− Ống nội khí quản thường quy với bóng chèn có thể tích cao áp lực thấp, khơng có ống hút hạ thanh mơn của hãng Welford Manufacturing, Anh. − Bộ đo áp lực Cuff chuyên biệt
− Bộ dụng cụ đặt nội khí quản. − Hệ thống hút trung tâm.
− Máy nội soi phế quản của hãng Olympus, kích thước ống 5,3 mm. − Xylocain 2% để gây tê khi nội soi phế quản.
− Ống hút đờm hai nịng có nút bảo vệ đầu xa (Catheter Combicath) của công ty Plastimed.
− Máy theo dõi: Nhịp tim, nhịp thở, SpO2, điện tim đồ. − Máy phân tích khí máu.
− Máy chụp XQ tim phổi tại giường.
− Các phương tiện, thuốc chuyên dụng hồi sức cấp cứu khác.
− Hệ thống xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, huyết học, chẩn đốn hình ảnh của bệnh viện Bạch Mai.
− Sử dụng bệnh án mẫu thu thập số liệu cơ bản ngay khi bệnh nhân vào viện và từ các bảng theo dõi bệnh nhân, các kết quả thơng tin trong bệnh án bệnh phịng.
2.2.4. Thu thập số liệu.
2.2.4.1. Các thông số nền
− Tuổi, giới
− Bệnh lý nguyên nhân và lý do đặt ống nội khí quản: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, chấn thương, phẫu thuật…
− Chẩn đoán tại khoa điều trị
− Đánh giá mức độ nặng bằng bảng điểm APACHE II − Sử dụng kháng sinh trước khi viêm phổi
2.2.4.2.Các thơng số trong q trình điều trị
Các thơng số lâm sàng và xét nghiệm
− Nhiệt độ cơ thể: lấy nhiệt độ cao nhất trong ngày, từ 8 giờ ngày hôm trước tới 8 giờ ngày hôm sau, số liệu được thu thập hàng ngày theo bệnh án nghiên cứu.
− Xét nghiệm công thức máu làm theo chỉ định của bác sỹ, số lượng bạch cầu được đưa vào nghiên cứu tại các thời điểm 48 giờ, 72 giờ… sau thở máy.
− XQ tim phổi được chụp khi bệnh nhân mới vào viện và sau khi thở máy 48 giờ, 72 giờ…
− Số lượng và tính chất đờm cũng được theo dõi trong 24 giờ, được đánh giá theo các mức độ ít, nhiều, rất nhiều. Đánh giá màu sắc trong, đục, số liệu thu thập hàng ngày theo bệnh án nghiên cứu.
− Xét nghiệm khí máu trong thở máy được theo dõi thường quy, giá trị PaO2/FiO2 lấy vào nghiên cứu là giá trị vào các ngày thứ nhất và sau 48 giờ, 72 giờ…thở máy.
− Các xét nghiệm chức năng gan, thận, xét nghiệm đông máu, định lượng albumin huyết thanh, cấy máu, nước tiểu được làm theo quy trình thường quy.
− Hàng ngày tính bảng điểm viêm phổi theo bảng điểm viêm phổi (CPIS) của Pugin.
− Chẩn đoán viêm phổi vào ngày thứ mấy sau thở máy.
− Viêm phổi sớm: được tính từ khi thở máy đến khi xuất hiện viêm phổi < 5 ngày
− Viêm phổi muộn: được tính từ khi thở máy đến khi xuất hiện viêm phổi ≥ 5 ngày
− Thời gian thở máy: tính theo đơn vị ngày, từ ngày đặt ống nội khí quản thở máy đầu tiên tới ngày được rút nội khí quản.
− Thời gian nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu.
− Tỉ lệ tử vong: tính cả tỉ lệ tử vong thơ (tử vong do bất cứ nguyên nhân nào xảy ra trong quá trình điều trị) và tử vong liên quan tới VPLQTM (tử vong được cho là do viêm phổi gây ra: ARDS, sốc nhiễm khuẩn)
− Kết thúc nghiên cứu khi: bệnh nhân rút nội khí quản; hoặc được mở khí quản; hoặc ra viện, hoặc khi bệnh nhân tử vong.
− Bệnh phẩm dịch phế quản được lấy bằng ống 2 nịng có nút bảo vệ đầu xa qua nội soi phế quản và tiến hành ni cấy vào thời điểm bệnh nhân có điểm lâm sàng viêm phổi > 6 điểm.
− Quy trình xác định vi khuẩn theo thường quy của khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai, định danh vi khuẩn bằng máy Phoenix của hãng Becton Dickinson Hoa Kỳ, nuôi cấy theo phương pháp định lượng bằng que cấy 10 µl tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai, kết quả được coi là dương tính có ý nghĩa với ngưỡng ≥ 103 vi khuẩn/ml tương đương ≥ 103 vi khuẩn/ml bệnh phẩm.
