2
hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Y văn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên ở mặt, sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược lại và đã khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lượng bilirubin máu [34], [44]. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen và 23% trẻ Đông Á có lượng bilirubin máu trên 13 mg%. Theo Kenneth (năm 1956), tỷ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%, trong đó có 6,7% trẻ có bilirubin máu trên 20mg% và 30,5% trẻ có bilirubin máu > 30,5 mg%. Tỷ lệ tổn thương não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuận với nồng độ bilirubin máu tăng. Nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệu vàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con [54], [65], [68].
Năm 1957, Bệnh viện Rochford General, Essex tai Anh quốc, tác giả Cremer và cộng sự đã quan sát thấy những tác dụng có lợi của ánh sáng trên vàng da sơ sinh. Sau những thử nghiệm phơi trẻ bị vàng da dưới ánh sáng mặt trời trong thời gian từ 2 - 4 giờ đạt hiệu quả tốt, họ bắt đầu sử dụng ánh sáng nhân tạo, đểđiều trị vàng da sơ sinh vào năm 1958. Năm 1967, Obes Polleri bắt đầu áp dụng phương pháp chiếu đèn ở Nam Mỹ [34], [35].
Từ năm 1968, tại Hoa kỳ trong công trình nghiên cứu do Lucci lãnh đạo có các công trình nghiên cứu ở mức độ hàn lâm về toàn bộ vấn đề này. Kể từ đó, có hàng loạt các đề tài khoa học công bố về phương pháp chiếu đèn điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh. Nhiều hội thảo quốc tế về chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh được tổ chức khắp nơi trên thế giới như tại Chicago (1969), Jesusalem (1974), Padua (1983), Creifwald (1980), (1985), (1989) và tại Tieste (1990), (1992). Tại Anh (1990), William J Cashore đã nghiên cứu đánh giá về ngộ độc não của bilirrubin [72]. Vì vậy, sử dụng liệu pháp ánh sáng để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do đã được triển khai rộng rãi và mang lại hiệu quả tốt, góp phần làm giảm tỷ lệ thay máu hoặc biến chứng nặng do vàng da tăng bilirubin tự do.
2
Ngày nay một số tác giả đi sâu nghiên cứu cải tiến các loại đèn chiếu mới nhằm giảm nhanh nồng độ bilirubin trong máu như: Jun H. Kang (2005) đánh giá hiệu quả chiếu đèn 2 mặt [53], C. Djiokomuljianto (2006) đánh giá hiệu quả chiếu đèn màn bức xạ trắng giá thành thấp [43]. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy việc chiếu đèn thường không gây nguy hiểm gì cho trẻ, chỉ có một số tác dụng phụ thoáng qua như sốt, mẩn đỏ da, đi ngoài phân lỏng thường xử trí bổ sung thêm dịch, tăng chế độ ăn hoặc chiếu đèn ngắt quãng [53], [56]. Các nghiên cứu và áp dụng thay máu trong điều trị vàng da sơ sinh nặng đã được triển khai ở nhiều nước phát triển, đặc biệt là ở Châu Âu và chuyển dần sang các nước đang phát triển. Năm 1989, Dikshit và cộng sự đã đánh giá thay máu sơ sinh vàng da ở Ân Độ [46], năm 2006, NR. Kaini và cộng sự đã đánh giá tổng quát và sự phổ biến vàng da sơ sinh ở các đơn vị chăm sóc tích cực ở Nepal [64], năm 1999 Hsio -Bai Yang nghiên cứu vàng da sơ sinh thay máu ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO [52],... Ngày nay, ngoài điều trị vàng da tăng bilirubin bằng chiếu đèn, thay máu các tác giả còn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da để can thiệp như: A. Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện và quản lý vàng da ở Mỹ [39], A Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran [36], A Cakmak (2008) nghiên cứu dấu hiệu sinh hóa chỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên lượng vàng da sơ sinh [37], A. D. Chowdhury, D. B. Shortland, M. Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [34]. Đồng thời các tác giả quan tâm nghiên cứu các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến vàng da và các điều trị hỗ trợ khác như: H. D. Buiter, S. S. Dijkstra, R. F. Oude Elferink, P. Bijster, H. A. Woltil, H. J. Verkade (2008) nghiên cứu sự liên quan với chế độ dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh vàng da [50], M.B O. Olusanya (2006) về sự liên quan với yếu tố nhiễm khuẩn ở trẻđiều trị vàng da kéo dài [61], McGraw - Hill (2004) cũng đã nghiên cứu các vấn đề bệnh tật kèm theo và sử dụng thuốc ở trẻ sơ sinh vàng da [62], S. De Smet, F. Monpoux, C. Dageville, A. M. Maillotte, F.Casagrande, P. Boutte (2009) nghiên cứu sử dụng thuốc miễn dịch liều cao ở trẻ vàng da sơ sinh có nhiễm khuẩn, huyết tán đồng miễn dịch [70] và SK. Moerschel
3
đã nghiên cứu về thực hành tiếp cận vàng da sơ sinh [69]. Như vậy cho thấy điều trị vàng da tăng bilirubin tự do cơ bản là chiếu đèn, những trường hợp nặng cần phải thay máu và đã được áp dụng hầu hết các nước trên thế giới. Xu hướng điều trị vàng da sơ sinh đi sâu vào việc quản lý, tiếp cận, nâng cao kiến thức cho các bà mẹ và cộng đồng, tăng cường theo dõi sau đẻ, chẩn đoán và điều trị sớm vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh để hạn chế tối đa điều trị thay máu và biến chứng vàng nhân não, xu hướng cải tiến chất lượng đèn chiếu và điều trị hỗ trợ để giảm nhanh
nồng độ bilirubin máu.
Chương 2
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng da tăng bilirubin tự do có chỉđịnh điều trị chiếu đèn.
- Đối tượng loại trừ
+ Trẻ vàng da do tăng bilirubin trực tiếp.
+ Trẻ có diễn biến nặng trước khi chiếu đèn do mắc bệnh kèm theo khác (suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tắc ruột bẩm sinh... ) không thể thực hiện chiếu đèn.
+ Trẻ có chỉđịnh thay máu và đã được chiếu đèn trước khi vào viện. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN
- Thời gian: từ ngày 01 /01 /2009 đến 30 /06 /2009. 2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. 2.3.2. Chọn mẫu:
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu như sau: P (1 - p)
3 n = Z21 - a /2 d2 Trong đó: n: là cỡ mẫu cần có p: là tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do (p = 0.21)[5] 1 - p = 0,8 d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) Z21 - a /2: hệ số tin cậy = 1,962
Thay vào công thức tính được n = 125
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân, như vậy mẫu nghiên cứu đủ lớn đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu.
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi thai: trẻđẻđủ tháng (> 37 tuần) và đẻ non (< 37 tuần). - Giới: nam và nữ.
- Dân tộc: dân tộc kinh và dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác). - Cân nặng: cân nặng ngay sau khi sinh, cân nặng khi vào viện.
- Tuổi vàng da: tính theo giờ tuổi sau sinh, chia các mốc theo bảng chỉđịnh chiếu đèn của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP 2004) [5], [15], [58].
< 24 giờ, 24 - 48 giờ, 49 - 72 giờ, > 72 giờ.
- Vùng vàng da (mức độ vàng da): theo phân vùng vàng da của Kramer (1996)
[5], [58].
- Tuổi trung bình xuất hiện vàng da: tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến khi xuất hiện vàng da
- Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách trẻđược sinh ra (đẻ thường, đẻ chỉ huy và mổ lấy thai). Tình trạng ngạt hoặc suy hô hấp sau đẻ.
