- CẬN LÂM SÀNG VÀ K
MÁU.
4.2.1. Bàn luận về diễn biến nhịp thở, nhịp tim, HATB, MLC, SP .
- Nhịp thở trung bình lúc vào viện (30.2 ± 7.5 l/h) , s au khi chuyển phƣơng thức thở từ VCV đơn thuần sang kết hợp Autoflow, nhịp thở giảm nhanh chóng ngay sau 1 giờ (18 ± 3.17 l/ph), ở tất cả mọi bệnh nhân với sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê ( p < 0.01), tiếp tục giảm và ổn định sau 3 giờ xung quanh giới hạncho ph ép ( 16 - 20 l/ph) (Biểồ 3. 6 ). Nhƣ vậy chỉ sau 1h thở với phƣơng thức của chúng tôi nhịp thở từ trên 30 l/ph đã đạt đƣợc mức dƣới 20 l/ph. Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự của Trần Than12
12
] và các tác giả nƣớc ng17 ].
- Chỉ số nhịp tim trung bình lúc vào viện (125± 14.33 l/ph) của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ của Trần Thanh12 12. N hịp tim tất cả các bệnh nhn đ ều giảm dần theo thời gian, đặc biệt sau giờ thứ 1 thở chế độ VCV kết hợp Autoflow (114.7± 11.46 l/ph) và tiếp tục giảm ở thời điểm 1h-3h, 3h-6h. Sự khác biệt giữa cá th ời điểm này có ý nghĩa thống kê với p < .01 . Các thời đim v ề sau có giảm nhƣng không có sự khác biệt và ổn định xung quanh mức trung bình 105 l/ph ( Biểu đ.4 ) . Nhƣg n hỡn chung quá trình giảm nhịp tim có vẻ chậm, điều này đƣợc các tác giả giải thích có lẽ do tác dụng làm tăng nhịp tim của nhữngtu ố c phối hợp cần dùng (Giãn phế
quản, thuốc tăng co bóp cơ tim hay kích thíhβ .
- HATB nhóm tụt huyết áp trƣớc khi TKXN luôn ở mức thph ơ n, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê tại thi đ iểm To và 1h, 3h sau chuyển từ chế độ VCV đơn thuần sang kết hợp autoflow với p < 0.01. HATB nhóm chung cải thiện rõ rệt ngay sau 1 giờ thở máy với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.01) sau đó luôn nằm trong giới hạn bình ƣ ờng và không có sự khác biệt qua các thi đ iểm quan sát. Còn nhóm tụt huyết áp trƣớc khi thông khí có sự cải thiện rõ rệt qua thi đ iểmTo 1h h 3h , 3-6h , sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p < 0.01, HATB từ mức thp 9 . 5 ± 7.34 mmH) đ ó ci t hiện nhanh chóng sau 1 gờ 5 . 8 ± 5.63 mHg) , tiếp tục cải thiện rõ tại thời điểm 3h (70.1 ± 6.44 mmHg) và duy trì mứcn đ ịh ( 77.8± 7.57 mmHg) sau 6 gi. Đ iều này cho ta thấy TKNT X p ƣơ ng thức VCV kết hợp Autoflow hoàn toàn không n h ƣ ởngấu đ ến huết đ ộng mà còn góp phần cải thiện nâng huyếtáp v ề giới hạn cho phép. ( Biểu ồ3
5 )
- MLCT có xu hƣớng tăng nhẹ ở tất cả các nhóm tại mọi thời điểm theo dõi so với lúc vào viện. Sự khác biệt không c ý gh a t hống kê. Nhƣ vậy thở máy không làm ảnh hƣởng xấu tới MLCT. Chỉ số này chƣa đƣợc nhiều tác giả nói đến nên chúng tôi không có số liệu so sánh. ( Biểu đ.
2 )
S p O2 lúc bắt đầu thở chế độ VCV ở mc rấ t thấp (81. ± 3 .84), sau đó tăng rõ rệt trở về giá trị bìhth ƣ ờng ngay sau 1 giờ thở máy ở tất cả các nhóm bệnh nhân với chế độ VCV kết hợp Autoflow, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < .0 1 ) . SPO2 tiếp tục cải thiện và có xu hƣớng ổn định trong giới hạn mục tiêu ở tất cả mọi thời điểm theo dõi. Kết quả này cho ta thy đƣ ợc phần nào hiệu quả ca h ƣơ n thứ c thông khí trên. ( Biểu ồ3. 7 )
- Kết quả của chúng tôi về các thông số sinh lí (nhịp tim, nhịp thở,SPO2 , HATB) cũng giống của Trần Thanh Cảng và 1 số tác giả k122
t817 ]
4 .2. Bàn luận ề diễn biến các chỉ số khí máu theo thời gian
- PaO2 trung bình tại To của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
đều rất thấp (61.8 ± 4.2 mmHg), kết quả này tƣơng tự nghiên cứu của Trần Thanh Cảng (65.5± 32.6 mmHg)12] nhƣng cao h n của Lê Hồng Hà (46.82± 0.004)6 ]. Sự khác biệt này có lẽ do những năm trƣớc có sự hạn cế trong việc điều trị hoặc trong quá trình vận chuyển bệnh nhân từ tuyến dƣới cũng nhƣ ý thức về bệnh tật bản thân bệnh nhân và gia đình chƣa tốt. Sau 3 giờ chuyển chế độ máy thở sang VCV kết hợp Autoflo, PaO2 đã cải thiện rõ rệt và ở mức cao so với giá trị bình thƣờng (155.5 ± 22.41 mmHg), sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Tới thời điểm 6 giờ tất cả mọi bệnh nhân đều giảm nhanh tới giá trị bình thƣờng (105.5 ± 12.36 mmHg) và ổn định trong giới hạn mục tiêu tại các thời điểm về sau. Có thể giải thích thời điểm ban đầu do thƣờng cài đặt FiO2 ở mức cao nên sau 3 giờ bệnh nhân đã có đáp ứng tốt với quá trình thông khí, còn những giờ sau đó có sự điều chỉnh lại mức FiO2 phù hợp với tì h trạng bệnh nhân. ( Biểu đồ 3 )
- Kết quả chỉ số oxy hoá máu (P/F) trung bình lúc vào viện (200.6 ± 59.04)
trong ngiên cứu của chúng tôi gần giống Moran J.L(1998) (190±66) nhƣng thấp hơn của Trần Thanh Cảng (259.5±70)12 . Chỉ số P/F ở bệnh nhân COPD thấp đánh giá mức độ rối loạn thông khí tƣới máu c ính vì vậy có thể bệnh nhân trong nghiên ứu của chúng tôi có tình trạng rối l ạn nặng nề hơ . P/F tất cả các bệnh nhân ều ng theo thời gian, ặc biệt rõ rệt ngay sau3 giờ thở máy phƣơng thức VCV kết hợp Autoflow (p < 0.01, P/F vẫn tiếp tục tăng mạnh ở các thời đ ểm 6h 12 , 12 24h với ự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.01).
Đến thời điểm 24h-48h vẫn cải thiện, sự khác biệt với p < 0.05. Sang ngày thứ 3 P/F cũng tăng nhẹ nhƣng không có sự khác biệ . Nhƣ vậy cho thấy phƣơng thức VCV-A/C ết ợp Autoflow giúp cải thiện tốt tình trạng rối loạn hông khí tƣới máu.( Biểu đồ 3 1 )
- PaCO2 trung bình t ong nghiên cứu của chúng tôi ở mức cao ( 2.96 ± 26.03 mmHg) cũng gần giống kết quả của Trần Thanh Cảng (2001), Trần Tuấn Đắc (1994) hay Moran J.L (1998) 12 tr88]. PaCO2 giảm rõ rệt sau 3 giờ thở máy p ƣơng thức VCV kết hợp Autoflow, về quanh mức 70 mmHg 7 75 ± 14.15 mmHg) ngay sau mốc 3h, t ếp tục giảm mạnh tại thời điểm h 6h à đạt quanh mức 60 mmHg (60 73 ± 8.96 mmHg) sau mốc 12h. PaCO2 cũng tiếp tục giảm dần ở các thời điểm về sa . Nƣ vậy PaCO2 ất cả các bệnh ân ều giảm nhanh theo thời gia , sự khác biệt thể hiện tại các thời điểm To-3h, 3h- 6h, 24h-48h. Biểu đồ 3 1)
- H trong nghiên cứu của chúng tôi lúc bắt đầu thở VCV ở mức thấp (7.27 ± 0.04 . Ngay sau 3 giờ thở chế độ VCV kết hợp Autoflow đã tăng lên rõ rệt và trở về trong giới hạn mục tiêu (7.39 ± 0.02 , tiếp tục tăng rõ rệt tại thời điểm 6 giờ (7.42 ± 0.03 . Sau đó từ thời điểm 12 giờ về sau H luôn có xu hƣớng ổn định ( 7.35 - 7.45). Sự diễn biến H theo thời gian phù hợp với sự cải thiện PaCO2 qua các thời điểm nhƣ đã nói ở trên. Sự khác biệt thể hiện ị nhất tại thời điểm To 3h (p< 0.00 , 3h-6h (p<0.0) ( Biểu đồ 3 1
- HCO- cả 3 nhóm ều có xu ớng giảm theo thời gian, n ng sự khác biệt giữa các thời đ ểm ền kề nhau không có ý nghĩa thống k , p > 0.05. Phải đến giờ thứ 2 trở đi khi so với thời điểm To thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0.0 ( Biểu đồ 3.. Sự cải thiện này không nhanh giống nhƣ PH, PaCO2 phù hợp với sinh lí của cơ thể (Biểu đồ 3.11
- Các kết quả của chúng tôi cho phép nghĩ rằng TKNT XN p ƣ ng thức VCV - A/C kết hợp Autoflow ó cải thiện thông khí phế nang và các rối loạn về thông khí/ ới máu.
4 . BÀN LUẬN SỰ TÁC ĐỘNG LÊN CƠ HỌC PHỔI
4 .1. Bàn luận sự thay đổi các áp lực đƣờng thở
- PIP của tất cả các bệnh nhân lúc bắt đầu thở máy ở mức cao 35. ±
5.46 cmH2 ), bệnh nhân có IP cao nhất lên tới 41 cmH2 . Kết quả của chúng tôi cũng giống của Trần Thanh Cảng12 ] và tác giả nƣớc ngoài khác17 ] khi tiến hành nghiên cứu thông khí xâm nhập phƣơng thức VCV - A/C trên bệnh nhân đợt cấp COPD. B iểu đồ . 5
- Sau khi bật chế độ Autoflow chỉ số PIP giảm rõ rệt sau 1h, PIP tiếp tục giảm mạnh ở thời điểm 1h-3h, 3h-6h, 6h-12h đặc biệt ngay sau 1 giờ chỉ số PIP trung bình đã đạt mức dƣới 35 cmH2O (32.1 ± 4.8) và sau 3 giờ chỉ số PIP trung bình đã đạt mức dƣới 30 cmH2O (28.78 ± 4.6). Sự khác biệt giữa thời điểm To với các mốc thời gian trên rất cú ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Bắt đầu từ giờ thứ 12 PIP vẫn tiếp tục giảm nhƣng không có sự khác biệt giữa các thời điểm quan sát, và có xu hƣớng ổn định xung quanh mức 25 cmH2O. Nhƣ vậy tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khi thở máy phƣơng thức VCV kết hợp Autoflow áp lực đỉnh giảm nhanh chóng ngay sau 1h và tiếp tục giảm ở những thời điểm về sau, ổn định trong giới hạn an toàn. Trong nghiên cứu của Trần Thanh Cảng [12] khi dựng phƣơng thức VCV-A/C đơn thuần thì PIP cũng giảm dần theo thời gian nhƣng luôn ở mức cao hơn, sau 1 giờ cũng về dƣới mức 35 cmH2O (33.5 ± 9.1) giống kết quả của chúng tôi
nhƣng những thời điểm quan sát về sau giảm rất chậm và luôn ở mức cao, phải tới thời điểm 12 giờ sau thở máy PIP trung bình mới bắt đầu duy trì ở ngƣỡng dƣới 30 cmH2O nhƣng trong 72h thì không có thời điểm nào PIP trung bình dƣới mức 25 cmH2O. Về mức độ nặng khi vào viện, về điều trị nội khoa tích cực theo phác đồ của bệnh chúng tôi đều giống nhau, nhƣ vậy kết quả này phần nào cho thấy phƣơng thức VCV kết hợp Autoflow có hiệu quả hơn.
- Kết quả Pmean của chúng tôi cũng giống của các tác giả nói trên, có xu hƣớng giảm ngay sau giờ đầu tiên, sau đó đi vào ổn định xung quang mức 10 cmH2O(10.4 ± 1.8) tại các thời điểm quan sát ( Bảng 3.14).
- Nhƣ vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi PIP, Pmean đều nằm trong giới hạn cho phép và giảm nhanh chóng theo thời gian nên không có bệnh nhân nào bị CPQM. Kết quả này cũng tƣơng tự của Trần Thanh Cảng và các tác giả khác [12 tr89].
- Do bệnh nhân của chúng tôi hạn chế dựng an thần, cố gắng duy trì nhịp thở tự nhiên nên Pplateau và auto-PEEP sẽ đo không chính xác vì vậy chúng tôi không bàn luận ở đây.
4.3.2. Bàn luận sự thay đổi các thông số thể tớch (Biểu đồ 3.7 - 3.8).
- Vte trung bình (412. ± 57.24 ml) lúc thở phƣơng thức VCV đơn thuần
đƣợc cải thiện ngay tại giờ đầu tiên ở tất cả các nhóm với p < 0.01, tiếp tục có xu hƣớng tăng lên ở tất cả các thời điểm quan sát nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0.05. Sau 3 giờ Vte tăng nhẹ và ổn định hơn ở mức (443.8. ± 50.21 ml) phù hợp với nhu cầu sinh lí của bệnh nhân theo ƣớc tính qua công thức chuẩn (Theo cân nặng thực/ cân nặng lí tƣởng tùy thuộc chỉ số BMI) (Biểu đồ 3.19).
- MV có xu hƣớng tăng lên ở tất cả các bệnh nhân theo thời gian. MV luôn ở trong giới hạn đích (7 - 10 l/ph) và sự cải thiện rất chậm nên trong 12 giờ đầu không có sự khác biệt với thời điểm To, phải tới giờ thứ 18 thì có sự
khác biệt so với MV tại To (p = 0.035). Nhƣ vậy tất cả các bệnh nhân đều đạt đƣợc mục tiêu thông khí, và tiếp tục cải thiện sau đú trong giới hạn đích, không có nguy cơ CPQM (Biểu đồ 3.18).
- Các thống số này cũng chƣa đƣợc các tác giả khác phân tích nhiều. Chúng tôi đƣa ra nhận xét để bàn luận thêm.
4.3.3. Bàn luận sự thay đổi các thông số C,R.
- Độ giãn nở phổi có xu hƣớng tăng dần theo thời gian, lúc ban đầu thở
VCV qui ƣớc chỉ số trung bình ở mức thấp (53.9 ± 19.88 ml/cmH2O), sau khi bật chế độ Autoflow 1 giờ cải thiện rất rõ rệt (59.8 ± 22.57 ml/cmH2O), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Sau 3 giờ độ giãn nở phổi trở về trong giới hạn bình thƣờng (60 - 80 ml/cmH2O) nhƣng đạt giá trị trung bình với khoảng dao động lớn (62.4 ± 24.82 ml/cmH2O) . Sự thay đổi giá trị ở các thời điểm rất khó nhận định, độ giãn nở phổi có lúc tăng rất chậm không có sự khác biệt, có thời điểm lại tăng rất nhanh, đột ngột với sự khác biệt rõ rệt, các thời điểm đó diễn ra xen kẽ không theo qui luật (Biểu đồ 3.16).
- Sức cản đƣờng thở tại thời điểm bắt đầu thở VCV ở mức rất cao (33.82
± 8.76 cmH2O/l/s) nhƣng cải thiện rõ ngay tại thời điểm 1h với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, sau đó tiếp tục giảm những thời điểm tiếp theo nhƣng không có sự khác biệt ở tất cả các bệnh nhân (Trừ thời điểm 48h-60h). Giá trị sức cản đƣờng thở luôn ở mức cao (> 20 cmH2O/L/s) ở mọi thời điểm quan sát cho ta thấy đƣợc mức độ nặng của sự hẹp đƣờng thở ở những bệnh nhân này (Biểu đồ 3.17).
- Cả độ giãn nở phổi và sức cản đƣờng thở đều đƣợc cải thiện chứng tỏ bệnh nhân có sự đáp ứng với phƣơng thức thông khí và quá trình điều trị của chúng tôi. Nhƣng sự biến thiên theo thời gian không theo qui luật, bất thƣờng, phức tạp, với khoảng giá trị dao động lớn có lẽ phụ thuộc vào tình trạng tăng giãn phế nang quá mức vốn có, tình trạng hẹp đƣờng dẫn khí, mức độ nặng
cơn co thắt hay tăng tiết đờm dãi và các yếu tố khác của từng bệnh nhân trên lâm sàng. Vì hạn chế dựng an thần nên kết quả thu thập theo thời gian về độ giãn nở phổi và sức cản đƣờng thở của chúng tôi là chỉ số động, chính vì vậy sự đánh giá có thể chƣa thật chính xác. Khi bệnh nhân TKXN trong tình trạng còn nhận thức (Ramsay 2-3 điểm/ tỉnh hoàn toàn) thì những kích thích do ống NKQ, do máy thở sẽ thay đổi tình trạng co thắt đƣờng thở, cũng nhƣ ảnh hƣởng tới cơ và tổ chức thành ngực từ đó ảnh hƣởng tới độ giãn nở phổi. Nhƣ vậy tùy vào tình trạng của bệnh nhân (sự đồng thì, mức độ cơn co thắt) mà ta có đƣợc giá trị độ giãn nở phổi động và sức cản đƣờng thở động, nên sự biến thiên phức tạp của hai chỉ số trên có thể hiểu đƣợc.
- Các thông số này cũng chƣa đƣợc các tác giả phân tích trên nhóm bệnh nhân COPD cụ thể, nên những nhận xét của chúng tôi cần bàn luận thêm.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân đợt cấp COPD đã đƣợc TKNT XN phƣơng thức VCV - A/C kết hợp Autoflow, chúng tôi đƣa ra kết luận sau:
- TKNT XN phƣơng thức VCV-A/C kết hợp Autoflow cải thiện nhanh các thông số lâm sàng và khí máu về giới hạn sinh lí bình thƣờng ngay trong 1 -3 giờ đầu và tiếp tục cải thiện ở những thời điểm tiếp theo trong quá trình điều trị:
Giảm nhanh tần số thở và tăng nhanh SpO2 về giới hạn sinh lí bình thƣờng ngay trong 1 giờ đầu. Giảm nhịp tim, tạo điều kiện thuận lợi đƣa HATB về giới hạn mục tiêu.
Cải thiện các chỉ số khí máu: Tăng nhanh PaO2, tăng pH, giảm nhanh PaCO2 và giảm HCO3-.
Thời gian rút NKQ ngắn với tỉ lệ thành công cao và tỉ lệ tử vong
thấp hơn
Sử dụng an thần với liều tƣơng đối thấp
Không có biến chứng ( TKMP, tụt huyết áp, loạn nhịp tim…) - TKNT XN phƣơng thức VCV-A/C kết hợp Autoflow cũng cải thiện nhanh
các chỉ số cơ học phổi:
Tăng nhanh độ giãn nở phổi ngay trong 1 giờ đầu và trở về giới hạn bình thƣờng sau 3 giờ.
PIP giảm rất rõ rệt ngay sau 1 giờ thở máy, tiếp tục giảm mạnh
trong những giờ tiếp theo và sau 12 giờ có xu hƣớng ổn định xung quanh mức 25 cmH2O.
Pmean cũng giảm sau 1h-3h thông khí, sau đó ổn định quanh mức 10 cmH2O sau 6 giờ.
MV, Vte cũng cải thiện rõ sau 1h – 3h thở máy, luôn nằm trong