3.2.4.1. Tình hình bệnh nhân khi kết thúc nghiên cứu
Bảng 3.17. Tình hình bệnh nhân khi kết thúc nghiên cứu
Đáp ứng với điều
trị ban đầu Còn sống TV Tổng
ĐƯHT ch−a tái phát 24 0 24 43,7
ĐƯHT đã tái phát 1 24 25 45,5
ĐƯMP ch−a tiến triển 0 1 1 1,8
ĐƯMP đã tiến triển 0 4 4 7,2
Bệnh giữ nguyên 0 1 1 1,8
Tổng 25 30 55 100
Nhận xét: Khi kết thúc nghiên cứu có 30 bệnh nhân tử vong (54,5%)
3.2.4.2. Tình hình bệnh nhân tái phát sau đáp ứng hoàn toàn
Trong 49 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau hóa xạ trị có 25 bệnh nhân
tái phát. Phân bố bệnh nhân tái phát theo thời gian thể hiện ở bảng 3.18:
Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân tái phát theo thời gian theo dõi
Thời gian (tháng) n % 1 - 12 8 32 13 - 24 6 24 25 - 36 4 16 37 - 48 4 16 49 - 60 3 12 Nhận xét:
Số bệnh nhân tái phát nhiều nhất ở năm thứ nhất (8/25=32%)và năm thứ hai (6/25=24%)
3.2.4.3. Thời gian sống thêm
Thời gian sống thêm toàn bộ
Thời gian sống thờm (thỏng) 60 54 48 42 36 30 24 18 12 6 T ỷ l ệ % 100 80 60 40 20 0 Censored Survival Function
Biểu đồ 3.6. Sống thêm toàn bộ
Nhận xét: Trong 55 bệnh nhân theo dõi sau điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có 30 bệnh nhân tử vong.
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm là 52,7% Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 37,1%
Thời gian sống thêm không bệnh Thời gian sống thờm (thỏng) 60 54 48 42 36 30 24 18 12 6 T ỷ l ệ % 100 80 60 40 20 0 Censored Survival Function
Biểu đồ 3.7. Sống thêm không bệnh
Nhận xét: Trong 55 bệnh nhân điều trị có 49 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có 25 bệnh nhân tái phát.
Tỷ lệ sống thờm 3 năm khụng bệnh: 53,3% Tỷ lệ sống thờm 5 năm khụng bệnh: 29,3%
Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn Thời gian sống thờm (thỏng) 60 54 48 42 36 30 24 18 12 6 T ỷ l ệ % 100 80 60 40 20 0 GD 3-censored GD 2-censored GD I-censored GD 4 GD 3 GD 2 GD I Giai đoạn bệnh
Biểu đồ 3.8. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn
Nhận xét:
Có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa các giai đoạn
GĐ1 : 69,2%
GĐ2 : 47,1% GĐ3 : 10,7% GĐ4 : 0 %
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. ĐặC ĐIểM LÂM Sμng 4.1.1. Tuổi và giới
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy ULAKH có thể mắc ở mọi lứa tuổi ở cả 2 giớị
Nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức (1995) ở Viện K Hà Nội giai đoạn 1982-1993: Tỷ lệ mắc bệnh nam/ nữ = 2/1. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 31-60 tuổi (59,55%) [5].
Nghiên cứu của Đỗ Huyền Nga (2005) ở Viện K Hà Nội giai đoạn 2001-2003: Tỷ lệ mắc bệnh nam/ nữ = 1,1/ 1. Tuổi mắc bệnh trung bình là 48,19 [25].
Nghiên cứu của Võ Thị Hồng Hà, Nguyễn Tấn Bỉnh (2006) ở Viện Huyết học truyền máu TP. Hồ Chí Minh giai đoạn 200-2005: Tỷ lệ mắc bệnh nam/ nữ = 1,57/1. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 46-65 tuổi (50,8%) [13].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hồng (1999) ở Viện K Hà Nội giai đoạn 1996-1998: Tỷ lệ mắc bệnh nam/ nữ = 1,21/1. Tuổi mắc bệnh trung bình là 47,95% [17].
