3.2.1. Thời gian chờ phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật và thời gian nằm viện:
3.2.1.1. Thời gian chờ phẫu thuật được tớnh từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật (Tớnh theo giờ):
Bảng 3.15. Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật
Số giờ Số lượng Tỷ lệ (%) 6 – 12 giờ 1 2,63 12 - 24 giờ 4 10,53 24 - 48 giờ 14 36,84 >48 giờ 19 50,00 Tổng 38 100 Nhận xột:
- Thời gian chờ phẫu thuật ngắn nhất là: 10 giờ. - Thời gian chờ phẫu thuật dài nhất là: 162 giờ.
- Thời gian chờ phẫu thuật trung bỡnh là: 62,32 36,9 giờ.
3.2.1.2. Đỏnh giỏ thời gian phẫu thuật (Tớnh theo phút):
- Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 55 phút.
- Thời gian phẫu thuật lõu nhất: 240 phút (06 giờ). - Thời gian phẫu thuật trung bỡnh: 108,03 38,39 phút.
3.2.1.3. Thời gian nằm viện (Tớnh theo ngày):
- Thời gian nằm viện điều trị nội trỳ ngắn là: 03 ngày.
- Thời gian nằm viện điều trị nội trỳ trung bỡnh là: 7,74 2,64 ngày.
3.2.1.4. Tổn thương thấy trong phẫu thuật
* Đỏnh giỏ lượng mỏu phải truyền trong và sau phẫu thuật (Tớnh ml):
Bảng 3.16. Đỏnh giỏ lượng mỏu phải truyền trong và sau phẫu thuật
Số lượng mỏu truyền trong
và sau phẫu thuật (ml) n Tỷ lệ (%)
0 31 81.6 250 0 0 500 6 15.8 1000 1 2.6 Tổng 38 100 Nhận xột:
Lượng mỏu truyền trung bỡnh: 0,42 0,95 (ml).
* Cỏc thương tổn về phần mềm, xương sống và tủy sống trong phẫu thuật: Bảng 3.17. Cỏc thương tổn về phần mềm và xương cột sống:
Quan sỏt trong mổ n %
Rỏch màng tủy 8 21,1
Đứt dõy chằng liờn gai 9 23,7
Góy cung sau 5 13,2
Góy mỏm ngang 2 5,3
Khụng tổn thương tủy 14 36,8
Tổng 38 100
Quan sỏt trong phẫu thuật khụng tổn thương cú 14 bệnh nhõn chiếm 36,8%
Bảng 3.18. Cỏc thương tổn về tủy của cột sống:
Cỏc thương tổn về tủy n % Phự tủy 21 55,3 Đụng dập tủy 7 18,4 Mỏu tụ màng tủy 2 5,3 Rỏch màng tủy 8 21,1 Tổng 38 100 Nhận xột:
Thương tổn phự tủy chiếm nhiều nhất với 21 bệnh nhõn (55,3%), rỏch màng tủy cú 8 bệnh nhõn (21,1%), đụng dập tủy cú 7 bệnh nhõn (18,4%) và mỏu tụ màng tuỷ cú 2 bệnh nhõn (5,3%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.1.5. Cỏc phương thức tiến hành trong phẫu thuật * Giảỉ ép:
Bảng 3.19. Cỏc phương thức giải ép trong phẫu thuật
Phẫu thuật Hỡnh thức Số lượng % n
Mở cung sau 1 đốt 30 78,9
38
2 đốt 8 21,1
Lấy mỏu tụ Khụng lấy Cú lấy 2 5,3
36 94,7 Vỏ màng tủy Cú vỏ 10 26,3 Khụng vỏ 28 73,7 Nắn cột sống Cú nắn 21 55,3 Khụng nắn 17 44,7 Đẩy mảnh xương chốn ép ống sống Cú 4 10,5 Khụng 34 89,5 Ghộp xương sau bờn Cú 5 13,2 Khụng 33 86,8 Nhận xột:
Một số trường hợp tổn thương tủy nặng vừa giải ép lấy mỏu tụ 2 bệnh nhõn (5,3%), vừa vỏ màng tủy 10 bệnh nhõn (26,3%). Trong đú, cú 8 bệnh nhõn (21,1%) rỏch nguyờn nhõn do chấn thương. * Cỏc hỡnh thức cố định cột sống: Bảng 3.20. Cỏc hỡnh thức cố định cột sống Cố định cột sống với hệ thống dụng cụ CD – M8 n % Số lượng vớt cố định 6 vit 28 73,7 168 8 vit 10 26,3 80
Dựng thanh giằng ngang 4 10,5
Z = 248
Khụng dựng thanh giằng ngang 34 89,5
Nhận xột:
Chủ yếu cố định cột bắt vớt qua cuống 6 vớt, cú 28 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 73,7% . Cố định 8 vớt, cú 10 bệnh nhõn (26,3%) và cú 4 bệnh nhõn cố định thờm thanh giằng ngang chiếm tỷ lệ 10,5%.
