I. ĐẶC ĐIỂM CHUNG:
3. Hoàn cảnh phỏt hiện:
3.1. Đặc điểm chung
Từ thỏng 1/2005 đến thỏng 01/2010 chỳng tụi nghiờn cứu n BN theo tiờu chuẩn lựa chọn tại Bệnh viện Việt Đức. Hồ sơ bệnh ỏn thống nhất theo quy định của Bệnh viện Việt Đức.
3.1.1. Tuổi và cỏch thức phẫu thuật.
Bảng 3.1. Phõn loại nhúm tuổi và phẫu thuật Tuổi BN được chia thành cỏc nhúm cỏch nhau 10
Mổ
Tuổi Mổ mở Mổ nội soi Tổng Tỷ lệ % < 20 20- 29 30-39 40-49 > 50 Tổng số Tỷ lệ % Nhận xột:
3.1.2. Phõn loại phẫu thuật và tổn thương tiết niệu
Bảng 3.2. Liờn quan giữa loại phẫu thuật sản phụ khoa với tổn thương tiết niệu.
Phẫu thuật VPM nước tiểu Hẹp NQ Rũ NQ- õm đạo Rũ BQ- õm đạo Tổng số Tỷ lệ % Cắt tử cung Cắt u nang buồng trứng Mổ chửa ngoài tử cung Mổ lấy thai
Tổng số Tỷ lệ %
Nhận xột:
3.1.3. Liờn quan tuyến điều trị và tổn thương tiết niệu
Chỳng tụi phõn theo bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh, thành phố và bệnh viện huyện, thị.
Bảng 3.3. Liờn quan tuyến điều trị và tổn thương tiết niệu
Bệnh viện Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Trung ương Tỉnh, thành phố Huyện, thị xó Tổng số Nhận xột:
3.1.4. Hoàn cảnh phỏt hiện
Bảng 3.4. Hoàn cảnh phỏt hiện tổn thương
Hoàn cảnh phỏt hiện Trong mổ Hậu phẫu Sau mổ Tổng số Tỷ lệ % Thời gian T/Bỡnh Viờm phỳc mạc
Rũ nước tiểu qua vết mổ Rũ NQ õm đạo NQ hẹp (thắt) Rũ BQ õm đạo RũBQ õm đạo + Hẹp NQ Rũ trực tràng õm đạo + hẹp NQ Tổng số Tỷ lệ % Nhận xột:
3.1.5. Phõn loại tổn thương tiết niệu.
Xỏc định vị trớ niệu quản bị tổn thương dựa vào niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngược dũng, chụp cắt lớp vi tớnh và trong phẫu thuật.
Bảng 3.5. Vị trớ niệu quản bị tổn thương
Vị trớ NQ tổn
thương NQ phải NQ trỏi 2 Bờn Tổng số Tỷ lệ % 1/3 giữa
1/3 dưới Tổng số Tỷ lệ %
Nhận xột: Bảng 3.6. Tổn thương bàng quang Hỡnh thỏi Tổng số Tổn thương bàng quang Rũ BQ õm đạo Rũ BQ + Viờm phỳc mạc Rũ BQ + Tổn thương NQ n Tỉ lệ % Nhận xột: 3.2. Triệu chứng lõm sàng
Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa biểu hiện dưới nhiều hỡnh thỏi lõm sàng khỏc nhau, cỏc triệu chứng lõm sàng đa dạng.
Bảng 3.7. Triệu chứng lõm sàng
Triệu chứng Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Sốt
Đau thắt lưng
Rũ nước tiểu qua vết mổ Đỏi rỉ (rũ õm đạo)
Thận to
Cảm ứng phỳc mạc Bụng chướng Bớ trung tiện
Thiểu niệu, vụ niệu Triệu chứng khỏc
Nhận xột:
3.3. Kết quả thăm khỏm chẩn đoỏn hỡnh ảnh 3.3.1. Chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị
Bảng 3.8. Kết quả chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị
Kết quả Nhúm hẹp (thắt) Rũ NQ õm đạo Rũ BQ AĐ Rũ nước tiểu vết mổ Tổng số Tỷ lệ % Búng thận to Khụng cú gỡ đặc biệt Sỏi kốm theo Tổng số Nhận xột: 3.3.2. Siờu õm
Tất cả bệnh nhõn đều được siờu õm. Hiện nay siờu õm là phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh được ỏp dụng rộng rói và cú ý nghĩa lớn trong chẩn đoỏn nguyờn nhõn và tỡnh trạng bệnh lý.