− Kháng sinh đồ được thực hiện theo phương pháp kháng sinh khuếch tán theo hướng dẫn của Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm (CLSI: Clinical and Laboratory Standard Institute) – Hoa Kỳ năm 2009- 2013
+ Nguyên lý:
Kháng sinh được thấm vào những khoanh giấy trịn, có đường kính 6 mm và được đặt tại một điểm trên mặt đĩa thạch đã dàn đều vi khuẩn. Kháng sinh từ khoanh giấy khuyếch tán ra môi trường xung quanh. Nơi có kháng sinh, vi khuẩn khơng phát triển được gọi là vùng ức chế (inhibition zone).
+ Tiến hành:
Chủng vi khuẩn gây bệnh đã định danh được cấy vào môi trường nuôi cấy trong 18- 24 giờ.
Pha lỗng hỗn dịch vi khuẩn có độ đục tương đương với độ đục chuẩn 0,5 Mc Farland để đạt được huyền dịch 108 vi khuẩn/ml Dùng tăm bông vô trùng thấm ướt huyền dịch vừa pha (độ
ẩm vừa phải), ria đều lên mặt đĩa thạch Mueller - Hinton độ dày thạch là 40,5mm.
Đặt các khoanh giấy kháng sinh lên mặt thạch đã ria vi khuẩn, mỗi khoanh giấy cách thành đĩa từ 1,0 - 1,5mm và cách nhau từ 2,0 - 2,5mm.
Để đĩa thạch ở nhiệt độ phòng 20 phút. Ủ ấm ở nhiệt độ 35oC - 37oC/ 18 - 24 giờ.
+ Đọc kết quả:
Mật độ khuẩn lạc: vi khuẩn sẽ mọc thành những khuẩn lạc dày sát nhau; nhưng không mọc thành thảm (quá dày) hoặc cách nhau lưa thưa (quá mỏng).
Đo đường kính vùng ức chế của mỗi khoanh giấy kháng sinh, đường kính được tính ra milimet.
So sánh với "Bảng giới hạn đường kính vùng ức chế" có sẵn để đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh theo 3 mức độ:
Nhạy cảm (Susceptible): S Trung gian (Intermediate): I
Đề kháng (Resistant): R
− Hàng ngày tiến hành nuôi cấy dịch hạ thanh môn, định danh vi khuẩn bằng máy Phoenix.
2.3.Tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản và hút dịch liên tục hạ thanh mơn
2.3.1.1.Khám đánh giá bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản, thở máy
Khám, đánh giá chung toàn trạng, phát hiện và sớm khẳng định chỉ định đặt ống nội khí quản, thở máy.
Điểm Glasgow, mạch, huyết áp, tình trạng xanh tím, vã mồ hơi và các dấu hiệu suy hơ hấp cấp khác: thở chậm, thở ngáp, SpO2 dưới 85%, khi ấy phải tiến hành bóp bóng ơxy 100% cho tới khi SpO2 trên 90% để tránh ngừng tim do thiếu ơxy khi đặt ống.
2.3.1.2. Đặt nội khí quản: tiến hành theo quy trình đặt nội khí quản thường quy
Theo quy tắc chuyên môn kỹ thuật Hồi sức cấp cứu, nội khí quản thường và nội khí quản Hi - lo evac đặt như nhau về quy trình.
Bước 1: Chuẩn bị:
• Bệnh nhân.
- Bệnh nhân tỉnh : giải thích và động viên bệnh nhân trước khi đặt ống.
- Các bệnh nhân đặt ống nội khí quản thường hơn mê hoặc đã được gây mê trước khi đặt ống, do vậy để yên tâm làm thủ thuật cần giải thích cho thân nhân bệnh nhân biết rõ lợi ích và những tai biến của việc đặt ống nội khí quản.
- Lấy răng giả.
- Phát hiện các yếu tố chống chỉ định đặt nội khí quản đường miệng.
- Xác định tình trạng lâm sàng, theo dõi trên lifescope, theo dõi mạch, SpO2, huyết áp.
- Bệnh nhân được thở ôxy trước khi đặt ống, nếu bệnh nhân suy hô hấp nặng phải bóp bóng với ơxy 100% cho tới khi SpO2 trên 95%.
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn. • Thầy thuốc:
- Người làm thủ thuật ( Bác sĩ chủ đề tài ) rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng vô khuẩn.
- Kiểm tra tất cả các dụng cụ, công tác chuẩn bị trước khi tiến hành làm thủ thuật. • Điều dưỡng phụ hút đờm, bóp bóng, bơm thuốc.
