Thể bệnh Nhóm SpO2 n SpO2 < 90% SpO2 90 - < 95% hoặc khác biệt tay chân > 3% SpO2 ≥ 95% và khác biệt tay chân ≤ 3% COĐM 9 3 27 39 TLT 6 2 23 31 TLN 0 1 3 4 Thông sàn nhĩ thất 9 1 0 10 Thất phải 2 đường ra 4 4 1 9 Đảo gốc ĐM 12 1 0 13 Teo van ĐMP 17 0 0 17 Hẹp van ĐMP 11 2 1 14 Thân chung ĐM 2 1 0 3 Hẹp eo ĐMC 1 1 1 3 Fallot 4 2 2 2 6 Bất thường TMP 3 0 0 3 HC thiểu sản thất trái 3 0 0 3 HC thiểu sản thất phải 3 1 0 4
Gián đoạn quai ĐMC 2 0 1 3
Thiểu sản quai ĐMC 1 1 1 3 Ebstein 2 0 0 2 Dò động mạch vành 0 1 0 1 Hở van 3 lá 3 0 0 3 Cửa sổ chủ phế 0 0 1 1 Tăng áp phổi 0 1 0 1 Phức tạp 14 0 0 0 Bình thường 36 11 171 218 Tổng 140 33 232 405 Nhận xét:
• Cịn ống động mạch và thơng liên thất là 2 dị tật hay gặp nhất.
• Sự khác biệt giữa tỷ lệ tim bẩm sinh giữa các nhóm là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.1.4. Tỷ lệ tim bẩm sinh trong nhóm I (n=140)
140 BN có SpO2 < 90%, trong đó SpO2 thấp nhất đo được là 30%, cao nhất là 89%, trung bình 77,4 % ± 12,1.
Bệnh n %
Bình thường 36 25,7
TBS 104 74,3
Tổng số 140 100
Nhận xét:
Tỷ lệ bị tim bẩm sinh trong nhóm có SpO2 < 90% là rất cao, chiếm 74,3%.
3.1.5. Tỷ lệ tim bẩm sinh trong nhóm II (n= 33)
Trong số 33 bệnh nhân thuộc nhóm II, 28 bệnh nhân có SpO2 tay phải và chân từ 90 - < 95% và 5 bệnh nhân có khác biệt SpO2 tay chân > 3%, sau 3 lần đo cách nhau 1 giờ.
Bảng 3.5: Tỷ lệ tim bẩm sinh trong nhóm IINhóm II Nhóm II
SpO2 từ 90 – < 95% SpO2 khác biệt tay chân > 3%
Bình thường 11 0 33,3
TBS 17 5 66,7
Tổng 33 100
Nhận xét:
• 11/33 bệnh nhân tương đương 33,3% có SpO2 90 - <95% hoặc có khác biệt tay chân > 3% nhưng kết quả siêu âm tim bình thường.
3.1.6. Tỷ lệ tim bẩm sinh trong nhóm III (n= 232)
232 bệnh nhân âm tính với SpO2 tay phải hoặc chân ≥95 % và khác biệt tay chân ≤ 3%, mức SpO2 đo được từ 95–100%, trung bình 97,8 % ± 1,7.
Bảng 3.6: Tỷ lệ tim bẩm sinh trong nhóm III
Bệnh n %
Bình thường 171 73,7
TBS 61 26,3
Nhận xét:
• 61/232 trẻ thuộc nhóm III (26,3%) có dị tật tim bẩm sinh, trong đó chiếm nhiều nhất là nhóm COĐM và TLT.
3.1.7. Giá trị của đo độ bão hòa oxy qua da trong chẩn đoán tim bẩm sinh
Bảng 3.7: Giá trị của đo độ bão hòa oxy qua da trong chẩn đoán tim bẩm sinh chẩn đoán tim bẩm sinh
Bệnh Khơng bệnh Tổng
Dương tính 126 47 173
Âm tính 61 171 232
Tổng 187 218 405
Nhận xét:
• Độ nhạy của phương pháp 126/187 ≈ 67,4%.
• Độ đặc hiệu của phương pháp 171/218 ≈ 78,4%.
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến đo độ bão hòa oxy qua da
3.2.1. Mối liên quan SpO2 và giới
Biểu đồ 3.1: Mối liên quan SpO2 và giới
Nhận xét:
• Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm nhiều hơn trong nghiên cứu, trong từng nhóm SpO2 thì tỷ lệ nam cũng cao hơn tỷ lệ nữ, khơng có sự khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05).
3.2.2. Mối liên quan SpO2 và tuổi thai
Bảng 3.8: Mối liên quan SpO2 và tuổi thai
Tuổi thai Nhóm SpO2
SpO2 < 90% SpO2 90 - <95% hoặc khác biệt tay chân > 3% SpO2 ≥ 95% và khác biệt tay chân ≤ 3% < 37 tuần 30 8 75 113 27,9 ≥ 37 tuần 110 25 157 292 72,1 Tổng 140 33 232 405 100 Nhận xét:
• Nhóm trẻ đủ tháng chiếm chủ yếu 292/405 bệnh nhân ≈ 72,1%.
3.2.3. Mối liên quan SpO2 và cân nặng
Bảng 3.9: Mối liên quan SpO2 và cân nặng
P (gram) Nhóm SpO2 n % SpO2 < 90% SpO2 90 - <95% hoặc khác biệt tay chân > 3% SpO2 ≥ 95% và khác biệt tay chân ≤ 3% < 1000 0 0 0 0 0 1000 – 1499 1 1 10 12 3,0 1500 – 2499 18 5 55 78 19,3 ≥ 2500 121 27 167 315 77,7 Tổng 140 33 232 405 100 Nhận xét:
• Tỷ lệ bệnh nhân có cân nặng ≥ 2500 gram cao nhất, chiếm 77,7%.
3.2.4. Một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và SpO2
Bảng 3.10: Một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và SpO2
Nhóm SpO2 Thổi tâm thu Diện tim
Có Khơng To Khơng to
SpO2 < 90% 79 61 59 81
SpO2 90 - < 95% hoặc
khác biệt tay chân > 3% 19 14 13 20
SpO2 ≥ 95% và khác biệt
tay chân ≤ 3% 55 177 71 161
Tổng số 153 252 143 262
Nhận xét:
• Tỷ lệ trẻ có tiếng thổi tâm thu trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao 153/405 bệnh nhân (37,8%), trong đó tập trung ở nhóm I và nhóm III.
• 143/405 bệnh nhân (35,3%) có diện tim to trên XQ, khơng có sự khác biệt giữa 3 nhóm SpO2 (p > 0,05).
3.2.5. PaO2 và SpO2
Biểu đồ 3.2: Mối liên quan PaO2 và SpO2
Nhận xét:
• PaO2 < 60 mmHg chủ yếu nằm ở nhóm SpO2 < 90% là 113/140 bệnh nhân
• PaO2 ≥ 60 mmHg chủ yếu nằm ở nhóm có SpO2 tay phải và chân ≥ 95% và khác biệt tay chân ≤ 3% là 212/232 bệnh nhân
• Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.6. Một số bệnh lý và SpO2
Trong số 405 bệnh nhân, có 165 bệnh nhân vào viện vì lý do tím, được chẩn đốn là theo dõi tim bẩm sinh, cịn lại 240 bệnh nhân vào viện vì các bệnh lý khác.
Bảng 3.11: Mối liên quan một số bệnh lý và SpO2
P (gram) SpO2 n % SpO2 < 90% SpO2 90 - < 95% hoặc khác biệt tay chân > 3% SpO2 ≥ 95% và khác biệt tay chân ≤ 3% TBS 75 15 75 165 40,8 VPQP 42 12 72 126 31,2 Đẻ non 12 5 49 66 16,4 Nhiễm trùng 1 0 6 7 1,8 Ngạt 3 0 2 5 1,3 Vàng da 2 0 7 7 1,8 Viêm ruột 2 1 10 13 3,2 Bệnh lý khác 3 0 11 14 3,5 Tổng 140 33 232 405 100 Nhận xét:
Ngồi chẩn đốn TBS, VPQP là bệnh lý vào viện hay gặp nhất trong các bệnh nhân nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 126/405 bệnh nhân ∼ 31,2%.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Giá trị của đo độ bão hòa oxy trong phát hiện dị tật tim bẩm sinh
4.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân mắc tim bẩm sinh
Trong 7 tháng tiến hành nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đo SpO2 cho tổng số 451 bệnh nhân, trong đó 405 bệnh nhân được làm siêu âm tim đối chiếu, 46 bệnh nhân ra viện trước khi kịp làm siêu âm tim.
Theo bảng 3.1, tỷ lệ bệnh nhân cho kết quả đo dương tính tức là mức SpO2 < 90% sau 1 lần đo và 90 - < 95% tay phải và chân hoặc khác biệt tay chân > 3% sau 3 lần đo cách nhau 1giờ là 173/405 bệnh nhân tương đương 42,7% trẻ có nghi ngờ bị mắc tim bẩm sinh.
Theo các nghiên cứu trước đây của các tác giả nước ngoài, năm 2002 Hoke nghiên cứu trên 2876 trẻ sơ sinh có 53 trường hợp dương tính, trong đó có 4 trường hợp tim bẩm sinh. Richmond và cộng sự năm 2003 sàng lọc 5626 trẻ sơ sinh có 296 trẻ dương tính, trong đó phát hiện 51 trường hợp TBS [14].
Reich và cộng sự sử dụng máy đo Nellcor N-395 cho 2114 trẻ sơ sinh với ngưỡng < 90% (1 lần đo) hoặc chênh tay – chân ≥ 4% hoặc < 95% (3 lần đo) phát hiện 2 trẻ có TBS [16]. Koppel và cộng sự nghiên cứu ở 11281 trẻ sơ sinh bằng đo bão hòa oxy với ngưỡng < 96% tại thời điểm 72 giờ tuổi phát hiện 3 trường hợp tim bẩm sinh [15].
Các nghiên cứu trên đều tiến hành trên cỡ mẫu lớn hơn chúng tơi, nhưng có qui trình nghiên cứu khác và sử dụng máy đo bão hòa oxy thế hệ cũ.
Năm 2009, Anne de –Wahl Granelli tiến hành sàng lọc cho 39821 trẻ sơ sinh thường thu được kết quả là có 29 trường hợp CTBS. Tác giả cũng sử
dụng qui trình và máy đo bão hòa oxy thế hệ mới như nghiên cứu của chúng tơi nhưng có sự khác biệt trong đối tượng nghiên cứu đó là tác giả tiến hành đo SpO2 trên trẻ sơ sinh thường ngay sau khi sinh > 24 giờ tuổi tại các bệnh viện sản hoặc trung tâm sinh sản [11].
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Viết Nhân và cộng sự từ tháng 8 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013, khi tiến hành đo SpO2 cho 1173 trẻ sơ sinh đã thu được 4 trường hợp dương tính. Tác giả Nguyễn Viết Nhân cũng sử dụng cùng qui trình giống như qui trình nghiên cứu của chúng tơi, với tiêu chuẩn lựa chọn là trẻ > 24 giờ tuổi nhưng đối tượng nghiên cứu là trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi thai, khơng có biểu hiện bệnh lý [20].
Tất cả các nghiên cứu đều có cỡ mẫu lớn hơn chúng tơi tuy nhiên tỷ lệ dương tính trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn rất nhiều đó là do sự khác biệt trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu. Các tác giả trên tiến hành nghiên cứu trên nhóm trẻ sơ sinh thường khơng có biểu hiện bệnh lý như tím, khó thở, suy hơ hấp hay có tiếng thổi tâm thu khi khám lâm sàng tại các trung tâm sinh sản. Trong khi đó, chúng tơi nghiên cứu trên nhóm trẻ vào điều trị tại khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương, hầu hết trẻ vào khoa đã có biểu hiện bệnh nặng, như trong bảng 3.10, có 165 bệnh nhân ngay khi vào viện đã được chẩn đốn là theo dõi tim bẩm sinh, ngồi ra còn mắc một số bệnh lý khác như viêm phế quản phổi, ngạt, nhiễm trùng… điều đó làm cho trị số SpO2 đo được khi bệnh nhân nhập viện trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn và tỷ lệ dương tính cao hơn.
Mặt khác, khi đối chiếu với siêu âm tim, chúng tôi đã thu được tỷ lệ 46,2% trẻ có bệnh lý tim bẩm sinh. Nếu so sánh 2 tỷ lệ 42,7% khi đo SpO2 và 46,2% khi siêu âm thì tỷ lệ tim bẩm sinh trên siêu âm cao hơn, điều này là do có những bệnh nhân SpO2 tay phải hoặc chân ≥ 95% và khác biệt tay chân ≤
3% nhưng vẫn có tim bẩm sinh. Tỷ lệ tim bẩm sinh này cũng cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu trên, điều này phù hợp vì tỷ lệ dương tính khi đo bão hịa oxy của chúng tơi là rất cao.
4.1.2. Các loại dị tật tim bẩm sinh theo từng nhóm SpO2
Chúng tơi thu được tỷ lệ khá cao các dị tật tim bẩm sinh trong nghiên cứu, chiếm tỷ lệ cao nhất là còn ống động mạch 39/405 bệnh nhân (9,6%) và thông liên thất 31/405 bệnh nhân (7,7%), trong số những dị tật tim bẩm sinh phức tạp thì chuyển gốc động mạch, teo và hẹp van động mạch phổi là gặp nhiều nhất. Từ bảng 3.2, có thể thấy trong nghiên cứu của chúng tơi gặp khá đầy đủ các dị tật tim bẩm sinh. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân có tim bẩm sinh chủ yếu thuộc nhóm có SpO2 < 90%, điều này là hồn tồn phù hợp vì chính bệnh lý tim bẩm sinh làm cho trị số SpO2 trên lâm sàng của bệnh nhân thấp.
Khi so sánh với nghiên cứu của Anne de Wahl Granelli thì có sự khác biệt, các dị tật tim bẩm sinh trong 29 trường hợp CTBS mà tác giả thu được chiếm chủ yếu là chuyển gốc động mạch, hội giảm sản tim trái, hẹp van ba lá và teo van động mạch phổi [11].
Còn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Viết Nhân thì có 4 trường dương tính nhưng chỉ có 3 trường hợp có tim bẩm sinh: 2 còn ống động mạch và 1 hẹp van động mạch phổi, và 1 trường hợp không mắc tim bẩm sinh [20].
Nếu so với khuyến cáo của Hiệp hội Nhi khoa và Tim mạch Mỹ, việc dựa vào độ bão hòa oxy qua da để phát hiện chủ yếu 7 dị tật tim bẩm sinh quan trọng đó là hội chứng giảm sản tim trái, hẹp phổi, tứ chứng Fallot, bất thường trở về tĩnh mạch phổi, chuyển gốc động mạch, hẹp van ba lá, và thân chung động mạch thì trong nghiên cứu của chúng tơi gặp đa dạng hơn về các kiểu dị tật tim bẩm sinh, đặc biệt chúng tôi thu được kết quả có 14 bệnh nhân có nhiều dị tật tim bẩm sinh phức tạp cùng phối hợp với nhau (chuyển gốc động
mạch, thân chung động mạch, hẹp van động mạch phổi, thông sàn nhĩ thất), điều này cũng được giải thích là do sự khác biệt trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác [2]. Mặt khác, kết quả của chúng tơi thu được 9,6% bệnh nhân có dị tật cịn ống động mạch, điều này là do có 27,9% bệnh nhân có tuổi thai < 37 tuần (bảng 3.7), mà còn ống động mạch là bệnh lý tim mạch thường gặp nhất của trẻ đẻ non. Trong khi hầu hết các nghiên cứu khác đều lựa chọn nhóm trẻ ≥ 35 tuần tuổi thai nên tỷ lệ còn ống động mạch rất thấp.
4.1.3. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh trong từng nhóm SpO2
Theo bảng 3.3, 140 bệnh nhân có SpO2 < 90% thuộc nhóm I, trị số SpO2 thấp nhất mà chúng tôi đo được là 30%, cao nhất là 89%, trung bình 77,4 % ± 12,1. Trong đó, 104/140 bệnh nhân có tim bẩm sinh chiếm 74,3%, 36 bệnh nhân mắc bệnh lý khác, điều này hoàn toàn phù hợp với tỷ lệ 165/405 bệnh nhân ngay khi vào viện đã nghi ngờ có tim bẩm sinh (bảng 3.10), vì vậy có thể thấy các bệnh nhân khi có SpO2 < 90% thì khả năng mắc bệnh lý tim bẩm sinh là rất cao cho nên nếu bệnh nhân có SpO2 < 90% cần cho kiểm tra siêu âm tim ngay để phát hiện sớm dị tật tim bẩm sinh.
Từ bảng 3.4, trong nhóm II có 28 bệnh nhân có SpO2 tay phải và chân từ 90 - < 95% và 5 bệnh nhân có khác biệt tay chân > 3%, trên thực tế khi khám lâm sàng ở những bệnh nhân sẽ khơng có biểu hiện suy hơ hấp hay tím tái, vì vậy nếu khơng có dấu hiệu tiếng thổi tâm thu khi nghe tim thì sẽ rất khó phát hiện ra bệnh lý tim bẩm sinh, do đó đây là nhóm bệnh nhân rất dễ bỏ sót khi khám cho ra viện, và nếu trẻ khơng có biểu hiện tím hay khó thở hoặc phải vào viện vì bệnh lý khác thì có thể dị tật tim bẩm sinh sẽ bị phát hiện muộn. Theo bảng 3.4, có 22/33 bệnh nhân có dị tật tim bẩm sinh thuộc nhóm II, tương đương 66,7%, đây là một tỷ lệ rất cao và có ý nghĩa, chứng tỏ khi đo
SpO2 mà giá trị đo tay phải và chân sau 3 lần cách nhau 1 giờ thu được nằm trong khoảng 90 - <95% hoặc khác biệt tay chân > 3% thì có thể nghi ngờ bệnh nhân có tim bẩm sinh và phải cho siêu tim để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, chúng tôi cũng thu được kết quả là 11/33 bệnh nhân thuộc nhóm II nhưng siêu âm tim bình thường, điều này là do 11 bệnh nhân này đều mắc bệnh lý viêm phế quản phổi gây ra tình trạng suy hơ hấp làm cho trị số SpO2 bị giảm hơn bình thường.
Kết quả trong nghiên cứu thu được 232 bệnh nhân âm tính với SpO2 tay phải hoặc chân ≥ 95 % và khác biệt tay chân ≤ 3%, mức SpO2 đo được từ 95 – 100%, trung bình 97,8 % ± 1,7. Theo bảng 3.5, 61/232 bệnh nhân thuộc nhóm III (26,3%) có dị tật tim bẩm sinh, trong đó chiếm nhiều nhất là nhóm cịn ống động mạch và thơng liên thất. Điều này hồn tồn phù hợp vì đây là hai nhóm tim bẩm sinh khơng tím nên trên lâm sàng SpO2 của bệnh nhân vẫn trong giá trị bình thường, nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy rằng đây là hai nhóm tim bẩm sinh hay gặp trong các dị tật tim bẩm sinh khơng tím.
4.1.4. Giá trị của đo độ bão hịa oxy qua da trong chẩn đốn tim bẩm sinh