Các quyết định của hộ gia đình nói chung, hay các quyết định chi tiêu nói riêng trong đó có chi tiêu y tế đều chịu tác động của nhiều yếu tố liên quan. Các yếu tố liên quan sẽ chịu nhiều tác động không những từ chính bản thân người tiêu dùng mà cịn chịu tác động khách quan từ các yếu tố bên ngồi, từ đặc điểm hộ gia đình đến các điều kiện môi trường xã hội, thời điểm, các quy định của xã hội hay của chính sách. Nếu xem chi tiêu cho y tế trẻ em như một loại hàng hóa thì chắc chắn, mặt hàng đặc biệt này cũng khơng tránh khỏi những vấn đề nói trên.
Theo nghiên cứu của UNFPA Việt Nam (2011), PAHE (2011a) hay Hauck và Rice (2003, trang 105) đã đưa ra 4 nhóm đặc điểm có tác động đến quyết định chi tiêu cho y tế của bao gồm: đặc điểm về nhân khẩu học, điều kiện chăm sóc sức khỏe; tình trạng kinh tế của gia đình, và sự hỗ trợ từ bên ngoài. Đây là cơ sở nền tảng mà tác giả hình thành khung lý thuyết và kết hợp với mục tiêu nghiên cứu đã đề ra ở đầu bài viết. Tác giả xây dựng khung phân tích cho nghiên cứu này như sau:
Sơ đồ 2.1. Khung phân tích của đề tài nghiên cứu 2.7. TÓM TẮT
Nội dung chương 2 đã trình bày rõ ràng các lý thuyết về cầu của một loại hàng hóa hay dịch vụ, lý thuyết hành vi tiêu dùng, lý thuyết về quyết định của hộ gia đình. Dựa theo các nghiên cứu tương tự, tác giả đã lựa chọn và phát triển mơ hình của UNFPA Việt Nam (2011), PAHE (2011, trang 31) và Hauck và Rice (2003, trang 105) làm nền tảng để xây dựng khung phân tích cho nghiên cứu.
Mức chi tiêu y tế dành cho trẻ em (Chi tiêu hộ) KINH TẾ HỘ GIA ĐÌNH Thu nhập hộ ĐẶC ĐIỂM HỘ GIA ĐÌNH 1. Tổng số người trong hộ 2. Số người sống phụ thuộc (trẻ em, người cao tuổi) 3. Địa điểm sinh sống, học vấn, dân tộc, tôn giáo
ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC SỨC KHỎE 1. Bảo hiểm y tế 2. Cơ sở y tế HỖ TRỢ BÊN NGOÀI 1. Trợ cấp chi phí y tế 2. Trợ cấp bảo hiểm 3. Tín dụng cho vay
CHƯƠNG 3
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Sau khi xây dựng được khung phân tích các đặc điểm hộ gia đình có khả năng tác động đến chi tiêu cho y tế cho trẻ em ở chương 2, chương này tác giả tiến hành triển khai xây dựng mơ hình nghiên cứu thơng qua lựa chọn mơ hình kinh tế chi tiêu cho y tế cho trẻ em, đồng thời xem xét các biến đại diện đưa vào mơ hình nghiên cứu.
3.1. MƠ HÌNH NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TRONG ĐỀ TÀI
Chi tiêu y tế cho trẻ em theo các lý thuyết và các nghiên cứu thực nghiệm trước đã đánh giá nhận định sẽ chịu ảnh hưởng của những đặc điểm hộ gia đình như sau: đặc điểm kinh tế hộ gia đình, đặc điểm nhân khẩu học của hộ, điều kiện chăm sóc y tế và sự hỗ trợ từ bên ngoài về y tế cho hộ gia đình. Dựa trên tình hình dữ liệu thực tế của bộ điều tra mức sống hộ gia đình 2010 và 2012 và khung lý thuyết đã trình bày ở chương 2, tác giả đã xây dựng các biến phụ thuộc và các biến giải thích để làm rõ các yếu tố tác động đến chi tiêu y tế trẻ em.
Biến chi tiêu y tế cho trẻ em được xác định theo số liệu khảo sát điều tra mức sống hộ gia đình 2010 và 2012. Theo đó, chi tiêu cho y tế của hộ gia đình cho trẻ em được tính bằng tổng các khoản chi cho sức khỏe dành cho trẻ em, bao gồm chi phí khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, chi mua BHYT, thuốc và các dụng cụ y tế.