- Thời gian chiếu đèn trung bình: tính theo ngày từ khi đưa trẻ vào chiếu đèn cho đến khi kết thúc quá trình chiếu đèn.
3
- Kết quảđiều trị: khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về.
- Tác dụng phụ của chiếu đèn: mẩn đỏ da, sốt, mất nước, tiêu chảy, hội chứng da đồng.
- Nồng độ Bilirubin máu (toàn phần, tự do, trực tiếp) ở các thời điểm lúc bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Sinh hoá: Protit máu, albumin máu
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố. - Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
- Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu)
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân vàng da vào điều trị tại khoa đều được hỏi (phỏng vấn), khám lâm sàng bởi nghiên cứu viên và các bác sỹ khoa Nhi. Thông tin thu được ghi đầy đủ vào phiếu nghiên cứu in sẵn.
* Hỏi trực tiếp bà mẹ hoặc người nhà chăm sóc bệnh nhân: - Giới, dân tộc.
- Tuổi thai: dựa theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.
- Cân nặng sơ sinh (tính bằng gram): hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc - Tiền sử sản khoa:
+ Khai thác qua bệnh án chuyển viện
+ Hỏi cán bộ y tếđưa đến hoặc bà mẹ hayngười nhà chămsóc bệnh nhân
* Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện):
- Quan sát đánh giá, xác định tuổi thai theo Finstom [44], [57].
- Cân nặng vào viện: cân bệnh nhân bằng cân điện tử Seca của Nhật Bản (độ nhạy đến 1 gam).
- Xác định vùng vàng da cơ thể:
3
tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân.
+ Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer (1969) để xác định mức độ vàng da của trẻ. Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) [5] (1 mg/dl = 17^mol/l) Các vùng trên cơ thể Các vùng vàng da Bilirubin ụ,mol/dl (mg/dl) Vùng 1 Mặt 100 (4 - 8 ) Vùng 2 Vùng 1 + nửa người trên rốn 150 (5 -12 ) Vùng 3 Vùng 2 + nửa người dưới rốn 200 (8 - 16 ) Vùng 4 Vùng 3 + từđầu gối đến cổ chân 250 (11- 18 ) Vùng 5 Vùng 4 + bàn chân tay 270 (> 15 )
- Đánh giá các triệu chứng khác + Quan sát toàn trạng: bệnh nhân tỉnh hay li bì..
+ Khám các phản xạ sơ sinh đểđánh giá: các dấu hiệu thần kinh bất thường..
+ Chú ý các biểu hiện của vàng nhân não: li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thóp và khớp sọ.
- Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy.
* Xét nghiệm: thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện ĐKTƯTN. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện trên máy tự động SAPHIRE 400 hãng AUDIT DIAGNOSTICS của Nhật bản.
- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện
3
+ Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.
3
+ Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu) * Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn)
- Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu tăng theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 [5], [15], [39], [58].
Bảng 2.2. Chỉđịnh chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻđủ tháng
(1 mg/dl = 17|umol/l)
Bilirubil toàn phần mg/dl (|umol/l ) Tuổi (giờ)
Cân nhắc chiếu đèn Chiếu đèn
24 - 48 > 12 (210) > 15 (260)
49 - 72 > 15 (260) > 18 (310)
> 72 > 17 (290) > 20 (340)
Bảng 2.3. Chỉđịnh chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Bilirubin toàn phần (|umol/l)
< 1500g 1500 - 2000g > 2000g Nguy cơ cao (> 70) Nguy cơ cao (> 70) > 85
> 85 > 120 > 140
> 120 > 155 > 200
> 140 > 170 > 240
- Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: gGồm các đèn đang sử dụng ở khoa Nhi Bệnh viện ĐKNB đạt tiêu chuẩn để điều trị và an toàn cho bệnh nhân (đèn KSE LET, đèn huỳnh quang: ánh sáng trắng, ánh sáng xanh).
