ nhận thấy, cung cấp cho chỳng tụi qua điện thoại hoặc thụng qua việc trả lời bộ cõu hỏi phỏng vấn. Nụn và buồn nụn là tỏc dụng phụ thường gặp nhất của phỏc đồ sử dụng sodium phosphate với tỉ lệ 77%. 42,5% bệnh nhõn cú biểu hiện chướng bụng và cú 14,2% bệnh nhõn bị đau bụng. Đặc biệt 2 bệnh nhõn bị chúng mặt (chiếm 1,8%), 1 bệnh nhõn bị đau rỏt trực tràng (chiếm 0,9%) và 1 bệnh nhõn cú biểu hiện tờ bỡ 2 tay (chiếm 0,9%) (biểu đồ 3.7).
Tỉ lệ cỏc triệu chứng được ghi nhận rất khỏc nhau trong nhiều nghiờn cứu. Khi so sỏnh cỏc tỏc dụng phụ gặp phải khi làm sạch đại tràng của hai phỏc đồ sử dụng dung dịch PEG và sodium phosphate, Gremse và cộng sự nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Tỉ lệ trẻ cú biểu hiện buồn nụn là 32%, nụn là 37%, đau bụng chỉ chiếm 5% và cú 1/19 bệnh nhõn cú biểu hiện chúng mặt [30]. Trong một nghiờn cứu khỏc so sỏnh cỏc tỏc dụng phụ gặp phải khi làm sạch đại tràng giữa dung dịch SP với Nutrition food package ở trẻ em, Mohammad F và cs ghi nhận cỏc triệu chứng phụ xảy ra ở nhúm dựng SP cao hơn và cả 100% (26/26) bệnh nhõn đều cú biểu hiờn triệu chứng [46].
Chỳng tụi đó tiến hành đỏnh giỏ sự khú khăn của bệnh nhõn khi thực hiện phỏc đồ và ghi nhận cụ thể cỏc triệu chứng xảy ra ở từng giai bước của phỏc đồ, kết quả cho thấy triệu chứng nụn –buồn nụn đều cú thể gặp ở tất cả 4 bước, nhưng nhiều nhất ở bước 4 và bước 3. Theo đỏnh giỏ của gia đỡnh bệnh
nhõn thỡ đõy là những giai đoạn trẻ khú thực hiện phỏc đồ nhất vỡ trẻ phải dậy sớm, trẻ phải uống được một lượng dịch tương đối trong thời gian ngắn cựng với mựi vị khú chịu của thuốc gõy cho trẻ dễ bị nụn – buồn nụn và trẻ từ chối uống hết lượng dịch theo yờu cầu. Chướng bụng là triệu chứng gặp nhiều nhất ở bước 2 chiếm tỉ lệ 31,9%, đõy là thời điểm trẻ phải uống lượng dịch nhiều nhất trong quỏ trỡnh thực hiện phỏc đồ, tuy thời gian trẻ được yờu cầu thực hiện từ 20h – 5h sỏng hụm sau, nhưng gia đỡnh trẻ cú xu hướng cho trẻ uống hết lượng nước theo yờu cầu trước khi trẻ đi ngủ nờn trẻ hay bị chướng bụng do uống quỏ nhiều nước.
Đau bụng cũng là triệu chứng hay gặp, và triệu chứng này gặp cao nhất ở bước 2 và bước 4 là những thời điểm trẻ phải uống nhiều nước và cú thể đõy cũng là nguyờn nhõn gõy nờn triệu chứng đau bụng của trẻ.
4.3. Đỏnh giỏ hiệu quả làm sạch của phỏc đồ
Làm sạch đại tràng là một yếu tố quan trọng để tiến hành thực hiện thao tỏc can thiệp an toàn trong quỏ trỡnh nội soi đại tràng, cũng như cho phộp đỏnh giỏ tổn thương đại tràng một cỏch chớnh xỏc, trỏnh bỏ sút thương tổn.
OSP là một thuốc nhuận tràng thẩm thấu với thể tớch nhỏ, đó được nhiều nghiờn cứu chứng minh cú hiệu quả làm sạch đại tràng tốt tương ứng so với dung dịch PEG ở trẻ em [17, 30], kết quả này tương đương với ở người lớn [12].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, trẻ được làm sạch đại tràng bằng phỏc đồ sử dụng OSP. Để đỏnh giỏ hiệu quả làm sạch của phỏc đồ chỳng tụi dựa vào thang điểm Aronchick và do cỏc bỏc sỹ nội soi bệnh viện Nhi TƯ đỏnh giỏ.