Số liệu điều tra VHLSS về mức chi tiêu của các hộ gia đình về y tế thường gặp khó khăn là: Số liệu được cung cấp thường chỉ trong một khoảng thời gian ngắn (khoảng một tuần trước thời điểm điều tra). Do vậy, sẽ có nhiều hộ gia đình khơng có số liệu về mức chi tiêu y tế, điều đó có nghĩa là một số giá trị của biến phụ thuộc (chi tiêu y tế) sẽ nhận giá trị bằng 0. Số liệu như thế sẽ không phản ánh đúng mức chi tiêu y tế của các hộ gia đình. Trong phân tích kinh tế lượng, dạng dữ liệu như vậy được gọi là số liệu bị kiểm lọc. Phương pháp bình phương bé
nhất (OLS) sẽ thất bại trong việc ước lượng mơ hình dạng số liệu bị kiểm lọc. Mơ hình TOBIT sẽ rất hữu hiệu trong trường hợp này với việc sử dụng phương pháp Maximum Likelihood (ML). Theo tác giả Greene (1993), Lý thuyết phân phối cho trường hợp biến bị kiểm lọc là giống với lý thuyết phân phối cho các biến bị chặn. Khi số liệu bị kiểm lọc thì phân phối của nó là sự trộn lẫn của phân phối rời rạc và phân phối liên tục, chúng ta khơng thể sử dụng phương pháp bình phương bé nhất (OLS) bởi vì khơng đáp ứng được điều kiện E (u) = 0. Để phân tích phân phối này, ta xác định một biến ngẫu nhiên mới y được chuyển đổi từ một biến gốc thành 2 phần. Phần thứ nhất phía bên phải của phương trình thể hiện phân phối cho các quan sát liên tục và phần thứ hai phía bên trái của phương trình là xác suất cho các quan sát khơng liên tục.
Như việc sử dụng mơ hình TOBIT được giải bằng phương pháp MLE sẽ cho các kết quả ước lượng tốt hơn nhiều so với phương pháp bình phương bé nhất OLS do đặc điểm của số liệu trong trường hợp bị kiểm lọc. Tuy nhiên đối với bộ dữ liệu VHLSS 2010, 2012 để kiểm sốt được các biến khơng đổi theo thời gian mà người nghiên cứu quan sát được (ví dụ đặc điểm dân tộc, giới tính của chủ hộ, vùng miền, thành thị/nơng thôn…). Những đặc điểm riêng của các hộ không đổi qua thời gian mà chúng ta khơng quan sát được nhưng có thể ảnh hưởng đến chi tiêu y tế. Trong nghiên cứu này tác giả sẽ sử dụng Random-effects tobit models phổ biến cho các mơ hình Tobit (được đề cập nhiều), stata có sẵn câu lệnh xttobit chính thức. Random-effects cho phép đưa vào mơ hình các biến không đổi theo thời gian mà người nghiên cứu quan sát được sẽ được kiểm soát bằng phương pháp này (đặc điểm sức khỏe mang tính di truyền, thói quen ăn uống, thói quen chăm sóc sức khỏe, năng lực, văn hóa…). Những đặc điểm này được đưa vào phương trình qua các sai số ngẫu nhiên của từng hộ, điều này làm các ước lượng không bị chệch và vẫn nhất quán.
Mơ hình cụ thể dưới dạng tốn học được viết tổng quát như trong chương 2 đã đề cập, như sau:
Y= F(A, B, C, D) + U Y: chi tiêu cho y tế hộ cho trẻ em
A: Kinh tế hộ gia đình B: Đặc điểm hộ gia đình
C: Điều kiện chăm sóc sức khỏe D: Hỗ trợ bên ngoài
U: Sai số các tham số ước lượng mơ hình trên sẽ được ước lượng bằng phương pháp dữ liệu bảng theo dạng tobit.
Những tham số trong mơ hình trên sẽ được ước lượng bằng phương pháp Random-effects tobit models.
3.2. CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ LỰA CHỌN BIẾN 3.2.1. Hộ gia đình 3.2.1. Hộ gia đình
Hộ gia đình là một tế bào của xã hội, là một trong những đơn vị ảnh hưởng đến các quyết định sản xuất và đầu tư của nền kinh tế. Blow (2004) định nghĩa hộ gia đình có thể chỉ bao gồm một thành viên hoặc gồm nhiều thành viên sống cùng một nhà, sinh hoạt và chia sẻ các công việc nhà. Các thành viên trong hộ khơng nhất thiết phải có quan hệ huyết thống. Trong hộ gia đình sẽ có một hoặc nhiều đơn vị thành viên nhỏ, với mỗi đơn vị thành viên nhỏ có thể chỉ gồm một người lớn duy nhất, hoặc một cặp vợ chồng có hoặc khơng có trẻ em phụ thuộc.
Theo điều 106 Bộ luật dân sự Việt Nam (2010) định nghĩa hộ gia đình mà các thành viên có tài sản chung, cùng đóng góp cơng sức để hoạt động kinh tế chung trong sản xuất nông, lâm, ngư nghiệp hoặc một số lĩnh vực sản xuất, kinh doanh khác do pháp luật quy định và là chủ thể khi tham gia quan hệ dân sự thuộc các lĩnh vực này.
Theo quy định của Bộ luật dân sự Việt Nam (2010) thì chủ hộ là đại diện của hộ gia đình trong các giao dịch dân sự vì lợi ích chung của hộ. Cha, mẹ hoặc một thành viên khác đã thành niên có thể là chủ hộ.
Theo nghiên cứu Gánh nặng tài chính của các hộ gia đình trong chi tiêu y tế Việt Nam: Kết quả Điều tra Quốc gia mức sống hộ gia đình 2002-2010 của Van Minh và cộng sự (2013) đã nhận định rằng hộ gia đình Việt Nam là nơi chi trả hầu hết các chi phí chăm sóc sức khỏe, chính vì vậy hộ gia đình đối mặt với thảm họa chi tiêu y tế và dẫn đến nghèo đói do thanh tốn quá mức chi tiêu y tế.
3.2.2. Đặc điểm hộ
3.2.2.1. Trẻ em
Theo điều 1 luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em 2004, trẻ được quy định trong Luật này là công dân Việt Nam dưới mười sáu tuổi. Theo nghiên cứu của Baltagi và Moscone (2010) về mối quan hệ giữa thu nhập với chi tiêu cho y tế của 20 nước thành viên của Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế (OECD) trong giai đoạn 1971 – 2004 cho thấy có mối tác động dương giữa số người cao tuổi và số trẻ nhỏ sống phụ thuộc lên chi tiêu cho y tế. Việc gia tăng thêm một người sống phụ thuộc, cụ thể một người cao tuổi hoặc một trẻ nhỏ sẽ làm gia tăng chi tiêu cho y tế lên tương ứng là 13% và 18%.
3.2.2.2. Các đặc điểm nhân khẩu của hộ
Số thế hệ cùng chung sống trong hộ được thể hiện thông qua các mối quan hệ vợ/chồng, ba/mẹ, ông/bà, con cái, cháu sống chung trong một gia đình. Theo Knodel và Chayovan (2013) thì ơng bà sống trong các gia đình có con, cháu thì được chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Số thế hệ cùng chung sống trong một gia đình dao động từ 1 đến 5 thế hệ. Cụ thể, các thế hệ đó được thể hiện như sau: vợ chồng sống riêng chưa có con cái (một thế hệ), vợ chồng chưa có con sống với cha mẹ (hai thế hệ), vợ chồng chưa có con sống với ơng bà, cha mẹ hoặc vợ chồng sống với con cái và ba mẹ (3 thế hệ), vợ chồng có cháu sống với ba mẹ (4 thế hệ), vợ chồng có con cháu sống với ơng bà (5 thế hệ).
Việt Nam là quốc gia có nhiều dân tộc cùng sinh sống. Mỗi dân tộc lại có những đặc điểm tập quán khác nhau. Điều này dẫn đến có sự khác biệt trong những quan điểm và thói quen về các vấn đề trong cuộc sống giữa các dân tộc và điều này có thể ảnh hưởng đến quyết định đầu tư chăm sóc trẻ em. Nghiên cứu của Nguyen, L et al. (2008) cho thấy có sự khác biệt trong các quyết định chi tiêu cho y tế giữa các nhóm dân tộc Kinh và Hoa với các nhóm dân tộc ít người. Trong số các dân tộc thì dân tộc Kinh và Hoa chiếm tỷ trọng cao nhất cả nước. Đồng thời nhóm dân tộc này có trình độ dân trí cao, mức quan tâm đầu tư chăm sóc cho sức khỏe nhiều hơn. Do vậy đề tài kỳ vọng có sự khác biệt trong việc chi tiêu y tế cho trẻ em ở các nhóm dân tộc.
