- Cỏc bệnh nhõn cú bệnh van tim nặng kốm theo. - Cỏc bệnh nhõn cú bệnh nội khoa nặng kốm theo.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
- Nghiờn cứu được tiến hành theo phương phỏp tiến cứu.
2.2.2. Cỏc bước tiến hành.
- Cỏc bệnh nhõn thuộc đối tượng nghiờn cứu được thầy thuốc hỏi tiền sử, bệnh sử và khỏm lõm sàng toàn diện, chi tiết, làm bệnh ỏn theo mẫu nghiờn cứu riờng.
- Làm cỏc xột nghiệm. + Chụp XQ tim phổi
+ Xột nghiệm mỏu: Cụng thức mỏu, ure, creatinin, điện giải đồ... + Nước tiểu: protờin, tế bào.
+ Điện tõm đồ bề mặt: 12 chuyển đạo cơ bản.
+ Thăm dũ điện sinh lý tim và triệt đốt đường dẫn truyền bất thường bằng năng lượng súng cú tần số radio (RF) tại phũng thăm dũ huyết động thuộc Viện tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
- Siờu õm Doppler tim được tiến hành trước và sau khi điều trị RF để đỏnh giỏ tỡnh trạng mất đồng bộ và một số thụng số siờu õm khỏc.
Siờu õm Doppler mụ cơ tim được tiến hành tại phũng siờu õm tim của Viện tim mạch Việt Nam bằng mỏy siờu õm IE33 của hàng Phillip, kết quả được lưu trữ trờn đĩa CD.
2.2.3. Phương phỏp thu nhập số liệu.
2.2.3.1. Phương phỏp thu nhập số liệu lõm sàng.
a. Khai thỏc tiền sử bệnh lý tim mạch và cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch b. Khỏm toàn thõn:
- Đo chiều cao, cõn nặng.
BSA (m2) = 0,00718 x cõn nặng0,425
x chiều cao0,725.
- Đếm nhịp tim, đo huyết ỏp tõm thu, huyết ỏp tõm trương.
- Khỏm toàn thõn và cỏc cơ quan khỏc: Thần kinh, tim mạch, hụ hấp, thận tiết niệu, cơ xương khớp, nội tiết, sinh dục.
2.2.3.2 Phương phỏp thu nhập số liệu cận lõm sàng.
a. Điện tõm đồ:
- Ghi điện tõm đồ 12 chuyển đạo, mỗi chuyển đạo gõy ít nhất nhịp cơ sở, tốc độ ghi 25mm/s, 5mm/V.
- Xỏc định nhịp tim: Nhịp xoang? Tần số? Đều hay khụng đều? - Khoảng PR.
- Đặc điểm súng delta ở V1, V2, D1, D2 W - P - W type A hay B
- Trục trung gian, trỏi, phải hay vụ định. - Dày nhĩ? Trỏi? Phải?
- Dày thất: Trỏi? Phải? - Độ rộng phức bộ QRS. - Bất thường tỏi cực:
+ ST chờnh xuống (sau điểm J)...mm + Đảo hướng súng T?
b. Chụp XQ tim phổi.
- Đo chỉ số tim/ lồng ngực
c. Xột nghiệm mỏu.
- Cụng thức mỏu - mỏu lắng - đụng mỏu cơ bản. - Chức năng thận: ure, creatinin. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chức năng gan: AST, ALT.
- Lipid mỏu: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C
- Men tim: CK, CK MB
- Điện giải đồ
2.2.3.3 Phương phỏp siờu õm Doppler tim.
* Địa điểm
Phũng thăm dũ siờu õm tim Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai.
* Phương tiện.
Chỳng tụi sử dụng mỏy siờu õm IE33 của hóng Phillip 2006 (Mỹ) với đầu dũ 3.5 MHZ cú thể siờu õm TM, 2D, Doppler xung, Doppler liờn tục, Doppler màu và Doppler mụ cơ tim. Trờn mỏy cú đường ghi điện tim đồng thời với hỡnh ảnh siờu õm.
* Phương phỏp tiến hành siờu õm Doppler tim:
- Bệnh nhõn được giải thớch về mục đớch của siờu õm tim.