3.2.2. Kết quả sau phẫu thuật
3.2.2.1. Tỡnh trạng tại chỗ và toàn thõn:
Cỏc biến chứng của chấn thương cột sống ngực - thắt lưng cú liệt, chủ yếu là liệt 2 chi dưới. Cú thể liệt hoàn toàn hoặc khụng hoàn toàn, biến chứng cú thể làm tăng nguy cơ nh-: Nhiễm trựng vết mổ, chảy mỏu sau mổ, nhiễm trựng tiết niệu… Trong 38 bệnh nhõn nghiờn cứu thỡ tại chỗ vết mổ khụng cú trường hợp nào nhiễm trựng vết mổ, chõn dẫn lưu khụ liền tốt. Về tỡnh trạng toàn thõn khụng cú dấu hiệu, triệu chứng nhiễm trựng và khụng cú loột vựng tỳ đố. Nguyờn nhõn là do bệnh nhõn đến bệnh viện sớm, được chăm súc tốt và khi nằm điều trị được chăm súc và phục hồi chức năng tủy sống ngay.
3.2.2.2. Biến cố trong và sau phẫu thuật về kỹ thuật:
Trong khi phẫu thuật, dựa vào kỹ năng dựi cuống, thăm cuống và đỏnh giỏ sự toàn vẹn của cuống cú kiểm tra c-arm trong mổ nờn cỏc sự cố về mặt kỹ thuật
rất hiếm gặp. Vỡ khi dựi và thăm cuống nếu nghi ngờ ra ngoài cuống, ngay lập tức kiểm tra bằng c- am ngay.
Cỏc thao tỏc trong phẫu thuật, khụng gặp trường hợp nào chảy mỏu trong và sau phẫu thuật.
3.2.2.3. Cỏc biến chứng khỏc:
Bảng 3.21. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số lượng
Tử vong 0
Chảy mỏu sau phẫu thuật 0
Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 0
Nhiễm trựng tiết niệu 0
Viờm phổi 0
Loột tỳ đố 1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Góy dụng cụ cố định 0
Nhận xột:
Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, theo dừi bệnh nhõn sau phẫu thuật và cỏc lần khỏm lại. Cú 1 bệnh nhõn bị loột vựng tỳ đố do liệt hoàn toàn (ASIA A) lỳc vào viện, sau điều trị 06 thỏng hiện tại cũn loột nhỏ vựng cựng cụt, cũn rối loạn nhẹ về cơ trũn, cơ lực 4/5 và đang tập đi cú người trợ giỳp (mức độ AIS D).
3.2.3. Kết quả gần về phục hồi thần kinh sau phẫu thuật
3.2.3.1. Phục hồi thần kinh sau phẫu thuật:
Bảng 3.22. Kết quả phục hồi thần kinh so sỏnh trước phẫu thuật với ngay sau khi phẫu thuật.
Mức độ thần kinh theo ASIA Trước phẫu thuật
Tổng AIS A AIS B AIS C AIS D
Ngay sau phẫu thuật AIS B 1 2 0 0 3 2.6% 5.3% .0% .0% 7.9% AIS C 1 2 2 0 5 2.6% 5.3% 5.3% .0% 13.2% AIS D 1 3 7 7 18 2.6% 7.9% 18.4% 18.4% 47.4%
AIS E 0 0 1 11 12 .0% .0% 2.6% 28.9% 31.6%
Tổng 3 7 10 18 38
7.9% 18.4% 26.3% 47.4% 100.0%
Nhận xột:
Kết quả phục hồi thần kinh ngay sau phẫu thuật: Khụng phục hồi cú 2 bệnh nhõn AIS B (5.3%) trong 7 bệnh nhõn AIS B (18.4%), 2 bệnh nhõn khụng phục hồi này quan trong phẫu thuật bị rỏch màng cứng và đụng dập tủy, cú 1 bệnh nhõn phục hồi 4 độ AIS (Từ AIS A về AIS D) chiếm 2,6%.