Qua nghiờn cứu 113 bệnh nhõn sử dụng phỏc đồ chỳng tụi nhận thấy, đại tràng được làm sạch mức độ rất tốt ở 3,5% trẻ, mức độ tốt là 32,8%, Tỉ lệ trẻ được làm sạch đại tràng ở mức độ mức khỏ và trung bỡnh lần lượt là 28,3% và18,6%. 16,8% trẻ được đỏnh giỏ làm sạch đại tràng kộm đũi hỏi phải chuẩn
bị lại mới thực hiện được quy trỡnh nội soi (biểu đồ 3.9). Như vậy cú khoảng 64,4% (73/113) cú thang điểm rất tốt, tốt và khỏ, đõy là những mức độ mà bỏc sỹ nội soi đại tràng cú thể chấp nhận trờn lõm sàng và tương ứng với thang điểm rất tốt và tốt ở những nghiờn cứu ỏp dụng thang điểm chia thành 4 mức độ (rất tốt, tốt, trung bỡnh, kộm).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với một số nghiờn cứu ở nước ngoài. Theo nghiờn cứu của Torres và cộng sự, 88% trẻ cú kết quả làm sạch đại tràng rất tốt và 4% trẻ cú kết quả tốt [57]. Trong nghiờn cứu của Da Silva, tỉ lệ rất tốt và tốt là 10/14 (71,4%), cũn trong nghiờn cứu của Gremse tỉ lệ này đạt tới 95% (18/19). Theo nghiờn cứu của Mohammad F và cộng sự thực hiện tai bệnh viện nhi Michigan – Mỹ, cũng ỏp dụng thang điểm làm sạch đại tràng theo Aronchick (rất tốt, tốt, khỏ, trung bỡnh và kộm) và sau đú thang điểm này được quy thành 4 mức độ (rất tốt, tốt, trung bỡnh và kộm) để đỏnh giỏ hiệu quả của dung dịch SP cho thấy tỉ lệ rất tốt và tốt là 73% (19/26) [46].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ làm sạch đại tràng ở mức rất tốt và tốt thấp hơn cỏc nghiờn cứu khỏc cú thể là do tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn và số lượng bệnh nhõn của chỳng tụi lớn hơn so với cỏc nghiờn cứu trờn. Nhúm tuổi của chỳng tụi trung bỡnh là 5,34 trong đú chiếm phần nhiều là nhúm trẻ dưới 6 tuổi (62,8%), trẻ ở lứa tuổi nhỏ này sẽ gặp nhiều khú khăn hơn trong việc hoàn thành phỏc đồ. Ngoài ra tỉ lệ cỏc triệu chứng tỏc dụng phụ như nụn – buồn nụn, đau bụng và chướng bụng xảy ra trong quỏ trỡnh thực hiện phỏc đồ của chỳng tụi cao hơn nờn tỉ lệ bệnh nhõn hoàn thành được phỏc đồ cũng thấp hơn.
Chỳng tụi nhận thấy mức độ hoàn thành phỏc đồ và thang điểm làm sạch đại tràng cú mối liờn quan với nhau. Kết quả ở bảng 3.1 cho biết nếu trẻ tuõn thủ hoàn toàn và trẻ khụng tuõn thủ hoàn toàn phỏc đồ (tuõn thủ một phần và
khụng tuõn thủ) thỡ tỉ lệ cỏc mức độ làm sạch đại tràng sẽ khỏc nhau và sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p=0,034.
Bảng 3.2 cho thấy: tỉ lệ làm sạch đại tràng ở mức rất tốt, tốt và khỏ ở nhúm trẻ tuõn thủ hoàn toàn là cao hơn gấp 3,8 lần (95% CI:1,6 – 9,0) so với nhúm trẻ khụng tuõn thủ hoàn toàn phỏc đồ.
Mức độ hoàn thành nội soi phụ thuộc vào mức độ làm sạch đại tràng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 82,3% bệnh nhõn được hoàn thành nội soi (đốn soi đến được manh tràng), 3,5% bệnh nhõn đốn soi khụng đến được manh tràng và/ hoặc khụng thể thực hiện can thiệp và 14,2% phải yờu cầu chuẩn bị lại do đại tràng chuẩn bị quỏ bẩn khiến mỏy soi khụng đi được và khụng thể quan sỏt được. Tỉ lệ trẻ được hoàn thành quỏ trỡnh nội soi trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự ghi nhận của tỏc giả Torres với 89% bệnh nhõn soi được tới manh tràng [57].
Làm sạch đại tràng cú ảnh hưởng rất lớn đến thao tỏc can thiệp trờn nội soi đại tràng. Với 98 bệnh nhõn được nội soi đại tràng chỳng tụi nhận thấy cú 74,5% được thực hiện cắt polyp trờn nội soi. Cú 3 bệnh nhõn được chẩn đoỏn polyp đại trực tràng nhưng khụng thể thực hiện được can thiệp do đại tràng chuẩn bị bẩn (mức làm sạch trung bỡnh).
