+ Năm đầu tiên bị bệnh: khám định kỳ 3 tháng/1lần, xét nghiệm đường
máu 4 mẫu trong ngày, xét nghiệm HbA1c 3 tháng/ lần.
+ Sau 2 đến 5 năm: khám định kỳ 3 - 6 tháng/1 lần, kiểm tra đường máu
+ Sau 5 năm điều trị: khám định kỳ 6 tháng/1 lần, kiểm tra đường máu 4
mẫu trong ngày, HbA1c, cholesterol, triglycerid, ure, creatinin, microalbumin
niệu, đo thị lực và khám đáy mắt.
+ Tại nhà: Gia đình tự kiểm tra đường máu và đường niệu khi có dấu hiệu đái nhiều tăng lên, mệt mỏi. Hàng tuần kiểm tra đường máu 4 mẫu một lần vào ngày nghỉ cuối tuần [1], [29].
1.12. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển thể chất ở trẻ bị ĐTĐ
Trẻ em là một cơ thể đang lớn và phát triển. Quá trình tăng trưởng diễn ra một cách liên tục từ khi trứng được thụ thai cho đến khi cơ thể trưởng thành. Sự tăng trưởng bình thường chỉ có thể xảy ra nếu cơ thể được khỏe mạnh, cho nên sự tăng trưởng của trẻ em là một chỉ số nhạy cảm của tình trạng sức khỏe chung của trẻ. Quá trình tăng trưởng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố (như hormon tăng trưởng, dinh dưỡng, gen, chủng tộc, giới tính, bệnh tật...) [18], [20].
Đái tháo đường týp 1 là một bệnh mạn tính, hay gặp trong các bệnh nội tiết chuyển hóa ở trẻ em và thanh thiếu niên. Khi trẻ mắc bệnh phải điều trị suốt đời bằng liệu pháp hormon thay thế. Insulin không chỉ có vai trò quan trọng đối với điều hòa đường máu mà còn với sự tăng trưởng. Thiếu hụt insulin sẽ dẫn đến rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid, rối loạn hoạt động của hormon tăng trưởng, hormon sinh dục là nguyên nhân chính ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, dậy thì của trẻ. Sự ảnh hưởng này nhiều hay ít phụ thuộc vào các yếu tố sau:
1.12.1. Tuổi bắt đầu bị bệnh
Nhiều nghiên cứu của các tác giả ở nước ngoài về các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và dậy thì của bệnh nhân ĐTĐ týp 1 đã đưa ra kết luận tuổi bắt đầu bị bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự phát
triển thể chất [26], [35], [39]. Các tác giả đều cho rằng trẻ bắt đầu bị bệnh ở tuổi tiền dậy thì thì mức độ ảnh hưởng đến tăng trưởng của trẻ nhiều hơn những trẻ ĐTĐ týp 1 bắt đầu bị bệnh ở tuổi dậy thì, đặc biệt là ảnh hưởng đến chiều cao.
1.12.2. Thời gian bị bệnh
Đái tháo đường týp 1 là một bệnh do thiếu hụt insulin gây rối loạn chuyển hóa, phải điều trị suốt đời bằng liệu pháp insulin thay thế. Vì vậy khi thời gian mắc bệnh càng lâu thì chuyển hóa của cơ thể càng khó được kiểm soát bình thường theo sinh lý của cơ thể. Để tìm hiểu những vấn đề này Abdelaziz Elamin và cộng sự đã nghiên cứu sự phát triển thể chất dậy thì của 72 bệnh nhân ĐTĐ týp 1 ở Sudan và cho rằng “chậm phát triển thể chất và dậy thì tỉ lệ thuận với thời gian mắc bệnh ĐTĐ” [23].
1.12.3. Kiểm soát đường máu
Cùng với tuổi bắt đầu bị bệnh, kiểm soát đường máu là một trong hai yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tăng trưởng của bệnh nhân ĐTĐ. Kiểm soát đường máu càng kém thì càng ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất [35]. Nghiên cứu của Ngô Phương Nga (2009) cho thấy nguy cơ chậm phát triển chiều cao và chậm dậy thì cao gấp hơn 2 lần ở bệnh nhân kiểm soát glucose máu không tốt so với kiểm soát tốt [10]. Nghiên cứu của Abdelaziz Elamin (1997) và nghiên cứu của Sheila de O Meira cũng cho kết quả tương tự [23], [53].
