thuật điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp týp nhú
4.2.1. Tỷ lệ phát hiện hạch gác bằng Xanh Methylen
Năm 2012, có 3 nghiên cứu phân tích gộp về kỹ thuật sinh thiết hạch gác bằng cách sử dụng những dấu ấn khác nhau và kết quả tỷ lệ phát hiện hạch gác cũng khác nhau theo từng nghiên cứu. Nghiên cứu phân tích gộp đầu tiên được thực hiện bởi Raijmakers (2008), bao gồm 14 nghiên cứu, trong đó có 10 nghiên cứu dùng Xanh Methylen làm chất chỉ thị màu. Tỷ lệ phát hiện hạch gác là 83%[47].
Nghiên cứu phân tích gộp thứ hai được thực hiện bởi Balasubramanian và Harrison (2011) trên 321 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện hạch gác trung bình là 83,7%[19].
Nghiên cứu thứ ba được thực hiện bởi Kaczka và cs (2012) cho tỷ lệ phát hiện hạch gác là 84,4%[38].
Bảng 4.2.1.1.1.1.1.1. Tỷ lệ phát hiện hạch gác theo các nghiên cứu
Tác giả nghiên cứu n Tỷ lệ phát hiệnhạch gác(%)
Roh và cs (2008) [50] 50 92 Raijmakers và cs (2008) [47] 329 83% Bae và cs. 2009 [18] 11 81,9 Cunningham và cs. 2010 [27] 211 91 Balasubramanian và Harrison (2011) [19] 321 83,7% Kaczka và cs (2012) [38] 891 84,4% Nguyễn Xuân Hậu 2019 [2] 170 98,2
Chúng tôi 2020 39 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phát hiện hạch gác bằng Xanh Methylen là 100%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hậu (2019) và nghiên cứu của Roh (2008), nhưng lại cao hơn nhiều so với các nghiên cứu gộp, nguyên nhân là do đối tượng nghiên cứu của các nghiên cứu gộp là BN ở giai đoạn T1, T2 cịn nghiên cứu của chúng tơi là BN ở cả T1, T2, T3,
T4 mà ở giai đoạn T3, T4 thì tỷ lệ phát hiện cao hơn, đây là lý do vì sao tỷ lệ phát hiện ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn.
Việc phát hiện hạch gác có ý nghĩa rất quan trọng trong phương pháp sinh thiết hạch gác để đánh giá tình trạng di căn hạch cổ của bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Thành công của phương pháp này liên quan đến kinh nghiệm của phẫu thuật viên: (1) Làm hiện hình hệ bạch huyết và hạch gác bằng Xanh Methylen và làm chủ được kỹ thuật tiêm, vi trí tiêm thuốc. (2) Thực hiện kỹ thuật ngoại khoa để bộc lộ và tiếp cận một cách trực tiếp và toàn diện đến các hạch gác.
Một điểm nhỏ về kỹ thuật cũng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ phát hiện hạch gác là vị trí tiêm thuốc chỉ thị màu. Hiện tại, có hai kỹ thuật tiêm chất chỉ thị màu là tiêm quanh u và tiêm trong u. Tuy nhiên theo nghiên cứu phân tích gộp của tác giả Dzodic [28] thì tỷ lệ hiện hình hạch gác ở nhóm được tiêm tiêm quanh u là cao hơn ở nhóm tiêm trong u với p< 0,05. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn kỹ thuật tiêm chất chỉ thị màu ở 4 vị trí quanh u.
4.2.2. Thời gian phát hiện hạch gác bằng Xanh Methylen
Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời gian phát hiện hạch của trung bình là 10 (5- 20 phút). Theo tác giả Gary L. Clayman (2020) thời gian trung bình cho phẫu thuật cắt tồn bộ tuyến giáp kèm nạo hạch là 40 phút cho bệnh nhân PTC [25]. Tuy nhiên thời gian phẫu thuật tuyến giáp trung bình theo một nghiên cứu đa trung tâm (2017) trên 3454 bệnh nhân là từ 61-140 phút tùy trung tâm [45]. Vì vậy bệnh nhân phẫu thuật PTC + thời gian phát hiện hạch trung bình là 10 ± 2,3 phút, là khoảng thời gian chấp nhận được, nằm trong khoảng trung bình của các phẫu thuật tuyến giáp.
