I, 2: nhánh xuyên I 3: nhánh xuyên III
3.7. Bản đồ các nhánh xuyên ra da
*Nguồn: nghiên cứu sinh tự thiết kế
- Tất cả nhánh xuyên I và II xuất hiện ở vùng chuẩn đích và ở 1/2 trên của đường chuẩn đích cắt ngang.
- Nhánh xun I có vị trí trung bình gần với ụ ngồi, mấu chuyển lớn so với các nhánh xuyên còn lại qua quan sát bản đồ các nhánh xuyên ra da trong nghiên cứu.
- Nhánh xuyên III hoặc IV xuất hiện hầu hết ở 1/2 dưới của đường chuẩn đích cắt ngang
Bảng 3.5. Khoảng cách nhánh xuyên ra da đến đường chuẩn đích
5 – 3 cm 3 – 0 cm Phía ngồi Phía trong Phía ngồi Phía trong Nhánh xun I (n = 31) 1 0 26 4 Nhánh xuyên II (n = 31) 0 1 23 7 Nhánh xuyên III (n = 20) 0 2 15 3 Nhánh xuyên IV (n = 5) 0 1 1 3
- Số lượng nhánh xun I nằm phía ngồi đường chuẩn đích lớn gấp 7 lần số lượng nhánh xuyên I nằm phía trong đường chuẩn đích (27 xác so với 4 xác).
- Số lượng nhánh xuyên I, II cách đường chuẩn đích trong khoảng 3cm theo thứ tự là nhánh xuyên I: 26 + 4 = 30, nhánh xuyên II: 23 + 7 = 30, cùng chiếm tỷ lệ 96,78% 30/31 xác và được xem là tương đương nhau. - Nhánh xun IV có tần suất nằm phía trong đường chuẩn đích lớn hơn
(4/5 xác)
3.1.2. Đặc điểm giải phẫu trên bệnh nhân qua MDCT
Phân bố tuổi và giới tính (n=17)
- Tỷ lệ bệnh nhân nam khảo sát gấp 3 lần tỷ lệ bệnh nhân nữ (13 nam /4 nữ) và mẫu khảo sát bao quát ở cả người cao tuổi (81 tuổi) và người trẻ tuổi (24 tuổi) với độ tuổi trung bình 47,89 ± 17,73 tuổi
Bảng 3.6. Đường kính, chiều dài động mạch đùi sâu (n=17)
Động mạch đùi sâu Thay đổi TB ± SD
Đường kính (mm) 4,3 – 6,6 5,32 ± 0,73
Chiều dài (mm) 190,5 – 358,4 281,47 ± 35,63 - Động mạch đùi sâu có đường kính trung bình 5,32 mm và chiều dài trung
Bảng 3.7. Đường kính, chiều dài động mạch xuyên I - nhánh xuyên I của động mạch đùi sâu (n=17)
Nhánh xuyên I Thay đổi TB ± SD
Đường kính động mạch xuyên I (mm) 2,7 – 4 3,71 ± 0,31 Đường kính nhánh xuyên I (mm) 1,0 – 1,4 1,14 ± 0,12 Chiều dài động mạch xuyên I (mm) 112,3 – 178,2 131,23 ± 18,15
Chiều dài nhánh xuyên I (mm) 10 – 30,8 21,01 ± 5,84 - Đường kính động mạch xuyên/ đường kính nhánh xuyên > 3 lần (3,71/
1,14).
- Chiều dài nhánh xuyên tương đương 1/6 chiều dài động mạch xuyên (21,01/ 131,23)
- Đường kính nhánh xun trung bình giữa MDCT và phẫu tích xác (1,14/ 1,43 mm). Hai kết quả này có khác biệt nhau (0,29 mm), tuy nhiên số khác biệt khá nhỏ và được xem tương đương nhau.
