Bệnh nhõn cú triệu chứng xuất huyết đường tiờu húa trờn: nụn ra mỏu, đại tiện phõn đen hoặc mỏu đỏ.
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định bằng nội soi cú loột hành tỏ tràng: đường kớnh ổ loột 5 mm, phõn loại Forrest Ib và IIa.
Tiến hành cầm mỏu nội soi thành cụng.
Tuổi 16.
Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại bệnh nhõn
Bệnh ỏc tớnh đi kèm
Bệnh gan/thận nặng.
Biến cố tim mạch lớn trong vũng 3 thỏng.
Rối loạn đụng mỏu.
Xuất huyết đường tiờu húa do nguyờn nhõn khỏc xảy ra đồng thời.
Bệnh nhõn khụng tuõn theo tiến trỡnh điều trị.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu.
2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu.
2.2.2 Quy trỡnh nghiờn cứu
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu được hỏi bệnh, khỏm lõm sàng và làm bệnh ỏn theo mẫu thống nhất.
Chỳng tụi đỏnh giỏ bệnh nhõn ở 2 thời điểm: vào viện và sau 72 giờ
2.2.2.1.Hỏi bệnh:
Để phự hợp với mục tiờu của đề tài, chỳng tụi tập trung đi sõu vào việc
khai thỏc cỏc dữ kiện sau:
Tuổi, giới.
Tiền sử bản thõn: + Viờm loột dạ dày tỏ tràng + Xuất huyết tiờu húa + Bệnh phối hợp
+ Dựng thuốc chống viờm giảm đau: aspirin, thuốc chống viờm khụng steroid, corticoid….
+ Hút thuốc lỏ, thuốc lào, uống rượu.
Thời gian phỏt hiện bệnh, mức độ và cỏc thuốc đang dựng.
Cỏc triệu chứng: đi ngoài phõn đen, nụn ra mỏu, đau thượng vị, mệt mỏi, hoa mắt chúng mặt.
2.2.2.2. Khỏm lõm sàng
Mạch, huyết ỏp, tinh thần.
Bệnh phối hợp.
2.2.2.3. Cận lõm sàng
Xột nghiệm cơ bản: cụng thức mỏu, chức năng gan, chức năng thận.
2.2.2.4.Nội soi dạ dày tỏ tràng
Nội soi dạ dày hành tỏ tràng được tiến hành trong vũng 24 giờ kể từ khii bệnh nhõn nhập viện, với điều kiện huyết động bệnh nhõn ổn định mạch <100lần/ phỳt, huyết ỏp tối đa >100mgHg.
Đỏnh giỏ mức độ chảy mỏu ổ loột hành tỏ tràng qua nội soi bằng phõn loại của Forrest năm 1974 (được hội nghị nội soi ở Mỹ bổ sung năm 1991).
Forrest Ia-chảy mỏu thành tia
Forrest Ib-mỏu chảy liờn tục, khụng tự cầm Forrest IIa- lộ mạch mỏu ở đỏy ổ loột
Forrest IIb-cục mỏu đụng dớnh ở đỏy ổ loột Forrest IIc-vệt bầm đen
Forrest III-soi chỉ cú tổn thương loột
Đỏnh giỏ tổn thương viờm dạ dày phối hợp theo phõn loại Sydney 1994
Viờm trợt phẳng Viờm trợt nổi Viờm ban đỏ Viờm xung huyết
Viờm do trào ngược dịch mật Viờm teo niờm mạc dạ dày Viờm phỡ đại niờm mạc dạ dày
Đỏnh giỏ nhiễm H.P bằng test urease và mụ bệnh học
2.2.2.5.Phương tiện, kỹ thuật nội soi
-Mỏy nụi soi Pentax.
-Cỏc dụng cụ kốm theo mỏy soi: kim tiờm cầm mỏu MN-IK 21G với chiều dài mũi kim là 4mm, đường kớnh 18-23 gauges; cỏc dung dịch natriclorua 10% đúng chai 100ml, nước cất đúng chai 250ml, dung dịch adrenalin 1%o đúng ống 1ml dựng để pha thuốc tiờm cầm mỏu.
Ảnh 2.1: Kim tiờm cầm mỏu MN-IK 21G
- Cỏch pha dung dịch adrenalin 1/10.000 + Dung dịch natriclorua 10%: 0,9ml + Dung dịch adrrenalin 1%o: 1ml. + Nước cất: 8,1ml
- Kỹ thuật tiờm: chỳng tụi sử dụng bơm tiờm 10ml tiờm xung quanh vị trớ chảy mỏu cho đến khi niờm mạc phồng lờn, đổi màu. Tuỳ theo mức độ chảy mỏu, kớch thước ổ loột mà định liều của mỗi mũi tiờm và số mũi tiờm, trung bỡnh mỗi vị trớ tiờm 1-2ml.
