ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Số lượng bệnh nhân: 45 bệnh nhân với tổng sổ chi được làm siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy là 90 chi. Toàn bộ các bệnh nhân này được nghiên cứu tiến cứu.
Các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng của hẹp, tắc động mạch chi dưới, được nằm viện tại các khoa của Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
• Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới trên lâm sàng như có cơn đau cách hồi, loét hoặc hoại tử chi, được siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
• Bệnh nhân không được chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới • Bệnh nhân tổn thương động mạch sau chấn thương
• Bệnh nhân phình tách hoặc tắc động mạch chủ ngực - bụng (do không thực hiện được test Bolus)
2.2 Địa điểm nghiên cứu:
Đề tài được thực hiện tại khoa Chẩn đốn hình ảnh BV Bạch Mai.
2.3 Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1 Thiết kết nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có phân tích đối chứng giữa siêu âm Triplex với chụp CLVT 64 dãy đầu dị chẩn đốn tổn thương động mạch chi dưới.
Bệnh nhân được thực hiện đồng thời và độc lập hai phương pháp chẩn đoán là Siêu âm Triplex do học viên thực hiện và chụp CLVT 64 dãy do các chuyên gia khác trong khoa CĐHA thực hiện theo mẫu nghiên cứu có sẵn.
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:
Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012.
2.4 Phương tiện nghiên cứu:
- Máy siêu âm Triplex của hãng PHILIPS và MEDISON đặt tại khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.
- Máy chụp CLVT 64 dãy đầu dò của hãng SIEMEN.
2.5 Các biến số nghiên cứu:
2.5.1 Đặc điểm chung
Tuổi
Giới: Nam, nữ
Đánh giá các yếu tố nguy cơ: Tiền sử ĐTĐ, THA, tăng lipid máu, tiền sử nghiện thuốc lá.
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng: Quan sát màu sắc da, loét, hoại tử chi, bắt mạch, khai thác cơn đau cách hồi.
2.5.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Triplex
2.5.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được giải thích phương pháp tiến hành để yên tâm phối hợp tốt, nghỉ ngơi trước khi tiến hành 15 phút.
2.5.2.2 Các bước tiến hành:
Trình tự thăm khám siêu âm:
Tư thế nằm ngửa thoải mái, chân duỗi thẳng hơi xoay ra ngoài để khám động mạch chủ - chậu - đùi, động mạch chày trước và động mạch mu chân. Tư thế nằm xấp để khám động mạch khoeo và chày sau. Nằm nghiêng hai bên để khám động mạch mác và động mạch chày sau.
Chúng tôi dùng đầu dò lồi (Convex) tần số 3,5 và 5MHz để thăm khám các động mạch chủ bụng và động mạch chậu hai bên. Dùng đầu dò phẳng (Linner) 7,5MHZ để thăm khám các động mạch chi dưới từ động mạch đùi chung xuống dưới.
Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả:
Đo khẩu kính của động mạch tại chỗ hẹp (d:mm), khẩu kính của động mạch bình thường ngay dưới chỗ hẹp (D:mm), từ đó tính ra các mức độ hẹp, tắc khác nhau, chúng tôi chia ra thành 5 mức độ từ S0 đến S4 theo NASCET:
S0: Không hẹp
S1: Hẹp nhẹ (dưới 50% đường kính ngang lịng mạch) S2: Hẹp vừa (từ 50% đến dưới 70% đường kính lịng mạch) S3: Hẹp nặng (Từ 70% đến 99% đường kính lịng mạch) S4: Tắc hồn tồn
Đánh giá tình trạng tổn thương thành mạch: Chúng tôi phân mức độ tổn thương thành mạch ra làm ba mức độ từ T0 đến T2:
T0: Thành mạch nhẵn đều, mềm mại, khơng có vơi hóa và xơ vữa T1: Thành mạch có những nốt vơi hóa hoặc xơ vữa nhỏ trong nội mạc hay dưới nội mạc làm xơ cứng thành mạch nhưng không gây hẹp tắc lịng động mạch
T2: Thành mạch có những mảng xơ vữa lớn, có hoặc khơng có vơi hóa, gây hẹp hoặc tắc lịng động mạch
Đo kích thước mảng xơ vữa ở những động mạch lớn (mm) ở đoạn chủ chậu và đùi khoeo, đánh giá tính chất mảng xơ vữa:
V1: Xơ vữa mềm (mảng xơ vữa giảm âm trên siêu âm 2D) V2: Xơ vữa cứng (mảng xơ vữa tăng âm trên siêu âm 2D) V3: Xơ vữa có vơi hóa (mảng xơ vữa có vơi hóa cản âm) Đo tốc độ đỉnh tâm thu (Vs:cm/s)
Phân tích phổ Doppler xung, chúng tơi phân chia phổ Doppler thành 3 nhóm dựa vào dạng sóng Doppler từ P0 đến P2:
P0: Phổ Doppler bình thường, có dạng sóng 3 pha P1: Phổ Doppler mất dạng sóng 3 pha
P2: Khơng thấy tín hiệu phổ Doppler
Phân tích hình ảnh Doppler màu, chúng tơi cũng chia thành các mức độ dựa vào phổ màu và khảm màu, từ C0 đến C2:
C0: Màu đều, khơng có hình khảm màu C1: Màu tăng sáng, có hình khảm màu C2: Khơng có màu
2.5.3 Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 64 dãy
2.5.3.1 Các bước tiến hành:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng chụp
Bệnh nhân và người nhà được giải thích về thủ thuật, những tai biến, rủi ro có thể xảy ra để phối hợp tốt với bác sỹ.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân đưa vào trước. Loại bỏ các vật dụng kim loại khỏi cơ thể bệnh nhân từ bụng trở xuống. Không kê gối hay vật kê dưới chân.
Đặt một đường truyền tĩnh mạch, truyền qua bơm tiêm điện
Thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Xenetic lọ 100ml, hàm lượng 350mg Iod/ml.
Liều lượng: Từ 2-2,5ml/kg. Thông thường 125ml thuốc (2,5 lọ) + 50ml nước muối sinh lý
Bước 2: Đặt thông số chụp
Hằng số chụp thông thường: 120Kv, 110 mAs, vòng quay 0,33s, bước chuyển bàn (Pitch) 0,8 và thời gian cắt 20-25s
Chụp 5mm, tái tạo lại 0,75mm Tốc độ bơm thuốc 4ml/s
Bước 3:Tiến hành chụp
Chụp Topogram lấy từ động mạch chủ bụng xuống đến hết chân
Test bolus: Cắt một lát cắt qua ĐMC, đánh dấu HU vào điểm giữa ĐMC (100-130) và đặt chế độ tự động chụp
Tiến hành chụp cây động mạch với lớp cắt dày 1mm từ động mạch chủ bụng dưới động mạch thận xuống đến hết bàn chân
Bước 4: Tái tạo hình ảnh và đánh giá
Tái tạo lại lớp cắt 0,75mm
Dựng hình ảnh động mạch trên MIP và VRT
2.5.3.2 Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả
Đo đạc, đánh giá tổn thương, bao gồm vị trí hẹp, tắc động mạch, các mức độ hẹp, tắc. Chúng tôi chia ra các mức độ hẹp, tắc động mạch thành 3 mức độ:
Độ 1: Không hẹp hoặc hẹp nhẹ dưới 50% đường kính lịng mạch (tương ứng hẹp khơng có ý nghĩa huyết động trên siêu âm Triplex)
Độ 2: Hẹp trên 50% đường kính lịng mạch (Bao gồm các mức độ hẹp có ý nghĩa huyết động trên siêu âm Triplex)
Độ 3: Tắc hoàn toàn