- Tư thế bệnh nhõn: Nằm nghiờng trỏi 900 so với mặt giường khi thăm dũ cỏc mặt cắt cạnh ức trỏi, nghiờng trỏi 30 – 400
khi thăm dũ mặt cắt từ mỏm tim. Hai tay để cao lờn phớa đầu để làm rộng thờm cỏc khoang liờn sườn. Cỏc điện cực điện tõm đồ từ bệnh nhõn được nối với mỏy siờu õm để ghi đồng thời điện tõm đồ trờn màn hỡnh mỏy siờu õm.
- Vị trớ đầu dũ: Cạnh ức trỏi, mỏm tim, dưới mũi ức để thăm dũ cỏc mặt cắt cơ bản (cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, 2 buồng, 3 buồng, 4 buồng từ mỏm).
* Cỏc thụng số đo đạt và tớnh toỏn trờn siờu õm:
Cỏc thụng số siờu õm được đo đạt và tớnh toỏn theo đỳng hướng dẫn của hội siờu õm Hoa Kỳ.
a. Trờn siờu õm TM.
- Dd (đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương) : đo từ bờ trờn đường viền nội mạc bờn trỏi của vỏch liờn thất đến bờ trờn của đường viền nội mạc thành sau thất trỏi, tại thời điểm cuối tõm trương, tương ứng với khởi đầu phức bộ QRS trờn điện tõm đồ.
- Ds (đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu): đo từ bờ trờn của đường viền nội mạc bờn trỏi của vỏch liờn thất đến bờ trờn của đường viền nội mạc thành sau thất trỏi tại thời điểm cuối tõm thu, tương ứng với đỉnh xuống của vỏch liờn thất.
- IVSTd (bề dày vỏch liờn thất cuối tõm trương) được giới hạn bởi bờ trờn của đường viền nội mạc bờn phải và bờ trờn của đường viền nội mạc bờn trỏi của vỏch liờn thất tại thời điểm cuối tõm trương.
- IVSTs (bề dày vỏch liờn thất cuối tõm thu): được giới hạn bởi bờ trờn của đường viền nội mạc bờn phải và bờ trờn của đường nội mạc bờn trỏi vỏch liờn thất tại thời điểm cuối kỳ tõm thu.
- PWTd (chiều dày thành sau thất trỏi cuối tõm trương): được giới hạn bởi bờ trờn của đường viền nội mạc và bờ trờn của đường viền ngoại mạc thành sau thất trỏi tại thời điểm cuối kỳ tõm trương.
- PWTs (chiều dày thành sau thất trỏi cuối tõm thu): được giới hạn bởi bờ trờn của đường viền nội mạc và bờ trờn của đường viền ngoại mạc thành sau thất trỏi tại thời điểm cuối kỳ tõm thu.
Từ cỏc thụng số trờn, phần mềm của mỏy siờu õm tự động tớnh: Vd, Vs, %D, EF theo cụng thức Teicholz.
* Vd (thể tớch thất trỏi cuối tõm trương) Vd = 7/(2,4 + Dd) x Dd3.
* Vs (thể tớch thất trỏi cuối tõm thu) Vs = 7/(2,4 + Ds) x Ds3.
* %D (tỷ lệ co ngắn cơ thất trỏi) %D = 100 x
Dd Ds
Dd
* EF (phõn suất tống mỏu thất trỏi - tớnh theo Teicholz) EF (%)= 100 x Vd Vs Vd * SV (thể tớch nhỏt bốp) SV = Vd – Vs (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Thời gian co búp tối đa của vỏch liờn thất trong thỡ tõm thu (ms): đo từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến điểm đi vào trong thất trỏi nhất của vỏch liờn thất trong thỡ tõm thu.
- Thời gian co búp tối đa thành sau thất trỏi trong thỡ tõm thu (ms): đo từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến điểm đi vào trong thất trỏi nhất của thành sau thất trỏi trong thỡ tõm thu.
Từ hai chỉ số trờn tớnh được SPWMD (ms) = chờnh lệch thời gian co búp tối đa của vỏch liờn thất và thành sau thất trỏi trong thỡ tõm thu.
- Đường kớnh đường ra thất trỏi: Đo đường kớnh đường ra thất trỏi sỏt chõn van động mạch chủ khi van động mạch chủ mở tối đa.
b. Trờn siờu õm 2D:
- Tớnh thể tớch và phõn số tống mỏu thất trỏi theo phương phỏp simpson 4 buồng.
* Chọn hỡnh ảnh thất trỏi tại thời điểm cuối tõm trương (tương ứng với thời điểm súng Q trờn điện tõm đồ) để đo thể tớch thất trỏi cuối tõm trương (Vd) và chọn hỡnh ảnh thất trỏi tại thời điểm cuối tõm thu (tương ứng với thời điểm kết thỳc súng T trờn điện tõm đồ) để đo thể tớch thất trỏi cuối tõm thu (Vs).
* Vẽ đường viền nội mạc thất trỏi, đo kớch thước trục dài của buồng thất trỏi mỏy sẽ tự động tớnh và cho kết quả của thụng số tống mỏu thất trỏi hoặc EF theo cụng thức:
EF (%)= 100 x
Vd Vs
Vd
c. Trờn siờu õm Doppler xung
- Tớnh chỉ số cung lượng tim (CI)
* Thăm dũ mặt cắt 5 buồng tốt nhất đặt cửa sổ Doppler xung tại vị trớ vũng van động mạch chủ.
Đo diện tớch 3 phổ doppler liờn tục qua van động mạch chủ lấy trị số trung bỡnh
Đo thời gian R-R ở 3 nhịp tim liờn tiếp lấy trị số trung bỡnh để tớnh tần số tim.
Lấy đường kớnh đường ra thất trỏi (ở phần siờu õm TM) Mỏy sẽ tự động tớnh CI:
- Đo thời gian tiền tống mỏu thất trỏi: là thời gian đo được từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trờn điện tõm đồ đến điểm bắt đầu dũng tống mỏu vào động mạch chủ trờn siờu õm Doppler xung
- Đo thời gian tiền tống mỏu thất phải: là thời gian đo từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trờn điện tõm đồ đến điểm bắt đầu dũng tống mỏu vào động mạch phổi trờn siờu õm Doppler xung
-> Từ hai chỉ số trờn tớnh được IVMP (ms) = chờnh lệch thời gian tiền tống mỏu thất trỏi và thất phải
- Đo thời gian đổ đầy tõm trương thất trỏi (Fulling time): là thời gian đo được từ điểm bắt đầu súng E đến điểm kết thỳc súng A của phổ siờu õm Doppler dũng chảy qua van hai lỏ, đo 3 phổ liờn tiếp và lấy chỉ số trung bỡnh
-> Từ FT và RR tớnh được tỉ lệ FT /RR (%)
- Đo vận tốc giảm ỏp lực trong thất trỏi (dp/dt): là chỉ số đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi được tớnh theo phổ Doppler liờn tục dũng hở van hai lỏ. Thời gian chờnh lệch giữa vị trớ đạt vận tốc 1m/s đến 3m/s tại dốc lờn của phổ
Doppler liờn tục dũng hở van hai lỏ là dt. Chờnh ỏp giữa hai điểm này là 32mmHg (tớnh theoBernoulli[(4x32)- (4x12)])
Từ đú tớnh được dp/dt = 32/dt (mmHg/sec)
- Đo ỏp lực động mạch phổi tõm thu (ĐMPTT của hở van 3 lỏ theo cụng thức sau: )
Ptp = 4xVmax +Pnp
Trong đú Ptp là ỏp lực tõm thu thất phải (mmHg)
Pnp là ỏp lực tõm thu nhĩ phảI (mmHg) tuỳ bệnh nhõn mà ước tớnh Pnp thay đổi từ 5-10mmHg
Vmax là tốc độ tối đa của phổ ở van3 lỏ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
d. Trờn siờu õm Doppler màu:
Đỏnh giỏ mức độ hở van hai lỏ.
Đặt cửa sổ siờu õm doppler ở mặt cắt trục dọc cạnh ức trỏi hoặc mặt cắt 4 buồng từ mỏm đo diện tớch mảng màu khảm từ van hai lỏ đi lờn buồng nhĩ trỏi trong thỡ tõm thu.