Bảng 3.8. Khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu đến ụ ngồi , mấu chuyển lớn (n=17)
Khoảng cách nhánh xuyên I Thay đổi TB ± SD
Đến mấu chuyển lớn (mm) 114,5 – 174,1 167,78 ± 13,92
Đến ụ ngồi (mm) 98,2 – 175,3 142,04 ± 19,25
- Khoảng cách xa nhất nhánh xuyên I đến mấu chuyển lớn - ụ ngồi (174,1mm, 175,3mm) vẫn thiết kế được vạt đảo ứng dụng trên lâm sàng. - Khoảng cách trung bình tương ứng đến mấu chuyển lớn và ụ ngồi là
Hình 3.8. Hình ảnh nhánh xuyên I động mạch đùi sâu trên MDCT Bệnh nhân Dương Trung Th., SBA 5506100
B. Hình ảnh chiều dài động mạch xuyên – nhánh xuyên và đường kính động mạch xuyên I động mạch đùi sâu
C. Hình ảnh khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu ra da đến đỉnh mấu chuyển lớn
D. Hình ảnh khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu ra da đến điểm thấp nhất ụ ngồi
E. Hình ảnh đường kính nhánh xuyên I động mạch đùi sâu F. Hình ảnh chiểu dài nhánh xuyên I động mạch đùi sâu
Hình 3.9. Hình ảnh nhánh xuyên I động mạch đùi sâu trên MDCT Bệnh nhân Nguyễn Thị Thúy H., SBA 5168324
A. Hình ảnh 3D động mạch xuyên - nhánh xuyên động mạch đùi sâu
B. Hình ảnh chiều dài động mạch xuyên – nhánh xuyên và đường kính động mạch xuyên I động mạch đùi sâu
C. Hình ảnh khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu ra da đến đỉnh mấu chuyển lớn
D. Hình ảnh khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu ra da đến điểm thấp nhất ụ ngồi
E. Hình ảnh đường kính nhánh xun I động mạch đùi sâu F. Hình ảnh chiểu dài nhánh xuyên I động mạch đùi sâu
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
Từ tháng 9/2014 đến 7/2019 mẫu nghiên cứu của chúng tơi có tất cả 25 bệnh nhân, 26 lượt vào viện trong đó mẫu nghiên cứu là 28 mẫu loét độ III, độ IV ụ ngồi, mấu chuyển lớn được điều trị nội khoa ổn định, có chỉ định phẫu thuật che phủ khuyết hổng bằng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu tại trung tâm phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và tái tạo - Bệnh viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác. Những đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được thể hiện qua các bảng và biểu đồ sau.
3.2.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân
Biểu đồ 3.1. Phân bớ bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 25)
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n = 25)
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 26 và lớn nhất là 81 tuổi, tuổi trung bình là 51 ± 15,28 tuổi
72% 28% ĐỘ TUỔI 18 - 60 > 60 20% 80% GIỚI TÍNH Nữ Nam
- Nhóm từ 18 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 18/25 (72%), đây là nhóm tuổi trong diện tuổi lao động có vai trị quan trọng trong xã hội.
- Nhóm > 60 tuổi chiếm tỷ lệ 7/25 (28%)
- Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 80% gấp 4 lần tỷ lệ bệnh nhân nữ
3.2.2. Yếu tố bệnh nền, thời gian loét và phân độ loét tại khuyết hổng
Biểu đồ 3.3. Yếu tố bệnh nền thúc đẩy
- Chấn thương cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất 46% - Viêm và u tủy đứng hàng thứ hai tỷ lệ 23% - Các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ 31%
Biểu đồ 3.4. Khả năng vận động chi dưới
46%
23% 31%
Chấn thương cột sống
Viêm - u tủy
K da - vết thương lâu lành - tai biến mạch máu não - gout mãn tính - chấn thương sọ não
Liệt hai chi
80%
liệt một chi
20%
Liệt hai chi liệt một chi
- Tỷ lệ bệnh nhân liệt hai chi dưới chiếm 80% nguyên nhân do chấn thương cột sống - viêm u tủy là 100%
- Tỷ lệ bệnh nhân liệt một chi chiếm 20% là do nguyên nhân khác
Biểu đồ 3.5. Thời gian từ lúc loét đến khi nhập viện
- Thời gian nhập viện 1 - 3 tháng từ khi loét chiếm tỷ lệ 15%. - Thời gian nhập viện < 1 tháng từ khi loét chiếm tỷ lệ 19%.
- Thời gian nhập viện từ khi loét xãy ra đến > 3 tháng sau chiếm tỷ lệ cao nhất là 66%. Bệnh nhân có khuynh hướng nhập viện sau khi bị loét kéo dài trong một khoảng thời gian khá lâu, đây cũng là lý do làm cho vết loét có mức độ nặng hơn và biến chứng nhiều hơn.
19%
15%
66%
Biểu đồ 3.6. Phân loại chẩn đoán
- Tỷ lệ bệnh nhân loét mấu chuyển lớn gấp 2,37 (67,86/ 28,57%) lần so với bệnh nhân loét ụ ngồi
Biểu đồ 3.7. Phân độ loét tại khuyết hổng
- Tỷ lệ bệnh nhân bị loét độ IV / loét độ III = 2,4 lần (71/ 29%). Thời gian từ lúc loét đến khi nhập viện > 3 tháng (66%).