Bảng 3.9. Kết quả siờu õm hệ tiết niệu
Hỡnh ảnh siờu õm Nhúm hẹp (thắt) Rũ NQ AĐ Rũ BQ AĐ Rũ nước tiểu vết mổ Tổng số Tỷ lệ % ĐBT gión, nhu mụ mỏng ĐBT gión NQ gión
Hỡnh ảnh NQ chớt hẹp Thận teo nhỏ
Nhận xột:
3.3.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho biết được chức năng thận cú niệu quản bị tổn thương, độ gión của đài bể thận, lưu thụng của niệu quản và chức năng của thận bờn đối diện.
Bảng 3.10. Kết quả chụp NĐTM Chức năng thận Nhúm hẹp (thắt) Rũ NQ AĐ Rũ BQ AĐ Rũ nước tiểu vết mổ Tổng số Tỷ lệ % Tốt Kộm Rất kộm Tổng số Tỷ lệ % Nhận xột: Bảng 3.11. Hỡnh ảnh chụp NĐTM Hỡnh ảnh Nhúm hẹp (thắt) Rũ NQ AĐ Rũ BQ AĐ Rũ nước tiểu vết mổ Tổng Tỷ lệ % Đài bể thận gión Niệu quản gión
Khụng ngấm thuốc
3.3.4. Chụp niệu quản bể thận ngược dũng (UPR)
- Trong trường hợp thận chức năng kộm và bài tiết kộm khong thấy rừ được hỡnh ảnh niệu quản hoặc cú hỡnh ảnh bất thường dọc đường đi của niệu quản để loại trừ.
3.3.5. Chụp cắt lớp vi tớnh
- Chỉ định chủ yếu ở nhúm thận ứ nước trờn phim chụp NĐTM thận mất chức năng hoặc ngấm thuốc kộm và chụp niệu quản bể thận ngược dũng thất bại.
- Chụp cắt lớp vi tớnh để loại trừ cỏc nguyờn nhõn khỏc gõy hội chứng ứ trệ đường niệu trờn như sỏi khụng cản quang, cỏc khối u chốn vào niệu quản.
Bảng 3.12. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh Chức năng thận Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Tốt Kộm Rất kộm Tổng số Nhận xột: 3.3.6. Chụp xạ hỡnh thận Bảng 3.13. Kết quả chụp xạ hỡnh thận Chức năng thận Số bệnh nhõn Tỷ lệ % > 10% < 10% Tổng Nhận xột:
3.4. Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng
Bệnh nhõn tổn thương niệu quản do phẫu thuật sản khoa được làm cỏc xột nghiệm cụng thức mỏu, sinh húa mỏu, mỏu lắng và xột nghiệm nước tiểu. Trong đú chỳng tụi quan tõm tới:
3.4.1. Xột nghiệm hồng cầu trước mổ
Bảng 3.14. Kết quả số lượng hồng cầu trong mỏu ngoại vi
Số lượng hồng cầu (triệu HC/mm3 ) Số lượng BN Tỷ lệ % < 2,5 2,5 - 3,5 3,5 - 4,5 > 4,5 Tổng số Nhận xột:
3.4.2. Xột nghiệm bạch cầu trước mổ
Bảng 3.15. Kết quả xột nghiệm bạch cầu
Số lượng bạch cầu (nghỡn bạch cầu/mm3 ) Số lượng BN Tỷ lệ % < 6 6 - 9 9 - 12 12 - 15 > 15 Tổng số Nhận xột:
3.4.3. Tốc độ mỏu lắng giờ thứ 2 trước mổ
Bỡnh thường (< 10mm giờ thứ nhất và < 20mm giờ thứ 2)
Bảng 3.16. Kết quả mỏu lắng giờ thứ 2
Tốc độ mỏu lắng (mm) Số lượng BN Tỷ lệ % < 20 20 - 40 40 - 60 60 - 80 > 80 Tổng số Nhận xột:
3.4.4. Nồng độ urờ mỏu trước mổ :
Xột nghiệm này nhằm mục đớch đỏnh giỏ chức năng thận bờn niệu quản bị tổn thương và thận bờn đối diện.
Bảng 3.17. Kết quả xột nghiệm ure mỏu
Nồng độ ure mỏu mmol/l Số lượng BN Tỷ lệ % < 8 8 - 15 > 15 Tổng số Nhận xột:
3.4.5. Nồng độ creatinin mỏu trước mổ
Xột nghiệm creatinin mỏu trước mổ mục đớch đỏnh giỏ chức năng thận 2 bờn. Khi thận cú niệu quản hẹp chức năng giảm hoặc mất và thận bờn đối diện cú bệnh lý kốm theo ure và creatinin mỏu thường tăng cao.