3.2.3.2. Kết quả phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 01 thỏng:
Bảng 3.23. Kết quả phục hồi thần kinh so sỏnh trước phẫu thuật với sau phẫu thuật 01 thỏng
Mức độ thần kinh theo ASIA
Trước phẫu thuật
Tổng AIS A AIS B AIS C AIS D
Khỏm lai sau mổ 01 thỏng A 0 0 0 0 0 B 0 0 0 0 0 C 1 1 0 0 2 2.6% 2.6% .0% .0% 5.3% D 1 3 2 0 6 2.6% 7.9% 5.3% .0% 15.8% E 1 3 8 18 30 2.6% 7.9% 21.1% 47.4% 78.9% Tổng 3 7 10 18 38 7.9% 18.4% 26.3% 47.4% 100.0%
Nhận xột: Sau 01 thỏng cũn 02 bệnh nhõn ở nhúm AIS C (5.3%), 06 bệnh
3.2.3.3. Kết quả phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 03 thỏng:
Bảng 3.24. Kết quả phục hồi thần kinh so sỏnh trước phẫu thuật với sau phẫu thuật 03 thỏng Mức độ thần kinh theo ASIA Khỏm lại sau 3 thỏng Tổng AIS D AIS E Trước phẫu thuật AIS A 2 1 3 5.3% 2.6% 7.9% AIS B 0 7 7 .0% 18.4% 18.4% AIS C 0 10 10 .0% 26.3% 26.3% AIS D 0 18 18 .0% 47.4% 47.4% Tổng 2 36 38 5.3% 94.7% 100.0% Nhận xột: Sau 03 thỏng cũn 02 bệnh nhõn ở nhúm AIS D (5.3%). Cũn 36 bệnh nhõn (94.7%) là AIS E.
3.2.4. Kết quả gần về nắn chỉnh giải phẫu
3.2.4.1. Kết quả nắn chỉnh xẹp thành trước đốt sống, gúc gự thõn đốt và gúc gự vựng chấn thương trước và sau phẫu thuật:
Bảng 3.25. Kết quả nắn chỉnh
Kết quả nắn chỉnh
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật
Min Max X SD Min Max X SD
Tỷ lệ giảm chiều cao thành trước 10% 53% 36.1% 13.29 5% 37% 16.87% 8.85 Gúc gự thõn đốt tổn thương 8 36 24.26 6.16 0 25 11.97 6.52 Gúc gự vựng tổn thương 10 52 26.45 9.68 0 15 4.5 2.719 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xột: Gúc gự thõn đốt, gúc gự vựng chấn thương và tỷ lệ giảm chiều cao thành
3.2.4.2. Kết quả nắn chỉnh gúc gự thõn đốt và gúc gự vựng chấn thương sau 01 và 03 thỏng: Bảng 3.26. Kết quả nắn chỉnh Kết quả nắn chỉnh 01 Thỏng 03 Thỏng
Min Max X SD Min Max X SD
Gúc gự thõn đốt
tổn thương 0 25 11.97 6,5 0 25 11.97 6.52
Gúc gự vựng
tổn thương 0 15 4.5 2.72 0 15 5.18 2.78
Nhận xột:
Tỷ lệ gúc gự thõn đốt và gúc gự vựng chấn thương cột sống trong 03 thỏng đầu (kết quả gần) khụng cú sự khỏc biệt, cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.2.5. Kết quả xa
3.2.5.1. Kết quả phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 06 thỏng:
Bảng 3.27. Kết quả phục hồi thần kinh so sỏnh trước phẫu thuật với sau phẫu thuật 06 thỏng
Kết quả phục hồi thần kinh theo ASIA
ASIA Sau 6 thỏng
Tổng
AIS D AIS E
Trước phẫu thuật
AIS A 2 1 3 66.7% 33.3% 100.0% AIS B 0 7 7 .0% 100.0% 100.0% AIS C 0 10 10 .0% 100.0% 100.0% AIS D 0 18 18 .0% 100.0% 100.0% Tổng 2 36 38 5.3% 94.7% 100.0%
Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi thần kinh so sỏnh trước phẫu thuật với sau phẫu thuật 06 thỏng
Nhận xột:
Trong 02 bệnh nhõn (5.3%) AIS D, cú 01 bệnh nhõn (2.6%) vận động cơ
lực 5/5 nhưng cũn rối loại cơ trũn về đại tiện, Cú 1 bệnh nhõn lỳc nhập viện, liệt hoàn toàn (ASIA A), ra viện bị loột vựng tỳ đố do sau điều trị 06 thỏng hiện tại cũn loột nhỏ vựng cựng cụt, cũn rối loạn nhẹ về cơ trũn, cơ lực 4/5 và đang tập đi cú người trợ giỳp (mức độ AIS D).