Trong nghiên cứu của chúng tôi : Tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ gần t−ơng tự nhau (nam/ nữ = 1,12/ 1). Tuổi mắc bệnh trung bình là 44,62. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 40-60 tuổi ( 63,8% ).
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán
Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán tác giả Võ Thị Hồng Hà, Nguyễn Tấn Bỉnh cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có hạch ngoại vi to chiếm 79,1%; có hội chứng B chiếm 47,8%[13]. Nghiên cứu của tác giả Gordon L.Ị (2002) cũng có kết quả t−ơng tự.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Tại thời điểm chẩn đoán có 76,4% bệnh nhân có hạch ngoại vi to, 40% có hội chứng B (sốt 18,2%; gầy sút cân nhanh 29%; ra mồ hôi trộm 10,9%). Hạch to th−ờng không đau, mật độ chắc, dính, di động kém. Đặc điểm của các triệu chứng của hội chứng B có khác biệt với nhiễm trùng nh−ng khó phân biệt với các bệnh ung th− khác, có ý nghĩa tiên l−ợng bệnh nhiều hơn ý nghĩa chẩn đoán.
4.1.3. Thời gian khởi phát
Thời gian khởi phát bệnh đ−ợc tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên tới khi đến bệnh viện đ−ợc chẩn đoán xác định. Phạm Văn Thái nghiên cứu 99 tr−ờng hợp ULAKH ống tiêu hoá thấy thời gian khởi phát < 6 tháng chiếm 69,7%, sớm nhất là 0,25 tháng (1 tuần), dài nhất là 18 tháng[28].
Nghiên cứu thời gian chẩn đoán ở 1 nhóm bệnh ác tính khác – bệnh Hodgkin tác giả Nguyễn Tuyết Mai cho thấy thời gian chẩn đoán ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 36 tháng, có 56,3% bệnh nhân nghiên cứu có thời gian chẩn đoán <6 tháng [24].
Trong nghiên cứu của chúng tôi : Hầu hết các tr−ờng hợp có thời gian khởi phát < 3 tháng, chiếm 49,1%; sau đó là 3-6 tháng chiếm 34,6%. Thời gian khởi phát bệnh trung bình là 2,7 tháng. Kết quả này phù hợp với các tác giả khác.
4.1.4. Vị trí tổn th−ơng
Theo Devita, Jeffe và Hellman (1985), Rosenberg và Kaplan (1982) thì trong bệnh ULAKH hay có biểu hiện sớm ở các tổ chức bạch huyết ở họng miệng, dạ dày, ruột và x−ơng. Theo Mark và Greene (1981) u xuất phát ở hệ thống bạch huyết từ 70-80%, ở ngoài hạch bạch huyết chiếm 20-30% [ dẫn từ 5].
Theo Lê Đình Roanh: Trong số các u ngoài hạch vị trí hay gặp nhất là Amidan (6,7%), dạ dày (4,9%), các vị trí khác gặp với tỷ lệ thấp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi: Có71% bênh xuất phát tại hạch . Vị trí hay gặp nhất là hạch vùng đầu cổ (78,2%), hạch nách (30,9%) và hạch bẹn (30,9%). Có 29% bệnh xuất phát ngoài hạch Vị trí ngoài hạch th−ờng gặp nhất là Amidan (9,2%), vòm (5,4%), đ−ờng tiêu hoá ( 5,4%), các vị trí khác cũng gặp với tỷ lệ thấp. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả trên.
4.1.5. Kích th−ớc tổn th−ơng
Kích th−ớc tổn th−ơng phản ánh mức độ phát triển và lan tràn của bệnh. Kích th−ớc tổn th−ơng lớn hạn chế tác dụng điều trị của tia xạ và hoá chất. Kích th−ớc tổn th−ơng càng lớn, đáp ứng điều trị càng giảm, khả năng tái phát sau điều trị cao, tiên l−ợng bệnh xấu[12].
Trong hầu hết các nghiên cứu các tác giả th−ờng chia kích th−ớc tổn th−ơng thành 2 nhóm < 10cm và ≥ 10cm. Sự khác biệt giữa 2 nhóm này đ−ợc thấy qua sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng điều trị, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và tỷ lệ sống thêm [7]. Tỷ lệ tái phát bệnh ở nhóm có kích th−ớc tổn th−ơng ban đầu trên 10 cm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có kích th−ớc d−ới 10 cm (39,5% và 23,1%), voi p= 0,019 [26].
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn th−ơng trên 10 cm trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,1%. Tỷ lệ này theo Naoto Tomita (2006) [44] là 23%; theo Trần
Kim Ph−ợng là 19% [26]. Trong nghiên cứu của chúng tôi một số bệnh nhân khi đén điều trị đã đ−ợc sinh thiết tổn th−ơng. Theo chúng tôi đây là nguyên nhân tỷ lệ bệnh nhân có tổn th−ơng ≥ 10 cm ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả trên
4.1.6. Số vị trí tổn th−ơng ngoài hạch
Số vị trí tổn th−ơng ngoài hạch cũng là một yếu tố liên quan đến việc đánh giá mức độ lan tràn của bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân có trên một vị trí tổn th−ơng ngoài hạch trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%, t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của Naoto Tomita và cộng sự (20%) [44].
4.1.7. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh cũng là một yếu tố tiên l−ợng quan trọng. Giai đoạn
bệnh càng cao, bệnh càng lan rộng thì mức độ đáp ứng điều trị càng giảm, khả
năng điều trị triệt căn càng khó khăn.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức (1995) tại Bệnh viện K cho thấy giai đoạn bệnh là yếu tố có ảnh h−ởng rõ rệt đến tiên l−ợng bệnh. Tỷ lệ đáp ứng điều trị theo giai đoạn I- IV lần l−ợt là 53,8%; 55,3%; 35,9%; 37,5%. Sống thêm toàn bộ ở nhóm giai đoạn khu trú (I, II) là 42%, cao hơn hẳn nhóm giai đoạn lan tràn (III, IV) là 19% [5].
Theo Nguyễn Bá Đức (1995) tỷ lệ bệnh nhân gặp chủ yếu là giai đoạn II ( 52%) và giai đoạn III ( 25,8% )[5].
Theo Đỗ Huyền Nga (2005) tỷ lệ bệnh nhân gặp chủ yếu là giai đoạn II (46,3%) và giai đoạn III (25,9%) [25].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy: Giai đoạn I gặp 13 tr−ờng hợp chiếm 23,6%; giai đoạn II gặp 24 tr−ờng hợp chiếm 43,6%; giai đoạn III gặp 15 tr−ờng hợp chiếm 27,3% và giai đoạn IV gặp 3 tr−ờng hợp chiếm 5,5%.
Nh− vậy phần lớn các bệnh nhân ở giai đoạn khu trú (giai đoạn I, II) chiếm 67,2% và chỉ có 32,8% các bệnh nhân giai đoạn lan tràn (giai đoạn III, IV). Nh− vậy đa số bệnh nhân trong nghiên cứu ở giai đoạn khu trú không phải là phân bố ngẫu nhiên do có nhiều bệnh nhân nặng chỉ đến khám và chẩn đoán sơ bộ tại phòng khám, rồi chuyển về tuyến cơ sở để điều trị triệu chứng mà không còn chỉ định điều trị triệt căn tại Bệnh viện K.
4.2. Đặc điểm cận lâm sμng 4.2.1. Tế bào học
Tế bào học là ph−ơng pháp đầu tiên đ−ợc sử dung chẩn đoán ban đầu trong ung th− do đây là kỹ thuật đơn giản, nhanh chóng và rẻ tiền Tuy nhiên trong bệnh ULAKH, thể giải phẫu bệnh lý đóng vai trò quan trọng trong xác định ph−ơng h−ớng và phác đồ điều trị, do đó dù có chẩn đoán tế bào d−ơng tính vẫn bắt buộc phải làm sinh thiết vì tế bào học ch−a xác định đ−ợc độ ác tính đẻ h−ớng dẫn điều trị và đánh giá tiên l−ợng.
Theo Ngô Thu Thoa và cộng sự, nghiên cứu trên 438 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán tế bào hạch, tỷ lệ d−ơng tính với bệnh ULAKH là 92,57% [dẫn từ 5].
Theo Nguyễn Bá Đức (1995): Tỷ lệ d−ơng tính của chẩn đoán tế bào
ULAKH có đối chiếu với giải phẫu bệnh lý cho các năm 1982-1993 là 77,1% [5]. Theo nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 46/55 bệnh nhân có kết quả chẩn đoán tế bào học, trong đó 34 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán chính xác ULAHK (73,9%), 7 bệnh nhân chẩn đoán hạch di căn ung th− (12%) và 5 bệnh nhân chẩn đoán hạch viêm lành tính.
4.2.2. Mô bệnh học
Thể giải phẫu bệnh lý là một yếu tô tiên l−ợng rất quan tọng trong bệnh ULAKH, ảnh h−ởng rõ rệt đến kết quả sống thêm của bệnh nhân. Tỷ lệ sống thêm giảm dần theo mức độ tăng của độ ác tính.
* Phân loại theo công thức thực hành lâm sàng
Trong 55 bệnh nhân ULAKH độ ác tính cao đ−ợc nghiên cứu chúng tôi thấy: U lympho dạng lan toả tế bào lớn (WF7) chiếm tỷ lệ cao nhất (81,8%); dạng tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch (WF8) chiếm 12,8%; dạng nguyên bào lympho (WF9) chiếm 5,4%.
Theo Nguyễn Bá Đức (1995): WF7 chiếm 34,7%; WF8 chiếm 3,3%; WF9 chiếm 2,7% trong tổng số ULAKH đã nghiên cứu [5].
Theo Đỗ Huyền Nga (2005): WF7 chiếm 29,6%; WF8 chiếm 9,3%; WF9 chiếm 7,4% trong tổng số ULAKH đã nghiên cứu [ 25].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác với các tác giả trên vì chúng
tôi chỉ nghiên cứu bệnh nhân ULAKH có độ ác tính cao, còn các tác giả trên nghiên cứu cả bệnh nhân có độ ác tính thấp, trung bình và caọ
* Phân loại theo WHO 2001
Do phân loại công thức thực hành lâm sàng hiện nay ch−a đáp ứng đ−ợc đầy đủ nhu cầu các nhà thực hành lâm sàng ung th− do chỉ phân loại đơn thuần dựa vào hình thái học mà không phân loại theo nguồn gốc tế bào nên hiện nay tổ chức Y tế Thế giới đ−a ra phân loại mới dựa trên hình thái học và nhuộm hoá mô miễn dịch xác định nguồn gốc và độ biệt hoá tế bàọ
Theo Nguyễn Phi Hùng (2007): Tỷ lệ ULAKH nguồn gốc từ tế bào B chiếm 77,1% [19].
Theo Lê Đình Hoè (1996): Kết quả nghiên cứu hoá mô miễn dịch 28 tr−ờng hợp ULAKH nói chung cho thấy tỷ lệ ULAKH nguồn gốc tế bào B chiếm 57,14%, nh−ng tác giả ch−a nghiên cứu hoá mô miễn dịch ULAKH tiên phát ngoài hạch [15].
Theo Nguyễn Văn Hồng (1999): Kết quả nghiên cứu hoá mô miễn dịch 137 tr−ờng hợp ULAKH tiên phát ngoài hạch cho thấy: tỷ lệ ULAKH tế bào B chiếm 72% [17].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: ULAKH nguồn gốc từ tế bào B chiếm 76,3%; nguồn gốc từ tế bào T chiếm 23,7%. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác: ULAKH loại tế bào B hay gặp hơn loại tế bào T.