3.2.3. Điều kiện chăm sóc sức khỏe
Trong nghiên cứu này điều kiện chăm sóc sức khỏe là điều kiện để tiếp cận các cơ sở y tế và tác động của bảo hiểm y tế lên an ninh tài chính của hộ gia đình. Trong đó, bảo hiểm y tế là một hình thức giúp cho những cá nhân khơng thích rủi ro sẽ mua bảo hiểm sức khỏe như một biện pháp để chuyển giao hoặc giảm số rủi ro gắn liền với tính biến động của các chi phí chăm sóc sức khỏe. Họ né tránh hoặc chuyển giao một số rủi ro bằng cách tham gia vào một thỏa thuận góp chung để thay thế phân phối mất mát cá nhân của họ bằng phân phối mất mát trung bình của cả nhóm. So với phân phối mất mát cá nhân, phân phối mất mát trung bình có mức độ biến động xung quanh giá trị kỳ vọng thấp hơn và vì thế giảm thiểu rủi ro đối với các cá nhân khi họ tham gia vào một thỏa thuận góp chung. John Nyman (2003) đã giải thích vì sao chúng ta muốn có bảo hiểm y tế. Nyman bắt đầu bằng cách chỉ ra rằng có nhiều can thiệp y tế, ví dụ như thay gan hay phẫu thuật động mạch vành nhân tạo, có chi phí lớn hơn những gì mà hầu hết mọi người sở hữu tính theo giá trị tài sản rịng (giá trị tài sản trừ đi giá trị nghĩa vụ nợ). Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO, bảo hiểm y tế được coi là công cụ quan trọng để đạt được mục tiêu bao phủ y tế toàn dân. Bảo hiểm có vai trị đặc biệt quan trọng tập trung nguồn tài chính và đảm bảo chia sẻ các rủi ro sức khỏe giữa các thành viên tham gia chương trình bảo hiểm. Tại Việt Nam, bảo hiểm y
tế được xem là quyền được chăm sóc sức khỏe của tất cả mọi người. Đây cũng được xem là một công cụ tạo nên sự bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe tồn dân. Kế hoạch 5 năm ngành y tế Việt Nam (2011 – 2015) đặt mục tiêu 80% người dân có bảo hiểm y tế vào năm 2015. Bên cạnh đó, độ bao phủ bảo hiểm y tế là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá mức độ bao phủ về dân số cũng như mức độ bao phủ tài chính của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Theo nghiên cứu của Divya Parmar et al. (2012) về Bảo hiểm y tế cộng đồng (CBHI) có bảo vệ tài sản hộ gia đình? Bằng chứng từ vùng nơng thơn Châu Phi, đã khẳng định rằng bảo hiểm y tế khơng chỉ có thể bảo vệ tài sản của hộ gia đình mà cịn có thể gia tăng tài sản của họ khi có bảo hiểm y tế. Như vậy, bảo hiểm có tác động tích cực lên chi tiêu y tế của người dân, bảo hiểm sẽ làm giảm chi tiêu y tế. Vì vậy, tác giả kỳ vọng hộ gia đình có bảo hiểm và sử dụng bảo hiểm sẽ làm giảm chi tiêu y tế trẻ em.
Bên cạnh đó, điều kiện chăm sóc sức khỏe cịn phụ thuộc khá nhiều loại hình cơ sở y tế. Ở Việt Nam loại hình cơ sở y tế trong nghiên cứu này được đề xuất 4 cấp tương ứng 4 biến giả:
- Bệnh viện cấp 1 được chọn là biến tham chiếu (gồm y tế thôn bản: 1; trạm y tế xã/phường: 2);
- Bệnh viện cấp 2 (gồm: phòng khám đa khoa khu vực: 3; bệnh viện huyện/quận: 4);
- Bệnh viện cấp 3 (gồm bệnh viện tỉnh/tp: 5;bệnh viện Trung Ương:6, bệnh viện nhà nước khác: 7);
- Bệnh viện cấp 4 (gồm: bệnh viện tư nhân: 8; bệnh viện khác: 9; phòng khám tư nhân: 10; lang y: 11;dịch vụ y tế cá thể: 12; cơ sở y tế khác: 13)
4 biến giả nhận giá trị là 1 nếu như cơ sở y tế đó có đặc tính của loại hình cơ sở y tế và nhận giá trị bằng 0 nếu khơng có đặc tính đó.
3.2.4. Đặc điểm kinh tế
Đặc điểm kinh tế được thể hiện bằng thu nhập của hộ là toàn bộ số tiền và giá trị hiện vật quy thành tiền sau khi đã trừ chi phí sản xuất mà hộ và các thành viên của hộ nhận được trong một thời gian nhất định. Theo bộ dữ liệu điều tra mức sống hộ gia đình 2010 - 2012 xác định thu nhập trong một năm bao gồm: Thu nhập từ tiền công, tiền lương; Thu nhập từ sản xuất nông, lâm nghiệp, thuỷ sản; Thu nhập từ sản xuất ngành nghề phi nông, lâm nghiệp, thuỷ sản; Thu khác được tính vào thu nhập như thu cho biếu, mừng, lãi tiết kiệm; Các khoản thu khơng tính vào thu nhập gồm rút tiền tiết kiệm, thu nợ, bán tài sản, vay nợ, tạm ứng và các khoản chuyển nhượng vốn nhận được do liên doanh, liên kết trong sản xuất kinh doanh.
Theo nghiên cứu gánh nặng tài chính của các hộ gia đình chi tiêu y tế ở Việt