1.12.4. Biến chứng khác của bệnh
Khi bệnh xuất hiện các biến chứng như biến chứng ở mắt, biến chứng ở thận do ĐTĐ…thì đó cũng là những yếu tố thuận lợi làm trầm trọng thêm hiện tượng chậm phát triển thể chất vì lúc này không chỉ bệnh lý ĐTĐ mà còn các biến chứng đó cũng gây chậm phát triển thể chất. Nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Hòa (2005) cho rằng nhóm bệnh nhân có biến chứng mắt và thận có
ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất của bệnh nhân ĐTĐ týp 1. Sự phát triển thể lực thấp dưới - 2SD chỉ gặp ở nhóm bệnh nhân có biến chứng thận hoặc kết hợp cả hai biến chứng [6].
1.13. Tình hình nghiên cứu sự phát triển thể chất và các yếu tố ảnh hƣởng ở trẻ bị đái tháo đƣờng hƣởng ở trẻ bị đái tháo đƣờng
Ở nước ta các nghiên cứu về ĐTĐ ở trẻ em còn ít, đặc biệt là những nghiên cứu về sự phát triển thể chất của trẻ bị ĐTĐ.
Năm 1997, Cao Quốc Việt, Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Hoàn [22] nghiên cứu “Đái tháo đường ở trẻ em một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm” nhận thấy rằng 9/12 bệnh nhân (75%) có chậm dậy thì sau điều trị.
Năm 1998, Phạm Quang Thái [17] nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh đái tháo đường ở trẻ em Việt Nam” cho thấy 4/8 trẻ ở tuổi dậy thì (50%) bị chậm dậy thì, 13,8% trẻ có chiều cao thấp hơn trẻ cùng lứa tuổi và có cân nặng thấp là 48,94% sau 3 - 6 năm điều trị.
Năm 2005, Võ Thị Mỹ Hòa [6] nghiên cứu về các biến chứng mắt thận ở bệnh nhân ĐTĐ nhưng cũng đã nhận thấy có 31% trẻ ĐTĐ bị chậm phát triển thể lực và 59% trẻ ở lứa tuổi dậy thì bị chậm phát triển dậy thì.
Năm 2009, Ngô Phương Nga [10] nghiên cứu tình trạng kiểm soát glucose huyết và các biến chứng ở 98 trẻ ĐTĐ týp 1 cho thấy có 24,5% trẻ bị chậm phát triển chiều cao và 38,6% trẻ bị chậm phát triển dậy thì sau quá trình điều trị.
Đái tháo đường týp 1 là một bệnh rối loạn nội tiết, tần suất mắc bệnh không nhiều. Trẻ bị ĐTĐ týp 1 cần được điều trị bằng insulin suốt đời. Trong quá trình điều trị nếu không được theo dõi, kiểm soát đường máu tốt sẽ nhanh chóng xảy ra các biến chứng có thể đe dọa tính mạng hoặc những ảnh hưởng lâu dài đối với quá trình phát triển, làm suy giảm chất lượng cuộc sống, góp phần làm cho trẻ khó hòa nhập được với cộng đồng.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 1 đang được điều trị và theo dõi tại Khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương, thời gian từ 8/2001 - 8/2011 có thời gian điều trị từ 1 năm trở lên.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
* Lâm sàng: bệnh khởi phát rầm rộ với các triệu chứng: đái nhiều, uống
nhiều, gầy sút. * Xét nghiệm
Theo Tổ chức Y tế thế giới (2001) ĐTĐ được chẩn đoán khi bệnh nhân có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau [2].
+ Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào. + Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) (bệnh nhân nhịn đói trên 8 giờ).
+ Glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết với 75gam glucose sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 1:
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (2006) [29]. + Khởi phát rầm rộ, đủ các triệu chứng.
+ Biểu hiện lâm sàng: sút cân, uống nhiều, tiểu nhiều. + Nhiễm ceton, C- peptid thấp hoặc mất.
+ Kháng thể: IAA, anti - GAD, ICA dương tính. + Điều trị bắt buộc dùng insulin.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không thu thập đủ thông tin, không đến khám lại hoặc kèm theo các bệnh mạn tính khác mà có ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc theo thời gian
2.2.2. Chọn mẫu:
Phương pháp chọn mẫu tiện ích, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
- Tuổi lúc chẩn đoán
- Phân bố theo giới - Thời gian bị bệnh
2.2.3.2. Sự phát triển thể chất
- Chiều cao (cm)
- Cân nặng (kg)
- Phát triển dậy thì
2.2.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển thể chất
- Tuổi bắt đầu bị bệnh
- Thời gian điều trị
- Kiểm soát đường máu (glucose máu, HbA1c)
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá
- Các số liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1) - Số liệu nghiên cứu được thu thập từ các bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ týp 1 đang điều trị nội và ngoại trú tại khoa.