3.2.5.2. Kết quả nắn chỉnh gúc gự thõn đốt và gúc gự vựng chấn thương sau phẫu thuật 06 thỏng:
Bảng 3.28. Kết quả cải thiện gúc gự
Kết quả nắn chỉnh
Trước khi mổ Sau khi mổ Khi khỏm lại
X SD X SD X SD Gúc gự thõn đốt 24.26 6.16 11.97 6.52 10.66 5.92
Gúc gự vựng chấn thương 26.45 9.68 4.5 2.719 5.08 2.60
Nhận xột:
Sau 06 thỏng khỏm lại gúc gự thõn đốt so với sau mổ giảm đi từ 11.97 6.52 về 10.66 5.92, cũn gúc gự vựng chấn thương tăng lờn từ 4.5 2.719 đến 5.08 2.60. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.6. Đỏnh giỏ kết quả chung, chỳng tụi dựa theo đỏnh giỏ phõn loại thương tổn và phục hồi thần kinh của ASIA (2006)
So sỏnh với tỡnh trạng lõm sàng thần kinh trước mổ, chỳng tụi phõn loại kết quả kiểm tra thành 4 nhúm gồm chủ yếu tỡnh trạng vận động, cảm giỏc và cơ trũn:
- Kết quả tốt: gồm những bệnh nhõn hồi phục hoàn toàn hay gần như hoàn toàn về vận động, cảm giỏc và cơ trũn.
- Kết quả khỏ: Những bệnh nhõn hồi phục khụng hoàn toàn về vận động và cảm giỏc (lờn 2 độ AIS), cũn rối loạn cơ trũn nhẹ
- Kết quả trung bỡnh: Nhúm bệnh nhõn khụng hồi phục hay hồi phục 1 độ AIS, cũn rối loạn cơ trũn
- Xấu: Nhúm bệnh nhõn khụng hồi phục, cú biến chứng (Viờm phổi, loột, nhiễm trựng tiết niệu...) hoặc chết
Kết quả nh- sau:
Bảng 3.29. Kết quả chung sau phẫu thuật.
Kết quả chung sau phẫu
thuật n Tỷ lệ (%)
Tốt 29 76.32
Trung bỡnh 3 7.90
Xấu (biến chứng) 1 2.63
Tổng cộng 38 100
Nhận xột: Kết quả chung:
- Kết quả tốt: Cú 29 bệnh nhõn (76.32%), phục hồi hoàn toàn về vận động, cảm giỏc và cơ trũn.
- Kết quả khỏ: Cú 5 bệnh nhõn (13.15%), bệnh nhõn hồi phục hoàn toàn về vận động và cảm giỏc, nhưng cũn rối loạn cơ trũn nhẹ về đại tiện.
- Kết quả trung bỡnh: Cú 3 bệnh nhõn (7.90%) hồi phục về vận động tự sinh hoạt cỏ nhõn nhưng cảm giỏc chưa được tốt và cũn rối loạn nhẹ về cơ trũn.
- Kết quả xấu: Cũn 1 bệnh nhõn (2.63%) tự đi lại trong phũng được, nếu đi ra ngoài phải cú trợ giỳp, cơ lực 4/5 điểm theo phõn loại ASIA D, cũn rối loạn cơ trũn và kốm theo cú loột vựng tỳ đố ở cựng cụt. Bệnh nhõn chưa tỏi hũa nhập cộng đồng được, cũn 29 bệnh nhõn đó đi lao động sinh hoạt trở lại bỡnh thường.
Chương 4
bàn luận 4.1. đặc điểm lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh 4.1.1. Đặc điểm chung:
4.1.1.1. Độ tuổi và giới tớnh của bệnh nhõn
- Trong tổng số 38 bệnh nhõn chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực - thắt lưng cú liệt của chỳng tụi gặp: Tuổi thấp nhất là 18 tuổi, tuổi cao nhất là 60 tuổi và độ tuổi trung bỡnh là 36.95 ± 11.35 tuổi. Chủ yếu là tuổi lao động chớnh. Về giới nam gặp nhiều hơn nữ, nam 30 bệnh nhõn(78,9%), nữ là 8 bệnh nhõn(21,1%) và tỷ lệ Nam/Nữ là: 3.75/1. Với kết quả này cũng giống như trong cỏc nghiờn cứu trước đõy của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước.