Loét ụ ngồi 28,57%
Loét mấu chuyển 67,86%
Loét ụ ngồi Loét mấu chuyển
Độ III
29%
Độ IV
3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ - PHẪU THUẬT
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2014 đến 7/2019 tại trung tâm phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và tái tạo – Bệnh viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác, chúng tôi thực hiện phẫu thuật che phủ khuyết hổng u ngồi – mấu chuyển lớn bằng phẫu thuật chuyển vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu (n=28) ở 28 vùng sau đùi của 25 bệnh nhân, trong đó có 3 bệnh nhân được phẫu thuật 2 bên vùng sau đùi. Kết quả những đặc điểm điều trị phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu được thể hiện qua các bảng và biểu đồ sau
3.3.1. Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt và thời gian phẫu thuật
Xử lý đáy tổn thương
Bảng 3.9. Xử lý đáy tổn thương (n=28)
Xử lý đáy tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
Đã cắt lọc 19/28 67,86
Chưa cắt lọc 9/28 32,14
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, đáy tổn thương đã được cắt lọc trước khi phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao hơn 67,86%
- Nhóm có đáy tổn thương chưa được cắt lọc là 9 trường hợp chiếm tỷ lệ 32,14% (9/28). Nhóm bệnh nhân có đáy tổn thương thuộc dạng này được thực hiện phẫu thuật bằng phương pháp cắt lọc và phẫu thuật chuyển vạt trong một thì.
- Tỷ lệ nhóm có đáy tổn thương đã được cắt lọc trước khi phẫu thuật so với chưa được cắt lọc là lớn hơn nhiều, với tỷ lệ 19/9 (2,1 lần).
Hình 3.10. Đáy tổn thương chưa được cắt lọc
Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 59 tuổi loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 0397)
Hình 3.11. Đáy tổn thương đã được cắt lọc
Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 0091)
Xác định vị trí nhánh xuyên
- Trong nghiên cứu của chúng tơi, tồn bộ phẫu thuật vạt da đùi sau để che phủ khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn chúng tôi chỉ dùng nhánh xuyên I của động mạch đùi sâu, đây là nhánh cấp máu chính cho vạt da do trên kết quả
nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu khẳng định sự xuất hiện thường xun, ln có mặt của nhánh xun I động mạch đùi sâu. Bên cạnh đó theo như kết quả hình ảnh bản đồ các nhánh xun ra da mà chúng tơi đã trình bày ở trên cho thấy nhánh xun I động mạch đùi sâu có vị trí gần với ụ ngồi, mấu chuyển lớn nhất. Ngoài ra nhánh xuyên I động mạch đùi sâu có đường kính từ 1-2 mm chiếm tỷ lệ cao, đây là đường kính lý tưởng của nhánh xuyên thể hiện sự cấp máu đầy đủ cho vạt da và đảm bảo sự sống tốt của vạt da ghép.
Hình 3.12. Nhánh xuyên gần nhất sử dụng cho vạt
Bệnh nhân Phùng Mạnh T. 81 tuổi loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 2374)
Bảng 3.10. Khoảng cách nhánh xuyên I của vạt da từ nơi nhánh xuyên ra da đến điểm thấp nhất của khuyết hổng theo chiều dọc cơ thể
Khoảng cách nhánh xuyên
Lớn nhất – nhỏ nhất (cm)
TB ± SD (cm)
Đến khuyết hổng ụ ngồi 11 - 5 8,3 ± 1,64
- Khoảng cách trung bình nhánh xuyên ra da đến khuyết hổng ụ ngồi 8,3 cm ± 1,64 cm
- Khoảng cách trung bình nhánh xuyên ra da đến khuyết hổng mấu chuyển lớn 11,28 cm ± 3,12 cm
Hình 3.13. Xác định nhánh xuyên I và II trên vạt da
Bệnh nhân Trần Đức X. 68 tuổi loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 2548)
Thiết kế vạt da Bảng 3.11. Loại vạt da sử dụng Loại vạt Tổng số V-Y Cánh quạt 2 vạt 26 vạt 2/28 = 7,14% 26/28 = 92,86% 28 = 100%
- Chỉ có 2 trường hợp sử dụng vạt V-Y để che phủ khuyết hổng ụ ngồi – mấu chuyển lớn trong tổng số 28 vạt sử dụng (7,14%)
- Vạt cánh quạt được sử dụng trong phần lớn các trường hợp che phủ khuyết hổng (92,86%)
Hình 3.14. Vạt V-Y dùng che phủ khuyết hổng ụ ngồi
Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 59 tuổi loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 0397)