• Dụng cụ : Chuẩn bị ống nội khí quản Hi - Lo evac phù hợp với bệnh nhân và bộ dụng cụ đặt chuẩn.
Trước khi đặt ống, đặt xông dạ dày hút sạch dịch dạ dày. Nếu trường hợp cấp thì thực hiện nghiệm pháp Sellik, để ngăn ngừa trào ngược của các chất trong dạ dày vào khí quản trong khi đặt ống.
Tay trái cầm đèn soi gần chỗ tiếp nối tay cầm và lưỡi đèn, tay phải mở miệng bệnh nhân. Thường trong tư thế ưỡn cổ, miệng bệnh nhân hôn mê sẽ mở nếu không, ngón cái và ngón trỏ tay phải đặt lên răng cửa hàm trên và hàm dưới theo thứ tự tương ứng và đẩy chúng xa nhau, nếu răng bệnh nhân cắn chặt thì mở miệng bằng dụng cụ mở miệng.
Xịt Xylocain 10% lên lưỡi hầu. Lưỡi đèn soi thanh quản được làm ấm để làm giảm nôn do phản xạ.
Lưỡi đèn soi thanh quản được đưa vào bên phải của miệng bệnh nhân và đưa tới tận hõm giữa đáy lưới và nắp thanh quản nâng lưới đèn về phía trước và đẩy lưỡi đèn về bên trái để bộc lộ dây thanh âm. Cần thiết giữ cổ tay cứng và nâng hoàn toàn bằng lực cánh tay và vai, tránh làm gãy răng bệnh nhân. Gây tê nắp thanh quản và dây thanh âm bằng xịt Xylocain 10% để làm mất cảm giác gây co thắt. Tay phải cầm ống nội khí quản đưa ống vào góc phải của miệng bệnh nhân sao cho thanh môn không bị che lấp bởi ống nội khí quản, đưa ống vào trong thì hít vào khi các dây thanh âm mở. Ống nội khí quản được đẩy qua hai dây thanh âm cho tới khí bóng chèn (Cuff) vừa mất khỏi tầm nhìn, ống được đưa thêm 2 - 3cm nữa.
Lưu ý rằng khi kích thích vào dây thanh mơn sẽ gây co thắt, các dây thanh âm khép lại cản trở sự đi qua của ống, lúc này để loại trừ sự co thắt, ta bơm mạnh Xylocain 2% 5ml/lần qua ống nội khí quản, có thể làm vài lần, nếu khơng kết quả có thể tiến hành gây tê thanh quản, khí quản dưới dây thanh âm qua màng nhẫn giáp. Thỉnh thoảng, sự co thắt này kéo dài chúng ta có thể dùng nịng dẫn để làm tăng độ cứng của ống và đẩy ống với một lực nhẹ để vượt qua co thắt đó, khơng được đẩy mạnh dễ gây tổn thương thanh âm, nếu cảm thấy khơng thể
qua được vùng co thắt đó thì phải dùng tiền mê Diazepam hoặc Midazolam tĩnh mạch với liều 0,1mg/kg/lần. Nếu bệnh nhân vật vã nhiều dùng an thần khơng kết quả thì dùng Thiopental 4mg/kg, sau đó pha truyền tĩnh mạch 1g Thiopenlal trong 500ml đường 5% và điều chỉnh giọt truyền để bệnh nhân nằm yên làm thủ thuật.
Sau khi ống đã vào trong khí quản để đầu ống ở vị trí thích hợp bằng cách sờ nắn bên ngoài ở hố trên ức và sự căng của bóng trong khi bơm hơi. Nghe phổi để xác định khí vào đều hai bên, nhìn thành ngực để thấy cử động đều hai bên
Bơm một thể tích khơng khí thích hợp vào Cuff để có thể bịt kín đường thở. Dùng đồng hồ do áp lực Cuff được gắn vào khoá ba chạc, một chạc nối với Cuff, một chạc nối với syringe 10ml, đặt ống nghe lên vùng thanh quản bơm căng Cuff khi khơng cịn nghe thấy một sự dị rỉ nữa sau đó rút ra một chút khi cho tới khi nghe thấy một sự rò rỉ nữa ở thời điểm áp lực thở vào cao nhất, ghi nhân áp lực Cuff vào bệnh án.
Sau khi bơm cuff xong nội khí quản được cố định tạm thời bằng băng dính, đặt canuyn Mayo chống bệnh nhân cắn ống, chụp XQ tim phổi ngay sau đó để xác định đúng vị trí của ống nội khí quản. Đánh dấu mức cố định ống ở vị trí cung răng cửa hàm trên, sau đó cố định lại nội khí quản bằng băng dính hoặc dây buộc quanh đầu.