Bảng 3.18. Kết quả xột nghiệm creatinin mỏu
Nồng độ creatinin mỏu (mmol/l) Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 100 100 - 200 > 200 Tổng số Nhận xột:
3.4.6. Nồng độ kali mỏu trước mổ
Nồng độ kali mỏu rất quan trọng để đỏnh giỏ chức năng thận đồng thời ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị, căn cứ nồng độ kali mỏu để cú thể chỉ định
Bảng 3.19. Kết quả xột nghiệm kali mỏu
Nồng độ kali mỏu (mEq/l) Số lượng BN Tỷ lệ % < 3,5 3,5 - 4,5 4,5 - 5,0 > 5 Tổng số
Nhận xột:
3.4.7. Kết quả nuụi cấy nước tiểu trong mổ
Bảng 3.20. Kết quả nuụi cấy nước tiểu trong mổ.
Vi khuẩn Số lần xuất hiện
Escheria Coli S.ộpidermidis Cỏc vi khuẩn khỏc. Khụng cú vi khuẩn Tổng số Nhận xột:
3.5. Chỉ định và cỏc phương phỏp điều trị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản khoa
Chỉ định cỏc phương phỏp điều trị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật dựa vào: - Hỡnh thỏi tổn thương
- Chức năng thận cú niệu quản bị tổn thương - Vị trớ niệu quản hẹp
Bảng 3.21. Cỏc phương phỏp phẫu thuật ỏp dụng trong điều trị tổn thương niệu quản
Phương phỏp điều trị Số lượng bệnh
nhõn Tỷ lệ % Gỡ dớnh, đặt Modelage(JJ) Khõu vết thương đặt Modelage,JJ Tạo hỡnh NQ Cắt thận
Tổng số
Nhận xột:
Bảng 3.22. Cỏc phương phỏp ỏp dụng tạo hỡnh niệu quản
Phương phỏp tạo hỡnh Số lượng Tỷ lệ % Nối NQ tận - tận
Cắm lại NQ vào bàng quang Tổng số
Nhận xột:
Bảng 3.23. Cỏc phương phỏp điều trị rũ bàng quang õm đạo.
Phương phỏp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ% Mổ qua đường õm đao
Mổ qua đường bụng Tổng số
Nhận xột:
3.6. Tổn thương giải phẫu bệnh 3.6.1. Tổn thương đại thể
Tổn thương NQ do phẫu thuật rất đa dạng cú thể là vết thương, lỗ thủng (rũ), chớt hẹp, gập gúc, buộc thắt do chỉ được mụ tả qua cỏch thức phẫu thuật.
Bảng 3.24. Hỡnh ảnh tổn thương đại thể niệu quản
Hỡnh ảnh đại thể 1/3 giữa 1/3 dưới Tổng số Tỷ lệ % Rũ niệu quản
Vết thương niệu quản Chớt hẹp
Thắt Tổng số Tỷ lệ %
Nhận xột:
3.6.2. Hỡnh ảnh tổn thương vi thể
Bảng 3.25. Hỡnh ảnh tổn thương vi thể niệu quản
Hỡnh ảnh vi thể Hẹp niệu quản (thắt) Rũ niệu quản Tổng số Tỷ lệ % Tổ chức xơ Tổ chức xơ thõm nhiễm tế bào viờm Tổ chức viờm thõm nhiễm
Ung thư húa Tổng Tỷ lệ %
Nhận xột:
3.7. Tai biến và biến chứng trong mổ và sau mổ
Bảng 3.26. Biến chứng trong mổ và sau mổ
Tai biến Số lượng Tỷ lệ %
Khụng biến chứng Rỏch phỳc mạc Chảy mỏu > 250ml
Tổn thương khỏc( Hẹp, trào ngược) Nhiễm trựng
Tai biến khỏc
Tổng số
Nhận xột:
3.8. điều trị sau mổ
3.8.1. Thuốc điều trị sau mổ
Thuốc khỏng sinh( Nhúm cephalosporin, qunolon..), giảm đau, chống viờm
3.8.2. Số ngày điều trị sau mổ
Bảng 3.27. Số ngày điều trị sau mổ
Số ngày điều trị Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 8 8 - 14 > 14 Tổng số Nhận xột:
3.9. Kết quả gần sau mổ khi ra viện.
Bệnh nhõn được chỳng tụi khỏm lại trước khi ra viện về lõm sàng và siờu õm, một số trường hợp được làm thờm thăm dũ chức năng khỏc, kết quả đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn đề ra.