Hình 3.15. Vạt cánh quạt dùng che phủ khuyết hổng mấu chuyển lớn Bệnh nhân Sùng A P. 36 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ III (SBA 1894)
Thời gian trong phẫu thuật
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ thời gian phẫu thuật
- Nhóm có thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút chiếm tỷ lệ cao nhất (71,43%) - Nhóm có thời gian phẫu thuật dài nhất chỉ có 1 trường hợp duy nhất
chiếm tỷ lệ 3,57%
3.3.2. Kết quả phẫu thuật
Kích thước khuyết hổng
Bảng 3.12. Kích thước khuyết hổng(n=28)
́u tớ Nhỏ nhất – Lớn Nhất TB ± SD
Diện tích khuyết hổng (cm²) 20 - 105 51,02 ± 21,98 Chiều dài khuyết hổng (cm) 5 - 15 7,91 ± 2,3 Chiều rộng khuyết hổng (cm) 4 - 11 6,28 ± 1,51
70% 25%
5%
Tỷ lệ thời gian trong phẫu thuật
- Kết quá nghiên cứu cho thấy chiều dài khuyết hổng lớn nhất 15 cm, chiều dài trung bình 7,91 ± 2,3 cm
- Chiều rộng khuyết hổng lớn nhất 11 cm, chiều rộng khuyết hổng trung bình 6,28 ± 1,51 cm
- Diện tích khuyết hổng lớn nhất 105 cm2, diên tích khuyết hổng trung bình 51,02 ± 21,98 cm2
Hình 3.16. Kích thước khuyết hổng được đo trước phẫu thuật
Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 0091)
Kích thước vạt da
Bảng 3.13. Kích thước vạt da (n=28)
́u tớ Nhỏ nhất – Lớn Nhất TB ± SD
Diện tích vạt (cm²) 45 - 184 85,43 ± 35,6
Chiều dài vạt (cm) 7 - 23 12,82 ± 3,65
- Chiều dài vạt da lớn nhất 23 cm, chiều dài trung bình 12,82 ± 3,65 cm - Chiều rộng vạt da lớn nhất 8 cm, chiều rộng trung bình 6,48 ± 1,13 cm - Diện tích vạt da lớn nhất 184 cm2, diên tích vạt da trung bình 85,43 ±
35,6 cm2
Hình 3.17. Kích thước vạt da được đo trước phẫu thuật
Bệnh nhân Trần Thu B. 70 tuổi, loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 7533)
Góc xoay vạt trong vạt cánh quạt
Bảng 3.14. Góc xoay vạt trong vạt cánh quạt (n=26)
Góc xoay 90° 135° 180° Tổng n - %
Số vạt - % 3 - 11,54% 11 - 42,31% 12 - 46,15% 26 - 100% - Vạt có góc xoay 1350 và 1800 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,31% và 46,15%)
Hình 3.18. Góc xoay vạt trong vạt cánh quạt 180o
BN Nguyễn Mạnh V. 66 tuổi, loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 8795)
Xử trí nơi cho vạt
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, xử lý vùng lấy vạt bằng kỹ thuật khâu kín chiếm tỷ lệ cao nhất (27/28 trường hợp), điều này cho thấy sự hiệu quả của việc sử dụng vạt da nhánh xuyên đã được xác định trước, do đó diện tích vùng lấy vạt được giới hạn và có thể dùng kỹ thuật khâu kín ngay sau lấy vạt. Trường hợp ghép da một phần do kích thước vạt da lớn 8 cm x 23 cm (rộng x dài) trên bệnh nhân gầy, vùng da đùi sau có diện tích nhỏ (hình 3.17).
Hình 3.19. Xử lý vùng lấy vạt: khâu kín
Bệnh nhân Hồng Văn P. 64 tuổi, loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 3609) Vùng lấy vạt Vùng lấy vạt được khâu kín
Hình 3.20. Ghép da một phần ở vùng lấy vạt
BN Nguyễn Trọng P. 63 tuổi, loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 1615)
Bảng 3.15. Thời gian điều trị sau phẫu thuật đến ngày xuất viện(n = 28)
Thời gian sau phẫu thuật (ngày) ≤ 30 ngày > 30 đến 60 ngày > 60 ngày Nhỏ nhất – Lớn nhất (ngày) TB ± SD (ngày) Số trường hợp - % 13 - 46,43% 10 - 35,71% 5 - 17,86% 8 - 123 39,75 ± 29.45
- Thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu 8 ngày và tối đa là 123 ngày (do bệnh nhân còn điều trị những bệnh lý khác)
- Thời gian điều trị bệnh nhân tính đến ngày xuất viện ≤ 30 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (46,43%)
Bảng 3.16. Thời gian điều trị sau phẫu thuật những trường hợp cắt lọc ổ loét, phẫu thuật trong một thì và tổng thời gian điều trị
Thời gian Lớn nhất (ngày) Nhỏ nhất (ngày) TB ± SD (ngày) Phẫu thuật 1 thì 123 8 44 ± 45,02 Phẫu thuật đã cắt lọc 74 11 38 ± 20
Tổng thời gian điều trị sau phẫu thuật
123 8 39,75 ± 29,45
Tổng thời gian điều trị 131 10 69,17 ± 35,34 - Thời gian điều trị ngắn ngày nhất trong phẫu thuật 1 thì là 8 ngày