- W. Dick qua 111 BN CTCS với 84 nam và 27 nữ, độ tuổi trung bỡnh là 34 tuổi. Marotta và cộng sự (1995) cú tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [29].
Đoàn Việt Quõn và cộng sự (2000) cú tỷ lệ nam / nữ: 5/1, với độ tuổi trung bỡnh 35 [10].
Nguyễn Đắc Nghĩa (2004) qua 64 trường hợp, cú 48 nam và 16 nữ, tuổi trung bỡnh là 32,5 [8].
Nguyễn Hoàng Long (2006) tuổi trung bỡnh là 35,05 tuổi, với 21 nam và 9 nữ với tỷ lệ 2,3 / 1 [7].
Nguyễn Văn Thạch (2007) với 146 bệnh nhõn, nam 100 bệnh nhõn (68,5%), nữ 46 bệnh nhõn (31,5%) và tỷ lệ Nam/Nữ là khoảng 2,17/1. Cũng chủ yếu ở độ tuổi lao động với độ tuổi trung bỡnh là 35,55 [21].
Túm lại, cỏc tỏc giả trong nước và nước ngoài đều thống nhất nam giới trong độ tuổi lao động chiếm đa số với tỷ lệ nam/nữ khoảng từ 3/1 đến 4/1. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả trờn. Vỡ đõy là độ tuổi đang
lao động tớch cực và phần lớn là những người làm những cụng việc nặng nhọc, nguy cơ tai nạn trong quỏ trỡnh thực hiện cụng việc rất cao [21]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.1.2. Nguyờn nhõn chấn thương và hỡnh thức sơ cứu
Trong nghiờn cứu nguyờn nhõn chấn thương, hỡnh thức từ nơi sơ cứu đầu tiờn nằm trờn vỏn cứng đến nơi khi vận chuyển điều trị thực thụ và những kiến thức sơ cứu bệnh nhõn chấn thương cột sống gặp chủ yếu về tai nạn lao động 16 bệnh nhõn (42,1%), tai nạn sinh hoạt 9 bệnh nhõn (23,7%), tai nạn giao thụng 13 bệnh nhõn (34,2%).
Cỏc hỡnh thức sơ cứu, vận chuyển cú 26 bệnh nhõn cú cỏng cứng ngay từ đầu chiếm 68,4%, khụng cú cỏng cứng ngay từ khi bị tai nạn là 12 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 31,6%. Với tỷ lệ này đõy cũng là một trong những nguyờn nhõn nguy cơ làm tổn thương nặng thờm, trong chấn thương cột sống cú liệt tủy. Sơ cứu ban đầu khụng đỳng cỏch sẽ dẫn đến những biến chứng rất nguy hiểm cho bệnh nhõn.
4.1.2. Tỡnh trạng lõm sàng của bệnh nhõn trước phẫu thuật (theo phõn loại của ASIA)
4.1.2.1. Rối loạn cảm giỏc và vận động:
Trờn lõm sàng chỳng tụi thấy tỡnh trạng cảm giỏc và vận động của vựng d- ưới thương tổn được chia 3 mức: Mất hoàn toàn cảm giỏc, rối loạn cảm giỏc và vận động. Mất hoàn toàn cảm giỏc nụng, cảm giỏc sõu và vận động cú 3 bệnh nhõn (7,9%), cảm giỏc nụng và cảm giỏc sõu giảm 35 bệnh nhõn (92,1%). Mất hoàn toàn vận động, cũn cảm giỏc nụng - sõu cú 8 bệnh nhõn (21,1%). Giảm vận động cũn cảm giỏc nụng - sõu, cú 30 bệnh nhõn(78,9%).
4.1.2.2. Rối loạn cơ lực vận động và rối loạn phản xạ:
Mức độ rối loạn vận động hai chi dưới được tớnh theo điểm cơ lực vận động theo ASIA, gặp nhiều nhất với 4 điểm cú 17 bệnh nhõn trong 38 bệnh nhõn và chiếm tỷ lệ 44,7%, cỏc bệnh nhõn này đồng thời đều cú chốn ép về thần kinh và cỏc rối loạn về cơ trũn ở giai đoạn sớm cú bớ tiểu tiện, đại tiện. Cũn cỏc bệnh
nhõn đến muộn hoặc chờ mổ lõu thỡ tổn thương, chốn ép thần kinh càng nặng thờm. Quan điểm hiện nay nờn phẫu thuật sớm ngay 6 đến 8 giờ, giải ép và cố định vững chắc cột sống thỡ kết quả sẽ tốt hơn, nhưng do bệnh nhõn đến muộn