- Tiờm cầm mỏu được coi là thành cụng khi mỏu khụng cũn chảy, hay mỏu cũn chảy ít; tiờm cầm mỏu thất bại khi mỏu chảy nhiều, phải chuyển ngoại khoa phẫu thuật cấp cứu.
2.2.2.6. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn xuất huyết tỏi phỏt
Xuất huyết tỏi phỏt được xỏc định khi bệnh nhõn cú những triệu chứng sau: nụn ra mỏu, sốc (huyết ỏp tối đa <90mmHg hoặc mạch 110 lần /phỳt), đi ngoài phõn đen, hoặc Hb mỏu tụt >2g/dL trong 24 giờ sau khi đó được truyền mỏu trước đú. Bệnh nhõn cú biểu hiện xuất huyết tỏi phỏt được nội soi điều trị lần II. Chỉ định phẫu thuật nếu nội soi điều trị thất bại.
2.2.2.7. Thang điểm Rockall (theo Rockall et al, Lancet. 1996)
Bảng 2.1: Thang điểm Rockall
Thang điểm đầy đủ Điểmsố lõm sàng Chỉ số Điểm Tuổi <60 0 60-79 1 ≥ 80 2 Sốc Nhịp tim >100 lần/ phỳt 1 Huyết ỏp tõm thu <100mmHg 2 Bệnh đi kốm
Thiếu mỏu cơ tim, suy tim, cỏc bệnh nặng khỏc 2 Suy gan, suy thận, di căn ung thư 3
Hỡnh ảnh nội soi
Khụng thấy tổn thương rỏch tõm vị 0 Loột dạ dày tỏ tràng, vết trợt, viờm thực quản 1 Ung thư đường tiờu húa trờn 2
Dấu hiệu chảy mỏu trờn nội soi
Ổ loột đỏy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loột 0 Mỏu ở đường tiờu húa trờn, đang chảy mỏu, cú điểm mạch, cục mỏu đụng
2
Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11 điểm. Tổng điểm <3: tiờn lượng tốt.
Tổng điểm 6: nguy cơ xuất huyết tỏi phỏt. Tổng điểm >8: nguy cơ tử vong cao.
2.2.2.8. Điều trị:
Tất cả bệnh nhõn nằm trong nghiờn cứu đều được điều trị theo phỏc đồ: -Nexium 80mg tiờm tĩnh mạch chậm tiếp theo truyền liờn tục tĩnh mạch 8mg/giờ trong 72giờ tiếp theo uống 1viờn 40mg/ngày trong 27 ngày
-Khỏng sinh diệt trừ HP (nếu test H.P dương tớnh) +Amoxicilin 0.5g x 4viờn x 10 ngày
+Clarithromycin 0.5g x 2viờn x 10 ngày
2.2.4. Cỏc thụng số nghiờn cứu
2.2.4.1. Cỏc biến số chớnh trong 72 giờ và 30 ngày
-Xuất huyết tiếp tục/ tỏi xuất huyết. -Tỷ lệ tử vong
-Tỷ lệ phẫu thuật do tỏi xuất huyết
-Tỷ lệ điều trị nội soi lần 2 do tỏi xuất huyết
2.2.4.2. Cỏc biến số phụ
- Số đơn vị mỏu cần truyền - Thời gian nằm viện
- Cỏc yếu tố nguy cơ gõy xuất huyết tỏi phỏt, khả năng lành ổ loét
2.2.4.3. Cỏc tỏc dụng phụ của thuốc: đau đầu, ỉa chảy, đau cơ, buồn nụn, đầy
hơi, tỏo bún, khụ miệng, buồn ngủ, viờm tắc tĩnh mạch.
2.3. Xử lý số liệu
Cỏc số liệu nghiờn cứu được xử lý trờn mỏy vi tớnh với phần mềm Epi info 6.04 Cỏc thuật toỏn được sử dụng:
* Tớnh tỷ lệ phần trăm %.
* Tớnh giỏ trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn . * So sỏnh cỏc giỏ trị trung bỡnh và tỷ lệ % * Sử dụng cỏc test thống kờ: t student.
Chương 3
Kết quả nghiờn cứu
Trong thời gian từ thỏng 3/2008 đến thỏng 7/2009, tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, cú 37 bệnh nhõn xuất huyết do loột hành tỏ tràng Forrest Ib và IIa đủ tiờu chuẩn nhận vào nghiờn cứu của chỳng tụi. Kết quả nghiờn cứu chỳng tụi thu được như sau:
3.1. Nhận xột về đặc điểm nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
3.1.1.Đặc điểm tuổi và giới của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
13.50% 13.50% 24.40% 5.40% 21.60% 21.60% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥60
Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi ở nhúm nghiờn cứu Nhận xột:
- Tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 42,2 ± 17,9. Tuổi nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 76.
59.5% 40.5%
Nam
Nữ
Biểu đồ 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo giới ở nhúm nghiờn cứu Nhận xột:
- Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu tỷ lệ nam/nữ là 22/15=1,47.
3.1.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của nhúm nghiờn cứu.
Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng của nhúm nghiờn cứu.
Triệu chứng N %
Đi ngoài phõn đen 16 43,25
Nụn ra mỏu 5 13,55
Nụn ra mỏu và đi ngoài phõn đen 4 10,8
Đau thượng vị, đầy chướng bụng 8 21,6
Mệt mỏi, chúng mặt 4 10,8
Nhận xột:
- Trong nhúm nghiờn cứu, triệu chứng lõm sàng hay gặp nhất khiến bệnh nhõn đi khỏm là đi ngoài phõn đen chiếm 43,25%.
- Tỷ lệ bệnh nhõn khụng cú dấu hiờu nụn ra mỏu, đi ngoài phõn đen trờn lõm sàng khi đến khỏm là 32,4%.
Bảng 3.2: Thời gian từ khi cú triệu chứng của xuất huyết tiờu hoỏ đến khi vào viện
Thời gian N % <12 giờ 1 2,7 12-24 giờ 0 0 <1-3 ngày 21 56,8 <3-5 ngày 6 16,2 >5 ngày 9 24,3 Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn đến khỏm trước 24 giờ kể từ khi cú triệu chứng chỉ cú 2,7%.
- Phần lớn bệnh nhõn đến khỏm sau khi cú triệu chứng xuất huyết tiờu hoỏ từ 1-3 ngày chiếm 56,8%.
Bảng 3.3: Tỡnh trạng huyết động của bệnh nhõn lỳc vào viện
N % Mạch >120 100-120 <100 1 5 31 2,7 13,5 83,8 Huyết ỏp tõm thu <80 80-100 >100 1 3 33 2,7 8,1 89,2
Nhận xột : - Tỷ lệ bệnh nhõn shock lỳc vào viện là 2/37=5,4%. Bảng 3.4: Một số yếu tố phối hợp của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Yếu tố phối hợp Số bệnh nhõn Bệnh phối hợp - Bệnh gan thận - Bệnh tim mạch 2 4 Sử dụng thuốc chống viờm khụng steroid
Sử dụng Aspirin 5 2 Uống rượu Hỳt thuốc lỏ 5 7 Tiền sử loột DD-HTT
Tiền sử xuất huyết do loột DD-HTT
5 4
Nhận xột:
- Cú 2 bệnh nhõn cú bệnh phối hợp nặng, trong đú cú 1 bệnh nhõn suy thận mạn độ IV phải lọc mỏu chu kỳ, 1 bệnh nhõn xơ gan. 4 bệnh nhõn cú bệnh tim mạch đi kốm.
- Có 5 bệnh nhõn cú tiền sử loột DD-HTT (13,5%), 4 bệnh nhõn cú tiền sử xuất huyết tiờu hoỏ do loột DD-HTT ( 10,8%).
- Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu cú 5 (13,5%) bệnh nhõn sử dụng thuốc khỏng chống viờm khụng steroid, cú hai bệnh nhõn cú bệnh tim mạch điều trị aspirin dự phũng hàng ngày.
- Tỷ lệ bệnh nhõn uống rượu và hỳt thuốc lỏ lần lượt là 5/37 (14,7%), và 7/37 (18,9%).
Bảng 3.5: Đặc điểm về hồng cầu và hàm lượng Hb ở nhúm bệnh nhõn nghiờn
cứu N % Hồng cầu (T/l) <2,5 2,5-3,5 >3,5 3 6 28 8,1 16,2 75,7 Hemoglobin(g/dL) <8 8-10 >10 5 2 30 13,5 5,4 81,1 Nhận xột:
- Hàm lượng Hb trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 11,78 ± 2,54
g/dL. Tỷ lệ bệnh nhõn cú hàm lượng Hb <10 g/dL là 18,9%. - Tỷ lệ bệnh nhõn cú số lượng hồng cầu <3,5 T/l là 24,3%.
8,1 91,9 0 20 40 60 80 100 >= 6 < 6 Tỷ lệ % Điểm Rockall
Biểu đồ 3.3: Phõn bố bệnh nhõn theo thang điểm Rockall của nhúm nghiờn cứu Nhận xột: - Điểm Rockall trung bỡnh là 4±1,1.
- Số bệnh nhõn cú điểm Rockall 6 chiếm 8,1%. - Khụng bệnh nhõn nào cú số điểm Rockall 8.
3.1.3. Đặc điểm tổn thương ở hành tỏ tràng gõy chảy mỏu qua hỡnh ảnh nội soi.
Bảng 3.6: Đặc điểm tổn thương loột hành tỏ tràng gõy chảy mỏu
Tổn thương loột HTT Đặc điểm Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) Số ổ loột chảy mỏu 1 ổ loột
2 ổ loột
28 9
75,7 24,3 Vị trớ ổ loột chảy mỏu Mặt trước
Mặt sau Đỉnh Đỏy 21 10 4 2 56,8 27 10,8 5,4 Kớch thước ổ loột chảy
mỏu (cm) ≤1cm >1cm 28 9 75,7 24,3
(theo phõn loại Forrest) Forrest IIa 4 10,8 Helicobacter Pylori (test urease) Dương tớnh Âm tớnh Khụng xỏc định 28 7 2 75,7 18,9 5,4 Tổn thương phối hợp GTMTQ Loột dạ dày Viờm dạ dày Khụng cú 1 3 29 4 2,7 8,1 78,4 10,8 Dịch dạ dày Cú mỏu đỏ Cú mỏu đen Khụng cú mỏu 3 11 23 8,1% 29,7% 62,2% Nhận xột:
- Loột hành tỏ tràng chủ yếu là cú một ổ loột, ổ loột thường ở mặt trước. - Kớch thước ổ loột chảy mỏu trung bỡnh là 0,93cm, chủ yếu hay gặp ổ loột cú kớch thước từ 0,5-1cm.
- Loột hành tỏ tràng Forrest IB chiếm 89,2% và Forrest IIa chiếm 10,8%. Trong nhúm loột hành tỏ tràng Forrest Ib chủ yếu gặp dạng mỏu rỉ xung quanh ổ loột.
- Loột hành tỏ tràng chảy mỏu cú tỷ lệ H.P dương tớnh 75,7%.
- Phần lớn cỏc bệnh nhõn loột hành tỏ tràng đều cú viờm dạ dày kốm theo (viờm hang vị dạng trợt phẳng) chiếm 78,4%.
- 8,1% bệnh nhõn khi soi cú mỏu đỏ trong dạ dày; 29,7% bệnh nhõn cú mỏu đen trong dạ dày.
Bảng 3.7 : Đỏnh giỏ tổn thương niờm mạc dạ dày kốm theo (theo phõn loại
Tổn thương niờm mạc dạ dày N=29 % Viờm trợt phẳng
Viờm trợt nổi Viờm ban đỏ Viờm xung huyết
Viờm do trào ngược dịch mật Viờm teo niờm mạc dạ dày Viờm phỡ đại niờm mạc dạ dày
5 15 3 4 2 0 0 17,2 51,6 10,35 13,9 6,95 - - Nhận xột :
- Trong số 29 bệnh nhõn cú viờm niờm mạc dạ dày kốm theo, cú 51,6 % bệnh nhõn bị viờm trợt nổi, 17,2% viờm trợt phẳng, 13,9% viờm xung huyết hang vị, 6,95% viờm do trào ngược dịch mật.
3.2. Nhận xột về kết quả điều trị xuất huyết tiờu hoỏ do loột hành tỏ tràng
3.2.1.Đỏnh giỏ kết quả cầm mỏu tức thời ở thời điểm 72 giờ Bảng 3.8: Chảy mỏu tỏi phỏt sau 72 giờ
Chảy mỏu tỏi phỏt N %
Trờn nội soi 3 8,1
Theo lõm sàng 2 5,4
Nhận xột:
- Tỷ lệ chảy mỏu tỏi phỏt trong 72 giờ là 8,1%, trong đú cú 2 bệnh nhõn cú biểu hiện chảy mỏu tỏi phỏt trờn lõm sàng (tiếp tục đi ngoài phõn đen số lượng nhiều, và nụn ra mỏu, mạch, huyết ỏp dao động).
- Cả 3 bệnh nhõn chảy mỏu tỏi phỏt đều được can thiệp cầm mỏu nội soi lần 2 chiờm tỷ lệ 8,1%
- Khụng cú bệnh nhõn nào phải chuyển ngoại khoa phẫu thuật cấp cứu. - Khụng ghi nhận trường hợp nào tử vong trong nghiờn cứu.
3.2.2. Nhận xột về kỹ thuật phương phỏp tiờm cầm mỏu
Bảng 3.9: Lượng thuốc tiờm cầm mỏu Adrenalin
Lượng thuốc cho 1ổ loột chảy mỏu Số ml
Liều trung bỡnh 12,02±5,3
Thấp nhất 6
Cao nhất 30
Nhận xột:
- Liều trung bỡnh một lần tiờm với một ổ loột chảy mỏu là 12,02. Liều thấp nhất là 6ml, liều cao nhất là 30ml.
75.67% 5.41% 8.11% 2.70% 5.41% 2.70% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0 1 2 3 4 5
Biểu đồ 3.4: Phõn bố số đơn vị mỏu truyền ở nhúm nghiờn cứu Nhận xột:
- Tổng số đơn vị mỏu truyền là 24 đơn vị. - Số đơn vị mỏu trung bỡnh là 0,65±1,33
Biểu đồ 3.5: Phõn bố số ngày nằm viện ở nhúm nghiờn cứu Nhận xột:
- Tổng số ngày nằm viện của nhúm nghiờn cứu là 135 ngày - Số ngày nằm viện trung bỡnh là 3,65±1,13 (3-7ngày) - 67,6% bệnh nhõn nằm viện 3 ngày. 67.60% 13.50% 10.80% 2.70% 5.40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 3 4 5 6 7 ngày
MỘT SỐ HèNH ẢNH MINH HOẠ
Trước tiờm Sau 72 giờ
Ảnh 3.1: Bệnh nhõn Lờ Quang Việt A. nam 16T. Loột hành tỏ tràng Forrest Ib Ngày vào viện:25/02/2009; ngày soi lại 28/02/2009
Trước tiờm
Sau 72 giờ
Ảnh 3.2: Bệnh nhõn Tụ Thị T. nữ 65T. Loột hành tỏ tràng Forrest Ib Ngày vào viện:18/03/2009; ngày soi lại 21/03/2009
Trước tiờm
Sau 72 giờ
Ảnh 3.3: Bệnh nhõn Ngụ Tăng Tr. nam 61T. Loột hành tỏ tràng Forrest IIa Ngày vào viện:15/10/2008; ngày soi lại 18/10/2008
Trước tiờm
Sau 72 giờ
Ảnh 3.4: Bệnh nhõn Bựi Thị Th. nữ 55T. Loột hành tỏ tràng Forrest Ib Ngày vào viện:19/11/2008; ngày soi lại 22/11/2008
3.2.3. Nhận xột về kết quả điều trị ở thời điểm 30 ngày
Sau 30 ngày điều trị cú 21 bệnh nhõn đến soi lại lần 3.
Bảng 3.10: Tỡnh trạng ổ loột sau 4 tuần điều trị
Kết quả điều trị ổ loột N=21 %
Liền sẹo đỏ 20 95,2%
Thu nhỏ 1 4,8%
Nh- cũ 0 0%
Nhậnxột:
- Kết quả soi lại trờn 21 bệnh nhõn sau 30 ngày cho thấy 95,2% bệnh nhõn ổ loột liền sẹo đỏ, 4,8% ổ loột thu nhỏ lại.
3.3.Nhận xột về tỏc dụng phụ của thuốc ở nhúm nghiờn cứu
Bảng 3.11: Phõn bố tỏc dụng phụ của nhúm nghiờn cứu
Tỏc dụng phụ N=9 % Đau đầu 0 - Hệ tiờu hoỏ 2 5,4% Phản ứng tại chỗ tiờm - Phự nề, ban đỏ - Viờm tĩnh mạch nụng 7 3 4 18,9% 8,1% 10,8% Nhận xột:
- Trong 37 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 9 bệnh nhõn bị tỏc dụng phụ. 2 bệnh nhõn bị rối loạn tiờu hoỏ ỉa lỏng và đau bụng. Cả 2 trường hợp này đi ngoài đều tự cầm sau khi dừng thuốc. 7 bệnh nhõn bị phản ứng tại chỗ tiờm truyền: phự