Đỏnh giỏ mức độ hở van hai lỏ dựa vào diện tớch tối đa của dũng phụt ngược vào nhĩ trỏi
+ HoHl nhẹ: SHoHL < 4cm2 + HoHl vừa : SHoHL : 4-8cm2 + HoHl nặng : SHoHL>8cm2
e. Trờn siờu õm Doppler mụ cơ tim
- Tớnh chỉ số Tei thất trỏi bằng siờu õm Doppler mụ
Chỉ số này được đo bằng siờu õm Doppler xung mụ cơ tim với cửa sổ Doppler đặt tại mặt vỏch liờn thất của vũng van hai lỏ ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm. Tiến hành đo cỏc súng:
+ Một súng dương S là súng tõm thu hướng về phớa mỏm tim phản ỏnh chức năng co búp của cơ tim
+ Hai súng õm là hai súng tõm trương đi xa mỏm tim gồm: Súng E là súng gión cơ tim đầu tõm trương
Súng A là súng biểu diễn sự gión thụ động của thất trỏi do nhĩ thu
+ Khoảng a là khoảng thời gian từ điểm kết thỳc súng A của chu chuyển tim trước đến điểm bắt đầu khoảng súng E của chu chuyển tim sau (tớnh bằng ms).
+ Khoảng b là khoảng thời gian từ điểm bắt đầu đến điểm kết thỳc của súng S (tớnh bằng ms)
+ Chỉ số Tei thất trỏi sửa đổi được tớnh bằng :
Tei thất trỏi sửa đổi = (a-b)/b
Sơ đồ 2.1. Cỏch đo và tớnh chỉ số Tei trờn SA Doppler mụ
- Đo thời gian đạt vận tốc tõm thu tối đa của từng vựng cơ tim trờn SA Doppler mụ màu(Ts):là khoảng thời gian đo được từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS trờn điện tõm đồ đến đỉnh vận tốc dương tối đa trong thỡ tõm thu (trong khoảng mở và đúng van động mạch chủ). Nếu khụng nhỡn thấy vận tốc dương thỡ vựng cơ tim đú sẽ bị loại ra khỏi tớnh toỏn. Nếu cú nhiều đỉnh trong thỡ tõm thu với vận tốc tương tự nhau thỡ chọn đỉnh sớm nhất.
a b
SA Doppler mô ĐTĐ
- Tiến hành trờn 12 đoạn cơ tim (6 đoạn vựng đỏy và 6 đoạn vựng giữa ở ba mặt cắt):
Hai buồng từ mỏm (thành trước và thành dưới). Ba buồng từ mỏm (thành sau và thành trước-vỏch)
Bốn buồng từ mỏm ( vỏch liờn thất và thành bờn thất trỏi)
-Sử dụng phần mềm QLAP – SQ trờn mỏy siờu õm tự động tớnh khoảng thời gian chờch lệch giữa cỏc đỉnh vận tốc tõm thu của cỏc vựng cơ tim ở từng mặt cắt .
- Từ kết quả đo của 12 đoạn cơ tim tớnh được chỉ số mất MĐB cơ tim (DI - Dyssynchrony Index) là độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa trong thỡ tõm thu của 12 đoạn cơ tim trờn
Hỡnh 2.1. Cỏch đo Ts và tớnh chỉ số DI
2.2.4 Kỷ thuật thăm dũ điện sinh lý và phương phỏp triệt đốt ĐDTBT
2.2.4.1. Thăm dũ điện sinh lý
Cỏc bệnh nhõn thuộc đối tượng nghiờn cứu đều được thăm dũ điện sinh lý học tim tại phũng thụng tim và thăm dũ huyết động thuộc Viện Tim Mạch Việt Nam -Bệnh viện Bạch Mai.
Thăm dũ điện sinh lý học tim được tiến hành trờn hệ thống chụp mạch hai bỡnh diện của Hóng Shimazu- Nhật Bản , mỏy thăm dũ điện sinh lý học tim Cardiomaster của hóng Nihon Koden –Nhật Bản mỏy kớch thớch tim cú chương trỡnh Micro-Pace do Mỹ sản xuất.
