4.1. Nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy
4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ
4.2.5.1. Cắt bỏ tổ chức sẹo
Các phẫu thuật viên trong nghiên cứu này cắt bỏ tổn thương sẹo sao cho khơng cịn co kéo nhằm giúp vùng cằm cổ có thể xoay ngửa tối đa. Tuy nhiên, vùng này có nhiều cơ quan, bộ phận bên dưới như: tuyến giáp, thần kinh quặt ngược, thực quản, khí quản…. nên cần cẩn thận tối đa khi cắt bỏ sẹo, giải phóng co kéo. Tổn khuyết sau cắt bỏ cần phải được cầm máu thật cẩn thận, vì vùng này có nhiều mạch máu và di động nên dễ chảy máu thứ phát. Tổn khuyết sau khi được chuẩn bị cẩn thận nên được đắp gạc ẩm chờ xoay vạt tạo hình che phủ. 4.2.5.2. Khắc phục tình trạng co kéo
Các mép da sau khi cắt sẹo được bóc tách rộng, cắt bỏ các dải xơ co kéo để giải phóng tối đa chức năng vùng cằm cổ, tránh co kéo. Sau đó, phẫu thuật viên dùng một miếng gạc ẩm, cắt theo hình dáng của tổn khuyết để xác định chính xác kích thước và hình dạng của tổn thương, làm cơ sở trong thiết kế vạt ở vùng lưng sau này. Tổn khuyết sau khi giải phóng các mép da, khơi phục lại chức năng các cơ quan thường có kích thước rất lớn, có thể gấp nhiều lần kích thước của sẹo ban đầu.
4.2.5.3. Xác định nguồn mạch nhận
Nghiên cứu này sử dụng bó mạch mặt bên đối diện (so với vạt) làm bó mạch nhận để nối mạch vi phẫu tại đầu xa. Việc sử dụng bó mạch mặt làm bó mạch nhận có những ưu điểm như sau:
Đây là bó mạch tương đối hằng định về mặt giải phẫu, động mạch này xuất phát từ động mạch cảnh ngồi và đi vắt qua phía dưới xương hàm dưới, hướng lên trên về phía ổ mắt [104]. Động mạch thường nằm ngay phía dưới cơ bám da cổ, tĩnh mạch nằm phía sau động mạch. Có thể bắt được mạch khi áp sát xương hàm dưới.X
Kích thước mạch tương đối lớn, đường kính động mạch mặt tới 2-2,8 mm, khá tương đồng với kích thước của động mạch mũ vai, từ 2,5-3,5 mm [105], [59]. Sự tương đồng về kích thước mạch giúp cho việc khâu nối mạch máu được dễ dàng, đảm bảo an toàn về cấp máu cho vạt. X
Bó mạch mặt có thể được bóc tách rộng xuống phía dưới tới tận ngun ủy hoặc bóc tách lên phía trên tới tận vùng rãnh mũi má, điều này làm tăng chiều dài và tính linh động của cuống mạch nhận, rất phù hợp trong trường hợp vạt có hình dạng phức tạp, kích thước rộng hoặc xảy ra bất thường về kích thước của cuống mạch mũ vai (quá ngắn).
Trong trường hợp bó mạch mặt có những bất thường về mặt giải phẫu hoặc bệnh lý (như bị chiếu xạ, bẩm sinh…), có thể sử dụng những nguồn mạch lân cận như động mạch giáp trạng, động mạch cổ ngang, động mạch thái dương nông…là những lựa chọn thay thế dù rằng tính linh hoạt khơng thể đảm bảo như khi sử dụng bó mạch mặt.
4.2.6. Phẫu tích vạt chẩm cổ lưng 4.2.6.1. Bóc tách cuống mạch mũ vai
Thiết kế vạt dạng cuống hẹp gồm nhánh lên động mạch mũ vai và nhánh xuống động mạch chẩm. Việc xác định vị trí vào da của nhánh xuyên động mạch mũ vai được thực hiện qua siêu âm Doppler cầm tay. Rạch da sát đường nách sau và bộc lộ tam giác bả vai tam đầu sẽ quan sát thấy động mạch mũ vai, bóc tách sâu và thắt các nhánh khác để cuống mạch được dài và đường kính lớn- thuận lợi khi khâu nối. Nên sử dụng máy đốt lưỡng cực (bipolar) để cầm máu nền và mép vạt, vì máy này chỉ phóng điện giữa 2 bản cực, nên sẽ hạn chế được tổn thương trong quá trình cầm máu.
4.2.6.2. Xoay vạt che phủ tổn khuyết
Sau khi làm mỏng đầu xa, vạt được nâng lên tồn bộ đến sát gốc vạt, sau đó vạt sẽ được xoay một góc khoảng 125-150 độ để che phủ tổn khuyết. Đây là góc xoay lớn, do đó cần hết sức thận trọng tránh làm cuống mạch bị xoắn vặn nhiều, dễ làm hạn chế máu nuôi đến vạt, sẽ ảnh hưởng đến khả năng sống của vạt sau phẫu thuật. Do vạt phẫu thuật viên nghiên cứu đã thiết kế là dạng cuống hẹp, nên khi xoay vạt cuống mạch sẽ ít bị xoắn gập nhiều, gốc vạt hạn chế được lượng mơ dồn thừa kiểu tai chó.
4.2.7. Về kích thước vạt
Kích thước tối đa của vạt có thể đạt được trong giới hạn an toàn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước của cuống mạch, áp lực tưới máu trong lịng mạch, vị trí của vạt, vùng cấp máu của cuống mạch… Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự nghiên cứu vạt CCL có nối mạch đầu xa thì chiều dài của vạt có thể đạt được tới 35cm và chiều rộng đạt được là 19cm, trong trường hợp này vạt da sống tốt. Các tác giả khác như
Hyakusoku H. và cộng sự (2002). cũng cho kết quả tương tự Nguyễn Gia Tiến và cộng sự, vạt đạt được với kích thước lớn [106].X
Trong nghiên cứu này, chiều dài vạt đạt được trung bình là 26,63 cm, tối đa là 32cm, chiều rộng đạt được trung bình là 13,48 cm và tối đa là 18cm. Kích thước của vạt lớn, có thể cung cấp đủ chất liệu để che phủ được những tổn khuyết tương đối rộng, đặc biệt với những tổn khuyết sau cắt bỏ sẹo co kéo toàn bộ của vùng cổ. Việc sử dụng vạt da cân có nối mạch vi phẫu tại đầu xa có hiệu quả hơn hẳn vạt CCL đơn thuần hay vạt CCL dạng trì hỗn bởi vạt có kích thước rộng hơn hẳn, có sức sống vạt tốt, vạt có thể thiết kế cuống hẹp hơn, vùng giữa của vạt có thể làm mỏng bằng cách cắt bỏ bớt lớp mỡ dưới vạt ngay trong lần đầu phẫu thuật. Vì cuống vạt có thể thiết kế rất hẹp, nên việc xoay vạt cũng dễ hơn, biên độ xoay rộng hơn và ít bị gồ nơi chân vạt.