3.9.1. Kết quả khi ra viện của nhúm tạo hỡnh niệu quản
Bảng 3.28. Kết quả khi ra viện của nhúm tạo hỡnh niệu quản
Kết quả Phương phỏp tạo hỡnh Tốt Trung bỡnh Xấu Tổng số Gỡ dớnh đặt Modelage,( JJ)
Tạo hỡnh niệu quản nối tận - tận Tạo hỡnh cắm niệu quản vào BQ
Tổng số Tỷ lệ %
Nhận xột:
3.9.2. Kết quả khi ra viện của nhúm điều trị rũ bàng quang õm đạo.
Bảng 3.29. Kết quả khi ra viện của nhúm điều trị rũ bàng quang õm đạo.
Kết quả Phương phỏp mổ
Tốt Trung bỡnh
Xấu Tổng số
Mổ qua đường õm đạo Mổ qua đường bụng
Tổng số
Nhận xột
3.10. Kết quả xa của điều trị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật
Để đỏnh giỏ kết quả điều trị xa chỳng tụi mời bệnh nhõn đến khỏm lại. Những bệnh nhõn khụng đến chỳng tụi gửi thư hoặc gọi điện thụng qua những cõu hỏi ngỏ để đỏnh giỏ kết quả theo chỉ tiờu đề ra.
Bảng 3.30. Kết quả xa của nhúm tạo hỡnh niệu quản
Kết quả Tốt Trung
bỡnh Xấu Tổng số
Gỡ dớnh đặt Modelage (JJ)
Khõu vết thương đặt Modelage (JJ) Nối niệu quản tận – tận
Cắm niệu quản vào BQ Tổng số Tỷ lệ %
Nhận xột:
Bảng 3.31. Kết quả xa của nhúm điều trị rũ bàng quang õm đạo.
Kết quả Phương phỏp mổ
Tốt Trung bỡnh
Xấu Tổng số
Mổ qua đường õm đạo Mổ qua đường bụng
Tổng số
Chương 4
Dự kiến Bàn luận
Bàn luận theo mục tiờu và kết quả nghiờn cứu
4.1. Đặc điểm chung
Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ là tai biến gặp thưũng gặp
4.2. Đặc điểm lõm sàng 4.2.1. Đau thắt lưng
4.2.2. Hội chứng nhiễm khuẩn
4.2.3. Thận to: Thận to là dấu hiệu đến muộn của tổn thương NQ thể chớt hẹp. hẹp.
4.2.4. Rũ nước tiểu
- Rũ nước tiểu qua vết mổ - Rũ nước tiểu õm đạo:
- Rũ bàng quang õm đạo kốm theo hẹp niệu quản.
4.2.5. Hoàn cảnh và thời gian phỏt hiện.
4.2.6. Đặc điểm liờn quan giữa phương phỏp phẫu thuật sản phụ khoa với tổn thương tiết niệu.
4.2.7. Liờn quan tuyến điều trị và tổn thương tiết niệu. 4.2.8. Hoàn cảnh phỏt hiện tổn thưong tiết niệu
4.2.9. Phõn loại tổn thương tiết niệu. 4.3. Cỏc thăm khỏm chẩn đoỏn hỡnh ảnh
4.3.1. Chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị: cho kết quả nhanh, sơ lược bước đầu đỏnh giỏ mức độ gión của nhu mụ thận (dựa vào búng thận).
4.3.2. Siờu õm chẩn đoỏn
4.3.3. Chụp niờu đồ tĩnh mạch (NĐTM)
4.3.4. Chụp niệu quản bể thận ngược dũng (NQBTND) 4.3.5. Chụp cắt lớp vi tớnh
4.3.6. Chụp xạ hỡnh thận 4.4. Cỏc xột nghiệm cận lõn sàng
4.4.1. Xột nghiệm hụng cầu trước mổ. 4.4.2. Xột nghiệm bạch cầu trước mổ
4.4.3. Xột nghiệm nồng độ creatinin trước mổ 4.4.4. Xột nghiệm nồng độ ure trước mổ. 4.4.5. Nồng độ kali mỏu trước mổ.
4.4.6. Kết quả nuụi cấy nước tiểu trong mổ 4.5. Tổn thương giải phẫu bệnh
Tổn thương NQ do phẫu thuật rất đa dạng, tựy hỡnh thỏi lõm sàng, vị trớ tổn thương để cú thỏi độ xử trớ thớch hợp trong khi mổ.