4.2.3. Số lượng hạch gác phát hiện
Theo nghiên cứu của tác giả Cunningham (2010) trên 211 bệnh nhân, số lượng hạch gác phát hiện trung bình là 1,33 hạch, ít nhất 1 hạch, nhiều nhất 5 hạch [27]. Takami (2003) nghiên cứu 68 bệnh nhân, số lượng hạch gác phát hiện trung bình là 2,02 hạch [58]. Trong nghiên cứu của chúng tôi theo kết quả bảng 3.10, số hạch gác phát hiện trung bình là 1,9 hạch; số lượng hạch nhiều nhất là 3 hạch, ít nhất là 1 hạch. Kết quả này phù hợp các nghiên cứu trước đó.
4.2.4. Vị trí hạch gác
Theo kết quả nghiên cứu của Cabrera (2015), hạch gác nằm ở nhóm VI chiếm 82,6% [22]. Theo Kaczka (2013), Hạch gác nằm ở nhóm VI chiếm 87,1%, nhóm hạch cổ bên chiếm 12,9% [39]. Theo Takami (2003), hạch gác nhóm VI chiếm 85,7%, nhóm cổ bên chiếm 7,15%, có 7,15% hạch gác nằm ở cả 2 nhóm VI và cổ bên [58].
Biểu đồ 3.4 cho thấy hạch gác nhóm VI hay gặp nhất chiếm 89,7%. Có 10,3% bệnh nhân hạch gác được phát hiện ở cả nhóm VI và hạch cổ bên. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên đều thấy rằng tỷ lệ hạch gác phát hiện chủ yếu ở hạch nhóm VI, có một tỷ lệ nhỏ hạch gác nằm ở cả hạch nhóm VI và hạch cổ bên.
4.2.5. Số lượng hạch cổ vét được
Yoshifumi Ikeda (2011) nghiên cứu trên 12 bệnh nhân cho kết quả số lượng hạch cổ vét được trung bình là 4,6 ± 4 hạch [36]. Trong nghiên cứu của chúng tôi theo kết quả bảng 3.10, số lượng hạch cổ vét được trung bình là 3,79 ± 2,17 hạch, nhiều nhất là 13 hạch, ít nhất là 2 hạch. Kết quả thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Yoshifumi Ikeda.
4.3. Giá trị của sinh thiết hạch gác trong chẩn đoán di căn hạch cổ 4.3.1. Tình trạng hạch gác qua sinh thiết tức thì
Theo bảng 3.11, tỷ lệ phát hiện hạch gác bằng phương pháp hiện hình Xanh Methylen là 100%, tất cả các hạch gác này được gửi làm STTT. Tỷ lệ di căn hạch gác trên STTT chiếm 43,6%, có 56,4% hạch gác âm tính trên STTT.
Kết quả nghiên cứu của Ja Seong Bae (2009), tỷ lệ hạch gác di căn trên STTT là 55,5%, không di căn là 44,5% [18]. Nguyễn Xuân Hậu (2019) tỷ lệ hạch gác di căn trên STTT chiếm 39,5%, có 60,5% hạch gác âm tính trên STTT [2].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hậu nhưng lại thấp hơn nghiên cứu của Bae.
4.3.2. Kết quả xét nghiệm hạch cổ
Theo kết quả nghiên cứu của Cabrera (2014), tỷ lệ di căn hạch cổ là 43,5% [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi theo biểu đồ 3.5, tỷ lệ trên là 53,8%. Kết quả của chúng tơi cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đó, cho rằng tỷ lệ di căn hạch cổ
tiềm ẩn là rất cao, khoảng 50%.