Mỏy phỏt năng lượng súng cú tần số radio để triệt bỏ cỏc đường dẫn truyền bất thường và cỏc rối loạn nhịp tim ,kiểu Aktar của hóng Medtronics (Mỹ) sản xuất. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trước thủ thuật, bệnh nhõn được giải thớch đầy đủ về lợi ích cũng như cỏc nguy cơ, tai biến cú thể xảy ra của thủ thuật, được ngừng cỏc thuốc loạn nhịp trong thời gian ít nhất bằng 5 lần thời gian bỏn huỷ của thuốc
a. Đo cỏc khoảng thời gian dẫn truyền trong tim ở trạng thỏi cơ bản
- Khoảng PA
- Khoảng AH
- Độ rộng điện thế His: (HH)
- Khoảng HV
- Thời gian QRS
- Thời gian chu kỳ nhịp tim cơ sở
b. Kớch thớch tim cú trương trỡnh
+ Kớch thớch nhĩ với tần số tăng dần để đỏnh giỏ: Thời gian phục hồi nỳt xoang
Thời gian chu kỳ tạo nhịp nhĩ gõy bloc đường dẫn truyền bất thường + Kớch thớch nhĩ với mức độ sớm dần, cỏc thụng số được xỏc định gồm: Thời gian trơ cơ nhĩ.
Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ
Xỏc định giai đoạn trơ cú hiệu quả chiều xuụi của ĐDTBT + Kớch thớch nhĩ với tần số cố định 8 nhịp
+ Kớch thớch thất với tần số tăng dần để đỏnh giỏ Cú hay khụng dẫn truyền thất nhĩ
Điểm Wenckebach chiều ngược
Hoạt động nhĩ sớm nhất theo chiều ngược Gõy xuất hiện và làm ngưng cỏc cơn tim nhanh + Kớch thớch thất sớm dần
Kớch thớch cú trương trỡnh để đỏnh giỏ :
Thời gian chu kỳ tạo nhịp thất gõy bloc dẫn truyền ở ĐDTBT: là thời gian chu kỳ tạo nhịp thất lớn nhất gõy bloc dẫn truyền ĐDTBT.
Thời gian trơ cú hiệu quả chiều ngược ĐDTBT: là khoảng ghộp lớn nhất của xung kớch thớch thất sớm khụng cũn dẫn qua ĐDTBT.
Thời gian chu kỳ tạo nhịp thất gõy bloc dẫn truyền thất -nhĩ: là thời gian chu kỳ tạo nhịp thất lớn nhất gõy bloc dẫn truyền thất -nhĩ
+ Lập bản đồ nội mạc để xỏc định: Cơ chế loạn nhịp tim
Vị trớ đường dẫn truyền nhanh và đường dẫn truyền chậm qua nỳt nhĩ thất trong nhịp nhanh vào lại nỳt nhĩ thất.
Cỏc vị trớ khởi phỏt rối loạn nhịp tim của nhịp nhanh thất, ngoại tõm thu thất, nhịp nhanh nhĩ.
2.2.4.2. Phương phỏp triệt đốt ĐDTBT
- Sau khi sơ bộ xỏc định vị trớ ĐDTBT sẽ tiến hành lập bản đồ nội mạc chớnh xỏc vị trớ ĐDTBT bằng một dõy thụng điện cực 7F. Dõy thụng điện cực này cũng được sử dụng để triệt đốt ĐDTBT bằng năng lượng súng cú tần số Radio
- Những ĐDTBT ở phớa tim trỏi, được lập bản đồ nội mạc và triệt đốt ĐDTBT ở phớa thất của vũng van hai lỏ
- Với những ĐDTBT ở phớa tim phải: Vựng trước, giữa và sau vỏch bờn phải, thành tự do thất phải thỡ việc lập bản đồ nội mạc xỏc định vị trớ ĐDTBT được tiến hành ở phớa nhĩ của vũng van 3 lỏ
- Những ĐDTBT cú dẫn truyền chiều xuụi từ nhĩ xuống thất (WPW cú