4.6. Điều trị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa 4.6.1. Chỉ định cỏc phương phỏp điều trị
4.6.1.1. Cắt đoạn tổn thương nối tận tận
4.6.1.2. Khõu vết thương NQ hoặc gỡ dớnh đặt Modelage(dặt JJ) 4.6.1.3. Cỏc phương phỏp tạo hỡnh niệu quản, bàng quang.
4.6.1.4. Cắt thận
4.6.2 .Kết quả điều trị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật
4.6.3. Kết quả xa.
Dự kiến Kết luận
Dựa trờn kết quả nghiờn cứu lõm sàng, cận lõm sàng, qua quỏ trỡnh chẩn đoỏn và điều trị tổn thương tiết niệu sau phẫu thuật chỳng tụi đưa ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng, chẩn đoỏn cỏc tổn thương tiết niệu sau mổ sản phụ khoa
2. Đỏnh giỏ kết quả cỏc phương phỏp điều trị tổn thương tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.
Dự kiến kế hoạch nghiờn cứu
- Viết đề cương từ thỏng 10-12 năm 2009 - Thụng qua đề cương thỏng 01 năm 2010 - Thu thập số liệu từ thỏng 02-10 năm 2010
- Xử lý số liệu và viết luận văn từ thỏng 10-12 năm 2010 - Bỏo cỏo luận văn thỏng 01 năm 2011.
Tài Liệu Tham Khảo TIẾNG VIỆT
1. Trần Quỏn Anh (1995). “Thăm khỏm điện quang và siờu õm”, Bệnh học tiết niệu, nhà xuất bản y học, Tr.93-113.
2. Trần Quỏn Anh (1993) “Niệu quản lạc chỗ”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản y học, Tr. 545-557.
3. Trần Đức Hoố (2003) “Phẫu thuật đoạn nối niệu quản bàng quang, rũ bàng quang õm đạo”, Kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật Hà Nội, Tr.549-596.
4. Đỗ Xuõn Hợp (1985), “Thận và đường bài tiết nước tiểu”, Giải phẫu bụng, nhà xuất bản y học, tr.272-279.
5. Ngụ Gia Hy (1980) “Vết thương niệu quản”, Niệu học tập I, Nhà xuất bản Y học, Tr. 360-380.
6. Ngụ Gia Hy (1985) “Tạo hỡnh niệu quản do tai biến phẫu thuật”, Niệu học tập V, nhà xuất bản y học, Tr. 199-206.
7. Ngụ Gia Hy (1985) “Sinh lớ và sinh lí bệnh khỳc nối niệu quản bọng đỏi”, Niệu học tập III, Nhà xuất bản y học, Tr.49-82.
8. Vũ Văn Kiờn (1983), "Đỏnh giỏ trờn thực nghiệm và lõm sàng trong ghộp thận do khảo sỏt cỏc yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi đường niệu trờn", Luận ỏn phú tiến sỹ y học, Budapes, tr. 1 - 88.
9. Nguyễn Kỳ (1995) “Sinh lớ học hệ tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, nhà xuất bản y học, Tr. 214-218.
10. Nguyễn Kỳ (2007) “Sinh lý học hệ tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, nhà xuất bản y học, Tr.29- 46.
11. Nguyễn Tăng Miờu, Nguyễn Hữu Phựng, Nguyễn Quang Tập, Lờ Quang Chớ Cường (1999) “Tỏi tạo niệu quản bằng ruột thừa”, Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, Tr. 306-308.
12. Nguyễn Văn Minh (2005), "Nghiờn cứu chẩn đoỏn và kết quả điều trị hẹp niệu quản do sỏi", Luận văn bỏc sỹ nội trỳ - Trường Đại học Y Hà Nội. 13. Trịnh Văn Minh (2007), "Bàng quang và niệu đạo", Giải phẫu bụng tập
II, nhà xuất bản Hà Nội,Tr. 571-583.
14. Dương Quang Phúc(1993) “Gúp phần chẩn đoỏn và điều trị rũ bàng quang õm đạo bằng phẫu thuật qua õm đạo ở tư thế năm sấp ” Luận văn
bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
15. Phạm Việt Thanh và cộng sự (2008), "Đỏnh giỏ tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến