2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu.
2.2.2.Trình tự nghiên cứu: Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, tiến hành trình tự như sau:
- Tuổi, giới, triệu chứng toàn thân. - Tiến sử bản thân và tiền sử gia đình.
- Triệu chứng đầu tiên: u ở cổ, hạch cổ, các triệu chứng cơ năng (nuốt nghẹn, nói khàn, đau cổ, khó thở).
- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi đi khám, thời gian từ khi bị bệnh đến khi mổ.
- Khối u tuyến giáp:
+ Vị trí u : thùy phải, thựy trỏi, eo, cả 2 thùy. + Số lượng u: 1 hay nhiều u
+ Tính chất u: mật độ, gianh giới, kích thước, di động, thâm nhiễm da….. + Kích thước u <1 cm, 1- 4cm, u >4 cm. - Hạch cổ: * Vị trớ nhúm hạch cổ: + Nhóm I: Hạch dưới cằm và dưới hàm. + Nhóm II: Hạch cảnh trên. + Nhóm III: Hạch cảnh giữa. + Nhóm IV: Hạch cảnh dưới
+ Nhóm V: Hạch thượng đòn và tam giác sau
+ Nhóm VI: Hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch trước khí quản
+ Nhóm VII: hạch trung thất trên. * Kích thước của hạch cổ.
* Hạch cựng bờn hay khỏc bờn với u tuyến giáp - Di căn xa: phổi, xương, nơi khác
Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Chẩn đoán tế bào
- Siêu âm tuyến giáp xác định kích thước u, u đặc hay u nang, các nốt vụi húa nhỏ trong u, gianh giới u, u đó phỏ vỏ bao tuyến giáp chưa, số lượng u, vị trí u, xác định hạch cổ
- Chụp x quang phổi, cắt lớp phổi phát hiện di căn. Chụp cắt lớp vi tính vùng cổ xác định kích thước, gianh giới, độ xâm lấn của u, hạch di căn.
- Chụp xạ hình tuyến giáp và toàn thân: chụp xạ hình I-131, Tc99m tại tuyến giáp để xác định nhân lạnh, nhân ấm hay nhõn núng, vị trí của nhân, tổ chức quanh nhân. Xạ hình toàn thân để phát hiện tái phát và di căn.
- Định lượng Thyroglobulin (Tg) - Định lượng Anti-Tg, TSH, FT3, FT4 - Chẩn đoỏn mô bệnh học
*Phân loại TNM: Theo Hiệp Hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC-2002) và Hiệp Hội ung thư thế giới (UICC -1997).
* Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Theo Hiệp Hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC -
2002) và Hiệp Hội ung thư thế giới (UICC - 1997)
*Kỹ thuật phẫu thuật cắt tuyến giáp
- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, cổ duỗi đến tối đa bằng
cách lót một gối vào dưới hai vai và phần dưới của cổ.
- Đường rạch: tùy từng chỉ định, cắt tuyến giáp toàn bộ đơn thuần hay có kèm theo nạo vét hạch cổ mà đường rạch rộng hay vừa đủ. Nếu cắt tuyến giáp toàn bộ đơn thuần thì đường rạch hình chữ U, đáy quay xuống dưới, cách phía trên hõm ức 2 cm, kéo dài lên hai bên 5 - 6 cm theo bờ ngoài cơ ức đòn chũm hoặc rạch theo nếp lằn cổ. Nếu cần vét hạch cổ thì rạch cao lên tới góc hàm. Nếu có nhiều hạch thì rạch thêm một đường ngang trên xương đòn, đường rạch qua da, tổ chức dưới da, cân cổ được cầm máu bằng dao điện.
- Búc tách vạt da: nếu chỉ cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ thỡ búc tỏch vạt da đến bờ dưới sụn giáp là đủ, u to thì có thể rạch rộng thêm lên cao. Nếu kốm vột hạch cổ, búc tỏch rộng sang hai bên để bộc lộ hệ thống hạch. Buộc các tĩnh mạch cảnh trước. Banh rộng đường rạch phẫu thuật bằng van.
- Bộc lộ tuyến giáp: mở dọc chính giữa theo các thớ cơ ức đũn múng và cơ ức giáp. Cơ ức giáp có thể dính vào bao tuyến giáp, nếu u quá to thì cắt ngang các thớ cơ này. Buộc các tĩnh mạch cổ trước để cầm máu. Toàn bộ tuyến giáp được bộc lộ, đánh giá thương tổn bằng tay.
- Cắt toàn bộ tuyến giáp: phải chú ý tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược, chúng liên quan tới động mạch giáp dưới.
- Búc tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa cỏc nhỏnh chia của động mạch giáp dưới, buộc cỏc nhỏnh tĩnh mạch và động mạch đi vào nhu mô tuyến giáp. Tuyến cận giáp dưới cũng ở ngay bờ dưới của tuyến giáp, tỏch chỳng ra khỏi tuyến giáp.
- Búc tách cực trên tuyến giáp: bộc lộ và buộc riêng từng nhánh của động mạch giỏp trờn và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp, dây thần kinh thanh quản trên đi cùng động mạch. Buộc các mạch máu phía trong và sau đó là các mạch máu nông để giải phóng cực trên tuyến giáp, bộc lộ tuyến giáp đến tận nơi búc tỏch cực dưới, sau đó gạt thùy tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ nhỡn rừ thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp.
- Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược rất quan trọng vỡ nú đi cùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và các mạch máu nuôi dưỡng. Khi thấy dây thần kinh quặt ngược phải phẫu tích thận trọng, thường khá dễ dàng. Búc tỏch dây thần kinh quặt ngược bằng gạc ướt tốt hơn bằng dụng cụ. Ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong, từ thấp lên cao, đi sát vào khí quản khi nó ở ngang mức động mạch giáp dưới. Ở bên trái, thần kinh quặt ngược ở trong khe khí - thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa cỏc nhỏnh chia của động mạch giáp dưới. Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Phẫu tích dây thần kinh thanh quản đôi khi rất khó khăn, nhất là ở phần cao, trước khi thần kinh quặt ngược đi vào thanh quản. Trong khi phẫu tích, khi đó nhỡn rừ dây thần kinh quặt (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ngược nên cầm máu bằng dao điện lưỡng cực hoặc khâu bằng chỉ 5/0. Bộc lộ và tách tuyến cận giáp ra khỏi tuyến giáp, phải bảo tồn mạch nuôi tuyến cận giáp. Sau đó búc tỏch eo tuyến giáp ra khỏi khí quản, cắt hết hai thùy tuyến giáp, cầm máu mao mạch trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.
* Kỹ thuật nạo vét hạch cổ
- Đầu bệnh nhân quay về bên đối diện.
- Vạt da trước (có da và cân cổ nông) kéo lên cao và vào trong. Vạt da phía sau kéo ra sau và xuống dưới. Nếu phẫu trường nhỏ thì rạch thêm một đường ngang, từ 1/3 dưới cơ ức đòn chũm ra phía sau.
- Cơ ức đòn chũm: tách cơ ức đòn chũm ra khỏi cơ ức đũn múng, cơ vai móng và cơ giỏp múng. Toàn bộ máng cảnh được bộc lộ sau khi kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài và phía sau. Hệ thống hạch cổ lúc này được bộc lộ ở ba chuỗi hạch chính: hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai. Không nên cắt bỏ cơ ức đòn chũm trừ trường hợp hạch di căn thâm nhiễm vào cơ.
- Tĩnh mạch cảnh trong được phẫu tích đễ dàng. Nếu bị thâm nhiễm thì có thể cắt bỏ phần thâm nhiễm và nối lại. Nếu không nối lại được thì cắt bỏ phần thâm nhiễm cùng hạch và buộc ở hai đầu. Nhưng chỉ làm với hạch cổ một bên, không được thắt tĩnh mạch cảnh trong cả hai bên đối với trường hợp nạo vét hạch cổ hai bên.
- Búc tách khối hạch: giới hạn phía trên cao tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thân. Giới hạn phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Bên trái cần lưu ý ống ngực. Phía sau được phẫu tích tới các hạch của nhóm gai, cần phải bảo tồn các dây thần kinh nhóm gai. Nếu lâm sàng không nghi ngờ hạch di căn thì nhiều khi không cần vét hạch một cách đầy đủ và nếu chỉ là di căn vi thể thỡ nú có thể dễ dàng bị tiêu diệt bởi I- 131.
- Sau khi vét hạch và cắt tuyến giáp toàn bộ cần kiểm tra lại. Đặt ống dẫn lưu từ vị trí tuyến giáp và vị trí vét hạch bằng dây truyền dịch có cắt lỗ bên, ống dẫn lưu hút âm tính bằng bơm tiêm 20 hoặc 50 ml, ống dẫn lưu để 72 giờ. Khâu lại cân cổ nông bằng chỉ Vicryl 3-0, đóng da đường rạch phẫu thuật bằng khâu luồn dưới da hoặc khâu mũi rời, cắt chỉ sau 7 ngày.