4.4. Đỏnh giỏ tớnh an toàn của dung dịch sodium phosphate
Tất cả cỏc phương thức làm sạch đại tràng đều cú những bất lợi nhất đinh, ngoài cỏc triệu chứng tỏc dụng phụ xảy ra trong quỏ trỡnh thực hiện phỏc đồ cũn cú thể cú những rối loạn về cỏc chất điện giải và chuyển húa [37]. Một số nghiờn cứu đó cụng bố rằng OSP cú nguy cơ cao gõy cỏc rối loạn điện giải cú biểu hiện trờn lõm sàng [12].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhằm mục đớch đỏnh giỏ tớnh an toàn của phỏc đồ, trước và sau khi dựng thuốc bệnh nhõn sẽ được khỏm lõm sàng, được đỏnh giỏ chức năng sống như mạch, huyết ỏp, triệu chứng lõm sàng, xột
nghiệm mỏu hemoglobin, hematocrit, ure, creatinin, men gan, natri, kali, phospho, canxi…
Bảng 3.3 so sỏnh mạch và huyết ỏp trung bỡnh của 113 bệnh nhõn tại thời điểm trước và sau khi thực hiện phỏc đồ. Chỳng tụi nhõn thấy mạch của bệnh nhõn khụng cú sự thay đổi cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,07. Huyết ỏp trung bỡnh cú giảm nhẹ nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,053.
Trong nghiờn cứu phõn tớch hệ thống (meta- analysis) đỏnh giỏ sự thay đổi huyết động học khi sử dụng OSP từ 5 nghiờn cứu trờn 405 bệnh nhõn, huyết ỏp giảm khoảng 10 mmHg được ghi nhận ở 16-28% bệnh nhõn và giảm khoảng 20 mmHg gặp ở 12-16% bệnh nhõn, cũn trong cỏc nghiờn cứu so sỏnh giữa OSP và PEG thỡ sự khỏc biệt về huyết ỏp trước và sau khi dựng thuốc khụng cú ý nghĩa thống kờ [9]. Trong cỏc nghiờn cứu trờn, đối tượng nghiờn cứu đều là người lớn. Cho đến nay chưa cú nghiờn cứu nào đỏnh giỏ sự thay đổi về mạch và huyết ỏp ở trẻ em sau khi sử dụng OSP.
Biểu đồ 3.14 cho thấy cỏc biểu hiện lõm sàng của bệnh nhõn sau khi thực hiện phỏc đồ vào thời điểm trước khi nội soi. 22,4% trẻ cú biểu hiện khỏt nước; 35,4% bệnh nhõn cú biểu hiện chướng bụng, trong đú cú 5 trẻ khụng đi ngoài sau khi uống hết phỏc đồ và đõy là nguyờn nhõn làm cho trẻ phải thực hiện lại phỏc đồ. Trẻ biểu hiện mệt mỏi chiếm tỉ lệ 13,3%, biểu hiện này thường gặp ở những trẻ khụng được uống nước đường trong đờm. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận cú 2 trẻ (1,8%) cú biểu hiện tờ bỡ 2 tay nhưng khụng cú biểu hiện chuột rỳt hay co giật và triệu chứng này chỉ thoỏng qua.
Trong quy trỡnh thực hiện phỏc đồ làm sạch đại tràng với OSP, tất cả trẻ trong nhúm nghiờn cứu được thực hiện một chế độ ăn nghiờm ngặt. Trẻ được ăn nhẹ vào lỳc 16h ngày hụm trước và sau đú phải nhịn ăn hoàn toàn cho đến sỏng hụm sau. Để trỏnh nguy cơ hạ đường huyết trong khi thực hiện phỏc đồ tẩy tràng, tất cả trẻ được khuyến cỏo nờn pha thuốc với nước
đường hoặc một số nước ngọt khụng màu. Trờn thực tế chỳng tụi đỏnh giỏ mức độ thay đổi đường mỏu trước và sau khi thực hiện phỏc đồ nhận thấy rằng mức độ đường huyết giảm trung bỡnh khoảng 0,9 mmol/l nhưng đường mỏu vẫn nằm trong giới hạn bỡnh thường (biểu đồ 3.13), sự thay đổi này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Chỳng tụi thấy cú 10 bệnh nhõn cú lượng đường mỏu giảm ≤ 3 mmol/l và trong đú 1 bệnh nhõn cú đường mỏu = 1,96 mmol/L. Kết quả này tương ứng với 13,3% bệnh nhõn cú biểu hiện tỡnh trạng mệt mỏi mặc dự khụng trẻ nào cú biểu hiện hạ đường mỏu trờn