4.3.3. Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch gác với kết quả hạch cổ Xét nghiệm hạch gác trên sinh thiết tức thì
Theo kết quả bảng 3.11 trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 17 bệnh nhân hạch gác di căn trên STTT đều di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh thường quy. Trong số 22 bệnh nhân kết quả hạch gác trên STTT âm tính có 4 bệnh nhân di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh thường quy. Từ đó tính được tỷ lệ âm tính giả là 18,2%. Đây là giá trị quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả của xét nghiệm [17]. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác tồn bộ của phương pháp lần lượt là: 81%, 100%, 100%, 81,8% và 89,7%.
Nguyễn Xuân Hậu (2019) nghiên cứu trên 170 bệnh nhân có tỷ lệ âm tính giả của xét nghiệm STTT hạch gác là 23,3% [2]. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
Xét nghiệm hạch gác trên sinh thiết tức thì và hạch cổ trên mơ bệnh học thường quy và các chỉ số đánh giá
Theo bảng 3.12 phương pháp ứng dụng chất hiển thị màu để phát hiện hạch gác trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mơ tuyến giáp týp nhú có độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 81,8%, độ chính xác tồn bộ 89,7% và tỷ lệ âm tính giả 18,2%.
Kết quả các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, tỷ lệ âm tính giả trong các nghiên cứu khác được mơ tả theo bảng dưới đây:
Bảng 4.3.3.1.1.1.1.1. Kết quả các chỉ số theo nghiên cứu Tác giả BN nhạyĐộ (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác (%) Tỷ lệ âm tính giả (%) Takami (2003) [58] 68 87,5 100 92,1 18 Roh và cs (2008) [50] 50 77,8 100 92 22 Ikeda (2011) [36] 12 100 100 100 14,3 Balasubramanian (2012) [19] 321 91,6 100 95,8 7,7 Dan–Gui Yan (2014) [31] 51 97,4 100 99 19
Nguyễn Xuân Hậu
(2019) [2] 170 86 100 92,8 14 Chúng tôi (2020) 39 81 100 89,7 18,2
So sánh với các nghiên cứu trên thấy kết quả nghiên cứu của chúng tơi có sự tương đồng với nghiên cứu của Takami(2003), Roh và cs (2008), Ikeda
(2011), Dan–Gui Yan (2014) và Nguyễn Xuân Hậu (2019) về độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác tồn bộ và tỷ lệ âm tính giả.
Có sự khác biệt về tỷ lệ âm tính giả giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu gộp của Balasubramanian (18,2% so với 7,7%). Sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của Balasubramanian BN ở T1, T2, nghiên cứu của chúng tôi là BN T1-4, theo y văn, BN giai đoạn T4 có tình trạng xâm lấn bạch mạch làm cản trở sự dẫn lưu bạch huyết tới hạch gác dẫn đến âm tính giả trên lâm sàng. Vì vậy tỷ lệ âm tính giả của ngiên cứu chúng tơi cao hơn. Còn lại các nghiên cứu khác cho kết quả tỷ lệ âm tính giả từ 14% – 22%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi nằm trong khoảng giới hạn này.
Tất cả các nghiên cứu, kể cả nghiên cứu của chúng tôi, độ đặc hiệu luôn là 100%. Điều này chứng tỏ, khi kết quả hạch gác là di căn thì hạch cổ ln ln di căn.
4.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch gác trên sinh thiết tức thì và các yếu tố
Theo kết quả bảng 3.12 trong nghiên cứu của chúng tơi, khi phân tích mối liên quan giữa yếu tố tuổi (trên và dưới 55 tuổi) cũng như các yếu tố khác: giới (nam và nữ), giai đoạn xâm lấn u (u chưa xâm lấn vỏ bao: T1,2 với u xâm lấn phá vỡ vỏ bao tuyến giáp: T3,4), kích thước u (u>2cm và u<2cm), số lượng u (một u và đa u), dưới typ giải phẫu bệnh (PTC cổ điển và biến thể nang), chúng tơi thấy:
Khơng có mối liên quan giữa yếu tố tuổi, giới, giai đoạn T, kích thước u, số lượng u hay typ giải phẫu bệnh với tình trạng di căn hạch gác trên sinh thiết tức thì với p> 0,05.