* Xử trí tai biến trong phẫu thuật
- Cấy tuyến cận giáp: khi không giữ được các cuống mạch nuôi tuyến cận giáp, đặc biệt là u to, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp và vét chuỗi hạch quặt ngược, thì vấn đề cấy tuyến cận giỏp luụn được đặt ra. Sau khi tách rời được tuyến cận giỏp, ngõm ngay vào dung dịch nước muối sinh lý hoặc dung dịch Waymouth trong khoảng 30 phút, cắt chúng ra 4 đến 5 mảnh, sau đó cấy vào cơ ức đòn chũm, cơ ngực lớn. Tách cơ theo chiều dọc, đưa mảnh tuyến cận giáp vào bên trong và khâu lại.
- Đứt dây thần kinh quặt ngược khi phẫu tích, do u to xâm lấn, phải tìm thấy hai đầu rồi nối lại: dùng chỉ nhỏ 6/0, khâu hai đầu của vỏ bao thần kinh.
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể bệt hóa. - Kết quả mô bệnh học của ung thư tuyến giáp thể bệt hóa.
- Kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để điều trị ung thư tuyến giáp
thể bệt hóa, tỷ lệ các tai biến trong phẫu thuật và kết quả hồi phục của các tai biến đó sau phẫu thuật.
KẾT LUẬN
- Điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
- Kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ, Luận văn tốt nghiệp BSCKII, Trường đại học
Y Hà Nội, Hà Nội.
2. Phạm Thị Minh Bảo, Lê Ngọc Hà, Đào Tiến Mạnh và CS (2006), “Một số kinh nghiệm điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật bằng I-131 tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ 1999 đến 2005”, Y học lâm sàng chuyên đề Y học hạt nhân và ung thư, Bệnh viện Bạch Mai, tr
30-37.
3. Cẩm nang ung thư bướu học lâm sàng (1995), “ Dịch từ tài liệu của hiệp
hội quốc tế chống ung thư ”, xuất bản lần thứ 6, NXB Y học chi nhánh
thành phố Hồ Chí Minh, tr. 391 - 403.
4. Trịnh Thị Minh Châu, Lê Hữu Tâm, Trương Quang Xuân và CS (2006), “10 năm điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa bằng I-131 tại bệnh
viện Chợ Rẫy”, Y học lâm sàng chuyên đề Y học hạt nhân và ung thư,
Bệnh viện Bạch Mai, tr 38 - 44.
5. Vũ Trung Chính (2002), Nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị ung thư giáp trạng thể biệt hóa bằng cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ kết hợp I-131, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
6. Trần Minh Đức (2002), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
7. Trần Minh Đức, Đặng Ngọc Hùng và Cs (2002), “Lõm sàng và điều trị
ngoại khoa 131 ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện 103”, Tạp chí thông tin
Y Dược,hội thảo quốc tế nghiên cứu về bệnh lý, miễn dịch và một số nghiên cứu lâm sàng khác của bệnh ung thư, tr. 30 - 34.
phương thức trong điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp biệt húa”, công
trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai 2003-2004, tr. 489 - 495.
10.Trần Đình Hà, Phan Sỹ An, Hoàng Văn Tuyết và CS (2002), “Vai trò
của xạ hình toàn thân với I-131 trong việc khảo sát bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật”, công trình nghiên cứu khoa học
Bệnh viện Bạch Mai 2001 - 2002, NXB Y học, tr. 544 - 548.
11.Đỗ Xuân Hợp (1976), “ Giải phẫu đầu mặt cổ ”, NXB Y học, tr. 133 -185.
12.Trần Thị Hợp (1999), “ Ung thư tuyến giáp ”, Bài giảng ung thư học,
NXB Y học, tr. 132 -136.
13.Trần Trọng Kiểm (2008), Nghiên cứu phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp iode phóng xạ 131 điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, Luận văn Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
14.Nguyễn văn Kính, Trương Quang Xuân và CS (2006), “Nghiờn cứu
hiệu quả của liều diệt giáp 1100 và 3700 MBq trong điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt húa”, Y học lâm sàng chuyên đề Y
học hạt nhân và ung thư, Bệnh viện Bạch Mai, tr. 41- 44.