- Tiến hành khám định kỳ đánh giá sự phát triển thể chất và tìm các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.4.1. Phục vụ mục tiêu 1
Phân tích các thông tin thu thập theo thời gian từ quá trình được điều trị cho đến hiện tại trên số bệnh nhân được quản lý ở khoa được chọn vào nghiên cứu. + Các chỉ số nghiên cứu - Chiều cao (cm) - Cân nặng (kg) - Phát triển dậy thì Cách thức thu thập số liệu * Chiều cao: - Dụng cụ:
Chiều dài nằm: thước gỗ có chặn đầu và chân được chia đến milimet
Chiều cao đứng: Thước đo nhân học
- Kỹ thuật:
+ Chiều dài nằm: đối với trẻ dưới 2 tuổi
Để thước nằm ngang trên mặt phẳng nằm ngang, đặt trẻ nằm ngửa sao cho đỉnh đầu áp sát vào phần gỗ chỉ số 0, một người giữ cho đầu gối thẳng, đưa phần gỗ thứ 2 áp sát vào gót chân, bàn chân thẳng đứng. Đọc kết quả bằng cm với một chữ số lẻ.
Chiều cao đứng là chiều cao đo từ mặt đất đến đỉnh đầu. Khi trẻ đứng tự nhiên, đi chân không, đầu thẳng sao cho đuôi mắt và lỗ tai ngoài tạo thành đường thẳng song song với mặt đất, bốn điểm chạm thước đo là chẩm, lưng, mông và gót chân. Thước nâng áp sát đỉnh đầu và vuông góc với thước đo, đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ.
* Cân nặng:
- Dụng cụ: Dùng cân có vạch chia độ đã được chuẩn hóa chính xác đến 0,1kg.
- Kỹ thuật cân đo:
- Kiểm tra độ chính xác của cân.
Trẻ phải mặc quần áo mỏng (mùa đông có trừ quần áo). Đặt cân ở vị trí bằng phẳng, chỉnh cân về mức thăng bằng Đọc kết quả tính bằng kg với một chữ số lẻ
+ Đánh giá:
Đo chiều cao, cân nặng so sánh với các giá trị sinh học của người Việt Nam thập kỷ 90 thế kỷ XX.
- Tính SDS (Standard Deviation Score) thang điểm lệch chuẩn của chiều
cao, cân nặng theo công thức: SDS =
X - M SD Trong đó:
X là chiều cao (cm) hoặc cân nặng (kg) của bệnh nhân.
SD độ lệch chuẩn của chiều cao hoặc cân nặng của trẻ bình thường theo tuổi. M: chiều cao (cm) hoặc cân nặng (kg) của trẻ bình thường tương ứng theo tuổi và giới (dựa vào quần thể trẻ bình thường của Lê Nam Trà) [19].
+ Đánh giá kết quả SDS như sau: 0 +2 SD: phát triển bình thường - 2 SD < 0: chậm phát triển < - 2SD: chậm phát triển nặng > +2: phát triển quá mức * Sự phát triển dậy thì:
+ Các dấu hiệu sinh dục ở trẻ trai:
Hỏi và khám để phát hiện các dấu hiệu dậy thì sinh dục phụ
- Thể tích tinh hoàn: đo bằng thước đo tinh hoàn của Prader (tính bằng ml). - Chu vi dương vật: dùng thước đo mềm đo đoạn giữa của dương vật ở - Chu vi dương vật: dùng thước đo mềm đo đoạn giữa của dương vật ở trạng thái nghỉ (tính bằng centimet).
- Chiều dài dương vật: đo bằng thước cứng tính từ gốc dương vật đến đầu ngoài dương vật (tính bằng centimet).
- Lông sinh dục (Public hair viết tắt là P) theo Tanner chia làm 5 giai đoạn P1 - P5 (phụ lục 2).
- Tuổi xuất tinh lần đầu. + Các dấu hiệu sinh dục ở trẻ gái
- Phát triển tuyến vú (B) theo Tanner cũng chia làm 5 giai đoạn B1 - B5
(phụ lục 2).
- Lông sinh dục: theo Tanner chia làm 5 giai đoạn P1 - P5 (phụ lục 2).
- Hỏi tuổi kinh nguyệt lần đầu.
+ Đánh giá giai đoạn phát triển dậy thì so với tuổi trung bình các giai đoạn phát triển dậy thì của trẻ em Việt Nam.