4.2.8. Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch cổ với các yếu tố
Theo kết quả bảng 3.13 trong nghiên cứu, khi phân tích mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch cổ với các yếu tố: tuổi (trên và dưới 55 tuổi), giới (nam và nữ), giai đoạn xâm lấn u (u chưa xâm lấn vỏ bao: T1,2 với u xâm lấn phá vỡ vỏ bao tuyến giáp: T3,4), kích thước u (u>2cm và u<2cm), số lượng u (một u và đa u), dưới týp giải phẫu bệnh (PTC cổ điển, biến thể nang), chúng tơi thấy:
Khơng có mối liên quan giữa yếu tố tuổi, giới, giai đoạn T, kích thước u, số lượng u hay týp giải phẫu bệnh với tình trạng di căn hạch cổ trên mơ bệnh học thường quy với p> 0,05.
Bon Seok Koo (2009) nghiên cứu trên 111 bệnh nhân, trong phân tích đơn biến, tỷ lệ di căn hạch cổ cao hơn ở nhóm bệnh nhân là nam giới với p< 0,05. Khơng có sự khác biệt giữa tình trạng di căn hạch nhóm VI với các yếu tố: nhóm tuổi, có hay không xâm lấn vỏ bao tuyến giáp với p> 0,05 [18].
Jong–Lyel Roh (2008) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân, tỷ lệ di căn hạch cổ nhóm VI là 36%. Khi phân tích mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch cổ với các yếu tố, chỉ có yếu tố xâm lấn phá vỡ vỏ của khối u là yếu tố dự đốn tình trạng di căn hạch cổ với p=0,048. Các yếu tố khác: giới, tuổi (trên và dưới 45 tuổi), kích thước u (trên và dưới 1 cm), số lượng u, vị trí u (một thùy hay hai thùy) đều khơng có mối liên quan với tình trạng di căn hạch cổ với p> 0,05 [50].
Theo kết quả nghiên cứu của Cabrera (2014), tỷ lệ di căn hạch cổ là 43,5%. Có mối liên quan giữa mức độ xâm lấn phá vỡ vỏ khối u (p= 0,03) và kích thước u (p=
0,003). Khơng có mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, giới, số lượng u với tình trạng di căn hạch cổ (p> 0,05) [22].
Trong nghiên cứu của chúng tôi lấy giới hạn tuổi là 55 và kích thước khối u >2cm, <2cm nên khơng thể so sánh kết quả về tuổi và kích thước khối u với các nghiên cứu khác. So sánh kết quả về giới, giai đoạn T, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Jong–Lyel Roh và Cabrera .
Về tình trạng phá vỡ vỏ bao kết quả của chúng tôi giống với nghiên cứu của Bon Seok Koo cho rằng khơng có mối liên quan giữa tình trạng phá vỡ vỡ vỏ bao tuyến giáp với tình trạng di căn hạch cổ.
4.3.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ âm tính giả của phương pháp với các yếu tố
Kết quả bảng 3.15 cho thấy, khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ âm tính giả của phương pháp với các yếu tố: tuổi (trên và dưới 55 tuổi), giới (nam, nữ), giai đoạn xâm lấn khối u (T1,2 và T3,4), kích thước u (trên và dưới 2 cm) và số lượng u (một u và đa u), chúng tơi thấy:
Mặc dù khơng có mối liên quan giữa tuổi, giới, giai đoạn xâm lấn u, kích thước u và số lượng u với tỷ lệ âm tính giả của phương pháp với p >0,05 nhưng nhìn vào bảng 3.15 chúng ta có thể thấy rằng BN ở giai đoạn T3, T4 thì tỷ lệ âm tính giả cao hơn T1, T2 và đa u có tỷ lệ âm tính giả cao hơn đơn u.