15.Nguyễn Tiến Lãng (2008), Đánh giá phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp phối hợp I-131 điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, Luận văn tốt
nghiệp BS CKII, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
16.Vũ Đình Mối (2002), “Giải phẫu học đầu mặt cổ - thần kinh”, NXB Quân
đội nhân dân, tr. 16 - 61.
17.Lê Văn Quảng (2002), “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng và các phương pháp
điều trị ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện K từ năm 1992 - 2000 ”, Tạp chí Y học, số (431), tr. 323 - 326.
Minh, tập 4, tr. 148 - 203.
19. Đỗ Quang Trường (2004), “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị
ngoại khoa bướu giáp trạng tại Bệnh viện U Bướu Hà Nội ”, Tạp chí
thông tin Y Dược, số chuyên đề ung thư đầu cổ và bệnh lý về thần kinh,
tr. 101-108.
20. Đỗ Quang Trường (2009), “Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp tại
Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất
bản, số 10, tr. 76 -77.
21. AACE/AAES (2001) “Medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma ” , Endocrine practice , 7 (3), pp. 203 - 213. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
22. Ashok R. Shaha MD (2004), “Surgery for differentiated thyroid cancer ”,
Endocrine surgery, pp. 59 - 72.
23. Ashok R. Shaha M.D. (2007), “TNM classification of thyroid carcinoma”,
World journal of surgical, 31, pp. 879 - 887.
24. Daniel Oertli MD (2000), “Surgical approach to thyroid nodules and
cancer”, Bailliere’s clinical endocrinology and metabolism, 14(4), pp. 651- 663.
25.Diana S. Dean M.D , Ian D. Hay. (2000), “Prognostic indicators in
differentiated thyroid carcinoma”, Cancer Control, 7 (3), pp. 229 - 237.
26.Douglas Fraker (2007), “Thyroid cancer ”, Textbook of Surgical
Oncology, pp. 339 - 350.
27.Elizabeth G. Grubbs MD, Douglas B . Evans (2007), “Role of lymph
node dissection in primary surgery for thyroid cancer”, Journal of the
29.Ernest L. Mazzaferri, Richard T. Kloos (2009), “ Current Approaches
to Primary for Papillary and Follicular Thyruid Cancer ”, The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 86 (4), pp 1447 - 1461.
30.Gerald J. Berry M.D. (2006), “Thyroid Cancer: Epidemiology and
Overview ”, Management of Thyroid Cancer and Related Nodular
Disease, pp. 1- 4.
31.Gerald J. Berry M.D (2006), “Differentiated thyroid cancer”, Management
of Thyroid Cancer and Related Nodular Disease, pp. 163 - 249.
32.Karl Y., Bilimoria M.D, David J. Bentrem M.D. (2007), “Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer ”, Annals of surgery, 246 (3), pp. 375 - 380.
33.James D. Brierly, Richard W.Tsang (2006), “External radiation therapy of papillary cancer”, Thyroid cancer: A comprehensive Guide to Clinical
Management, Second edition, pp. 485 - 488.
34.James D. Brierly and Richard W.Tsang (2006), “External radiation
therapy of follicular carcinoma”, Thyroid cancer: A comprehensive Guide to Clinical Management, Second edition, pp 545 - 547.
35.James D. Brierly and Richard W.Tsang (2006), “External radiation
therapy of medullary cancer”, Thyroid cancer: A comprehensive Guide to Clinical Management, Second edition, pp 605 -606.
36.James D. Brierly and Richard W.Tsang (2006),“External radiation
therapy of anaplastic thyroid cancer”, Thyroid cancer: A comprehensive Guide to Clinical Management, Second edition, pp 641 -642
pp. 9 - 11.
38.James T.Parsons, Scott P.Stinger (1994), “Carcinoma of the Thyroid”, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Management of head and neck cancer, Second Edition, pp. 785 - 807.
39.Jan Willem Haveman MD, Karin M.Van Tol. MD (2003), “Surgical
experience in children with differentiated thyroid carcinoma”, Annals of
surgical oncology, 10(1), pp. 15 - 20.
40.John C. Watkinson (2006), “ Management of Cervical Lymph Nodes in
Differentiated Thyroid Cancer ”, Practical Management of Thyroid
cancer, pp. 149 - 162.
41.Leonard Wartofsky (2006), “Staging of thyroid Cancer ”, Thyroid