4.2.3. Huyết tuỷ đồ và chỉ số sinh hoá
* Tủy đồ
Ngoài việc kiểm tra chức năng tạo huyết của tủy x−ơng để đánh giá
bilan tổng thể giúp cho điều trị, xét nghiẹm huyết tủy đồ còn là biện pháp cần thiết để đánh giá tình trạng thâm nhập của tế bào lympho non vào máu ngoại vi và trong tủy x−ơng giúp chẩn đoán giai đoạn và quyết định phác đồ điều trị Trong một số tr−ờng hợp, trong quá trình điều trị bệnh chuyển dạng bạch cầu cấp với sự xâm nhiễm bạch cầu non vào máu ngoại vi, và bệnh nhân đ−ợc điều trị nh− bệnh bạch cầu cấp [5].
Trong nghiên cứu của chúng tôi: 85,5% bệnh nhân có tuỷ đồ bình th−ờng; 1 bệnh nhân đ−ợc xác định có xâm lấn tuỷ (1,8%), và có 7 tr−ờng hợp tuỷ nghèo tế bào (13,7%).
* Huyết sắc tố
Với tiêu chuẩn huyết sắc tố < 120g/l cho cả 2 giới là giảm, tỷ lệ bệnh nhân có mức huyết sắc tố giảm trong nghiên cứu của chúng tôi là 21,8%.
Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Stein và cộng sự là 7%, trong nghiên cứu của Bloomfield và cộng sự là 37%.
* Số l−ợng bạch cầu
Trong số bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có 70,9% bạch cầu bình th−ờng, 21,8% bạch cầu tăng, 7,3% bạch cầu giảm. Nh− vậy khác với mức huyết sắc tố th−ờng là giảm, ở bệnh nhân ULAKH số l−ợng bạch cầu có thể bình th−ờng, tăng hoặc giảm.
Nghiên cứu của Lim E J (2004) [42] cũng có kết luận t−ơng tự: nghiên cứu ở 47 bệnh nhân ULAKH có 64,9% số l−ợng bạch cầu bình th−ờng; 25% số l−ợng bạch cầu tăng và 10,6% số l−ợng bạch cầu giảm.
Theo chúng tôi: Trong bệnh ULAKH số l−ợng bạch cầu có thể thay đổi do 3 yếu tố: thâm nhiễm của các tế bào lympho ác tính vào tuỷ x−ơng; phản ứng của cơ thể đối với các kháng nguyên ung th− và các cytokin do các tế bào ác tính tiết ra; nhiễm trùng kết hợp.
* Mức LDH
LDH tăng trong nhiều bệnh ung th−. Trong ULAKH mức LDH tăng có giá trị tiên l−ợng. Tỷ lệ bệnh nhân có mức LDH tăng ở nghiên cứu của Naoto Tomita (2006) [44] là 55%, ở dự án tiên l−ợng Quốc tế là 40%. Tỷ lệ mức LDH tăng của chúng tôi là 41,8%.
4.3. Kết quả điều trị 4.3.1. Phác đồ điều trị 4.3.1. Phác đồ điều trị
Việc xác lập phác đồ điều trị dựa trên nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó thể giải phẫu bệnh lý và giai đoạn bệnh đóng vai trò quan trọng nhất. Số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 55 tr−ờng hợp đều đ−ợc hoá trị phác đồ CHOP 6-8 đợt kết hợp xạ trị.
4.3.2. Đáp ứng sau hoá trị phác đồ CHOP
Hoá trị là một ph−ơng pháp chủ đạo trong điều trị ULAKH. Phác đồ CHOP là phác đồ chủ yếu đ−ợc sử dụng nhiều trong diều trị ULAKH ở trên thế giới cũng nh− ở trong n−ớc [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi: Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ sau điều trị hóa chất là 92,7%, trong đó đáp ứng hoàn toàn đạt 76,4%; đáp ứng một phần đạt 16,3%; còn lại 7,3% bệnh không thay đổi, không có bệnh nhân nào tiến triển trong khi đang điều trị.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức (1995): Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ sau điều trị hoá chất là 73,7%, trong đó đáp ứng hoàn toàn đạt 43,1%; đáp ứng một phần đạt 30,6% [5].
Theo Trần Kim Ph−ợng (2003): Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ sau điều trị hoá chất phác đồ CHOP là 80,5%, trong đó đáp ứng hoàn toàn đạt 69,4% [27].