4.4. Biến chứng phẫu thuật cắt giáp tồn phần kèm nạo hạch nhóm VI
4.4.1.1. Biến chứng tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản
Về biến chứng tổn thương TK QNTQ trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào. Theo nghiên cứu của một số tác giả NCCN (2018), biến chứng tổn thương TK QNTQ vĩnh viễn chiếm 3 – 3,4% tùy nghiên cứu, theo nghiên cứu của Sudhi và cs (2012) trên BN PTC được cắt giáp toàn phần kèm nạo hạch nhóm VI thì tỷ lệ tổn thương TK QNTQ tạm thời là 17% và vĩnh viễn là 2,1% và nghiên cứu của Nguyễn Trần Thúc Huân và cs (2016) thì tỷ lệ tổn thương tạm thời là 16,1% và vĩnh viễn là 1,3% và theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Ngọc (2018) trên 58 bệnh nhân thì tỷ lệ tổn thương TK QNTQ là 0% [5], [10]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng cắt TG tồn phần khơng làm tăng tỷ lệ biến chứng, nhưng khi có kèm theo nạo hạch nhóm VI thì tỷ lệ này có thể từ 1 – 12%. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào trình độ phẫu thuật viên, vì vậy để giảm biến chứng quá trình cắt giáp và nạo vét hạch nhóm VI cần được thực hiện một cách cẩn thận, tỉ mỉ, tìm và bảo vệ TK QNTQ và các nhánh của nó.
4.4.1.1. Biến chứng nhiễm trùng
Chúng tôi chưa ghi nhận được trường hợp nhiễm trùng nào trên 39 bệnh nhân. Trình độ của phẫu thuật viên cũng như tiến bộ về gây mê, vô trùng và kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật đã làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng này.
4.4.1.2. Biến chứng chảy máu, tụ dịch/ tụ máu sau phẫu thuật
Ngày nay do kỹ thuật cầm máu tốt, có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật thường ít xảy ra. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 1/39 trường hợp chảy máu (2,6%), tỷ lệ này tương đồng so với nghiên cứu của Nguyễn Trần Thúc Huân và cs (2016) là 3,3%, nghiên cứu của Rosato và cs (2004) là 1,2% [6], [53].
Trong nghiên cứu chúng tơi có 1/39 trường hợp (2,6%) có khối tụ máu/ tụ dịch sau phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng này thường ít gặp và tương đồng so với các tác giả trong và ngoài nước. BN được xử lý băng ép theo dõi hoặc dẫn lưu khối tụ dịch nếu khối tụ gây chèn ép nặng.
4.4.1.3. Biến chứng hạ calcium máu
Về biến chứng hạ calcium máu sau phẫu thuật, Sywak và cs (2006) phẫu thuật cắt TG toàn phần kèm nạo vét hạch cổ nhóm VI làm tăng nguy cơ tổn thương tuyến
cận giáp tạm thời mà không làm tăng nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp vĩnh viễn so với nhóm cắt TG tồn phần đơn thuần. Tỷ lệ suy cận giáp tạm thời là 18%, suy cận giáp vĩnh viễn là 1,8% trong nhóm phẫu thuật cắt TG tồn phần kèm nạo hạch nhóm VI [21].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, hạ calcium máu tạm thời xảy ra trong 24 – 72 giờ sau mổ chiếm tỷ lệ 15,4%, kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Sywak và cs (2006) dựa trên đánh giá khi có triệu chứng lâm sàng [53].
Trong nghiên cứu của chúng thôi không ghi nhận được trường hợp nào hạ calcium máu vĩnh viễn. Tỷ lệ này ghi nhận theo nghiên cứu của Rosato và Cs (2004) là 2,2%, nghiên cứu của Nguyễn Trần Thúc Huân và cs (2016) là 1,9% [6], [53].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 39 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp týp nhú T1,2,3,4;