3
+ Đèn KSE LED (ánh sáng xanh):đàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED có bước sóng 400 nm - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.
+ Đèn huỳnh quang (ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng): dàn đèn gồm 4 - 6 bóng, có bước sóng 400 - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.
+ Máy đo kiểm tra bước sóng. - Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71]
+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.
+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phân sinh dục. + Nguồn sáng cách trẻ khoảng 50 cm.
+ Cường độ ánh sáng là 9 microwatt/cm2/nm.
+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn. - Điều trị hỗ trợ:
+ Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch Human albumin 20% khi tỷ lệ albumin trong máu thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucoza 5%.
+ Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo.
- Tiêu chuẩn dừng chiếu đèn: Dựa vào định lượng nồng độ bilirubin máu [5], [15], [62].
+ Trẻđẻ đủ tháng: 13 + 0,7 mg/dl (220 ± 15 ^mol/l) + Trẻ đẻ thiếu tháng: 10 + 1,2 mg/dl (170 ± 20 ^mol/l) * Theo dõi liệu trình điều trị:
- Đánh giá kết quảđiều trị: dựa vào nồng độ bilirubin trong máu, kiểm tra lại bilirubin máu ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Triệu chứng lâm sàng
+ Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996 + Toàn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường.
3
2.4. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê trên phần mềm SPSS 13.0. Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một sốđặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN từ ngày 1/01/ 2009 đến 30/ 06/ 2009 có 363 bệnh nhân sơ sinh vào viện, trong đó 141 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm tỷ lệ 38,8 % (sơđồ 3.1).
Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào viện
Chúng tôi đã loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 10 trường hợp vì không đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Vậy số mẫu nghiên cứu chính thức là 131 trẻ.
Bảng 3.1. Phân bốđối tượng nghiên cứu theo giới tính
Giới n Tỷ lệ (%) Nam 75 57,3 Nữ 56 42,7 c f< © H 131 100 Nhận xét:
3
(57,3%), nhiều hơn trẻ nữ (42,7%).
Bảng 3.2. Phân bốđối tượng nghiên cứu theo dân tộc
Dân tộc n Tỷ lệ (%) Thiểu số 44 33,6 Kinh 87 66,4 g n ô T 131 100 Nhận xét:
Trẻ dân tộc Kinh bị vàng da tăng bilirubin tự do gặp nhiều hơn (64,4%), trong khi trẻ dân tộc thiểu số chiếm là 33,6%.
Bảng 3.3. Phân bốđối tượng nghiên cứu theo tuổi thai
Tuôi thai (tuần) n Tỷ lệ(%)
< 37 89 67,9 > 37 42 32,1
Tổng 131 100
Nhận xét:
Vàng da chủ yếu gặp ở trẻđẻ non (67,9%), còn lại là trẻđủ tháng (32,1%).
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai
2 Ị
'T’ A • A .J 1_ • A _ ' _ _
luôi xuât hiện vàng Tuôi thai
(tuần) n ’ p
3
Nhận xét:
Ngày xuất hiện vàng da trung bình sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng tương đương. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2. Kết quảđiều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng < 37 89 2,5 ± 0,8 < 37 89 2,5 ± 0,8 > 37 42 2,3 ± 0,9 > 0,05 n ô T 131 2,4 ± 0,8 Khỏi 115 (87,8%) Biểu đồ 3.2. Kết quảđiều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng Nhận xét:
Sau điều trị chiếu đèn: 115 trẻ khỏi chiếm (87,8%) tổng số trẻ điều trị chiếu đèn, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì mắc bệnh khác kèm theo quá nặng.
Bảng 3.5. Kết quảđiều trị theo tuổi thai
4
p
(tuần) Khỏi Thay máu Tửvong, xin về n % n % n % < 37(n = 89) 75 84,3 2 2,2 12 13,5 > 37 (n = 42) 40 95,2 2 4,7 0 0,0