-Chậm phát triển dậy thì được xác định khi chưa thấy các dấu hiệu sinh
dục phụ:
Trẻ gái 13 tuổi chưa phát triển tuyến vú (B2).
- Dậy thì sớm được xác định khi các dấu hiệu sinh dục phụ phát triển trước 10 tuổi đối với trẻ trai và 8 tuổi đối với trẻ gái.
2.2.4.2. Phục vụ mục tiêu 2
Dựa vào kết quả phân tích ở mục tiêu 1 chia làm 2 nhóm bệnh: - Sự phát triển thể lực:
+ Nhóm phát triển bình thường: có SDS chiều cao ≥ 0 + Nhóm chậm phát triển: có SDS chiều cao < 0
- Sự phát triển dậy thì:
+ Nhóm dậy thì bình thường: có hiện tượng dậy thì phù hợp với tuổi tương ứng với các giai đoạn phát triển dậy thì ở trẻ em Việt Nam.
+ Nhóm chậm dậy thì: khi trẻ gái 13 tuổi chưa phát triển tuyến vú (B2),
trẻ trai 14 tuổi chưa phát triển tinh hoàn (4ml).
Sau đó sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh - chứng để chúng tôi tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể lực, dậy thì của trẻ.
*Chia nhóm tuổi bắt đầu bị bệnh và đƣợc chẩn đoán: Chia làm 3 nhóm
+ Nhóm I: ≤ 5 tuổi (≤ 60 tháng)
+ Nhóm II: 6 - ≤ 10 tuổi + Nhóm III: 11 - 15 tuổi
*Thời gian điều trị: chia làm 2 nhóm + Thời gian điều trị ≤ 5 năm + Thời gian điều trị 6 - 10 năm
*Kiểm soát đƣờng máu (theo dõi glucose máu, HbA1c)
Dựa vào các xét nghiệm đường máu khi đói, sau ăn, nhiều mẫu trong ngày và HbA1c. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đánh giá xét nghiệm glucose
máu lúc đói và HbA1c để đánh giá dựa theo tiêu chuẩn của Guidelines 2006. Các xét nghiệm này được làm tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
+ Glucose máu: Xét nghiệm glucose máu lúc đói được thực hiện mỗi lần trẻ đến tái khám. Xét nghiệm bằng phương pháp enzym - hexokinase tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương.
+ HbA1c: Xét nghiệm được làm bằng phương pháp miễn dịch, bằng máy
Olympus AU400 tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương. Xét nghiệm làm 3-6 tháng/lần trong suốt quá trình theo dõi khi bệnh nhân điều trị tại khoa và khám định kỳ.
Dựa vào kết quả Glucose máu và HbA1c để đánh giá kiểm soát đường máu của bệnh nhân.
Bảng 2.1. Kiểm soát glucose máu theo tổ chức đái tháo đường quốc tế 2006-2007 [29]:
Mức kiểm soát glucose máu Tốt Không tốt
Trung bình Kém
Glucose máu lúc đói (mmol/l) 5 - 8 > 8 > 9
Glucose máu sau ăn (mmol/l) 5 - 10 10 - 14 > 14
HbA1c (%) < 7,5 7,5 - 9 > 9
* Có biến chứng khác: nhiễm trùng, hôn mê do nhiễm toan ceton, bệnh lý mắt do ĐTĐ, bệnh lý bàn chân do ĐTĐ, bệnh lý thận do ĐTĐ…Đánh giá bệnh nhân có biến chứng hay chưa có biến chứng.
Thu thập số liệu bằng cách:
-Khám lâm sàng để phát hiện các biến chứng như nhiễm trùng da, bệnh
lý thận (khám phù, đo huyết áp), khám mắt (phát hiện biến chứng mắt được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa mắt Bệnh viện Nhi Trung ương và Khoa mắt
trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương). Kết hợp với làm các xét nghiệm đánh giá chức năng thận bao gồm xét nghiệm nước tiểu (albumin, protein), xét nghiệm máu (ure, creatinin). Các xét nghiệm thực hiện tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương.
-Thu thập kết quả ở hồ sơ ngoại trú nếu bệnh nhân đã được thăm khám
phát hiện biến chứng trước thời gian theo dõi trực tiếp của chúng tôi. + Đánh giá có tổn thương mắt khi có một trong các tiêu chuẩn sau :
- Giảm thị lực < 8/10
- Khám có đục thủy tinh thể
- Kiểm tra đáy mắt thấy có tổn thương võng mạc hoặc không nhìn rõ toàn
bộ võng mạc.
+ Đánh giá có tổn thương thận khi có một trong các tiêu chuẩn sau: