Tác giả Thời gian nằm viện Ghi chú
Nguyễn Văn Hải [83] 4 ± 1,8 ngày 2 - 11 ngày Phan Khánh Việt [84] 5,3 ± 1,2 ngày
Hoàng Mạnh An [85] 6,9 ± 3,6 ngày 3 - 26 ngày Lê Quang Minh [97] 7,1 ± 2,3 ngày 3 - 15 ngày
4.4.3. Kết quả chung
Thống kê cho thấy kết quả chung của PTNS : tốt:81,9%, trung bình: 18,1% ( bảng 3.29), trong đó nhóm mổ trƣớc 72 giờ có kết quả tốt và trung là: 91,2%và 8,8% so với nhóm mổ từ 72 giờ trở ra có kết quả tốt và trung bình : 58,7% và 41,3% . Số liệu thu đƣợc qua nghiên cứu thấy tƣơng tự kết quả của Vũ Bích Hạnh [35], Lê Quang Minh [97] tốt: 81,9 - 83,3%, trung bình 11,6%- 18,1%.
Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc [11],[12],[15],[19],[35],[53] về CTMNS điều trị VTMC đều khẳng định CTMNS điều trị VTMC là phƣơng pháp an toàn, hiệu quả với thời gian nằm viện ngắn, giảm các tai biến, biến chứng và tỷ lệ tử vong.
4.4.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
4.4.4.1. Lâm sàng, c n lâm sàng, thời gian mổ và chuy n MM
Bảng 3.30 cho thấy tỷ lệ phản ứng thành bụng DSP, BC > 15G/l, thành túi mật dày > 8mm và dịch quanh TM gặp ở TH có thời gian mổ kéo dài ≥ 90 phút cao hơn các TH có thời gian mổ < 90 phút.
Nghiên cứu cho thấy 42 TH thời gian mổ kéo dài trên 90 phút: 71,4% có phản ứng thành bụng; 52,4% BC ≥ 15G/L; 61,9% thành TM > 8mm và dịch quanh TM (59,5%) (bảng 3.30) , tỷ lệ này ở 118 TH có thời gian mổ ≤ 90 phút là 23,7%; 16,1%; 21,2% và 16,9% theo thứ tự. Có sự liên quan giữa các dấu hiệu trên với thời gian mổ kéo dài (P<0,001).
Phản ứng thành bụng vùng DSP, BC > 15G/L, thành TM dày > 8mm và dịch quanh TM là các yếu tố liên quan đến thời gian PT và tỷ lệ chuyển MM.
4.4.4.2. Tổ ơ túi m t và tai bi n trong mổ
Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ tai biến trong mổở tổn thƣơng VTM hoại tử nhiều hơn VTM phù nề và VTM mủ: 57,1% chảy máu trong mổ so với 14,3% và 28,6% (bảng 3.31). Tổn thƣơng VTM hoại tử thƣờng kèm theo viêm dính nhiều, TM căng to, phù nề rất dễ chảy máu, phẫu tích gặp nhiều khó khăn.Vì thế nên tiến
xơ chắc, các tạng dính vào TM cịn lỏng lẻo, giƣờng TM nề nhẹ, giải phóng TM thuận lợi hơn, do vậy giảm đƣợc các tai biến, biến chứng so với mổ≥ 72 giờ .
4.4.4.3. Tổ ơ túi m t ơ t túi m t
Phƣơng pháp cắt TM có những thay đổi khi tổn thƣơng VTM nặng hơn vì bóc tách, giải phóng TM khó khăn hơn. Đối với VTMC hoại tử: 60% phải thực hiện cắt TM xi dịng; 86,6% cắt gần toàn bộ TM, trong khi tỷ lệ tƣơng ứng ở nhóm VTMC phù nề là: 20% và 6,7% ( bảng 3.32), khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Kết quả thu đƣợc qua nghiên cứu thấy tƣơng tự nhƣ thống kê của Lê Quang Minh [97].
4.4.4.4. Tổ ơ túi m t và k thu t k t h p
Bảng 3.33 cho thấy tỷ lệ chọc hút làm xẹp TM áp dụng ở nhóm bệnh nhân VTM hoại tử cao hơn nhiều so với VTM phù nề (60,4% so với 24,5%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001). Tỷ lệ đặt dẫn lƣu dƣới gan ở nhóm bệnh nhân VTM hoại tử cũng cao hơn bệnh nhân VTM phù nề (89,2% so với 23,5%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001). Nghiên cứu của Lê Quang Minh [97] về CTMNS điều trị VTMC, tỷ lệ chọc hút làm xẹp TM: 50,9%.
Theo chúng tôi nên chủ động áp dụng sớm kỹ thuật chọc hút làm xẹp TM trong TH TM viêm cấp căng to nhằm dễ cầm nắm và phẫu tích để rút ngắn thời gian mổ, giảm tỷ lệ tai biến và MM, đảm bảo an tồn cho tính mạng của BN.
4.4.4.5. Nhiễm khuẩn và tình trạng tổ ơ túi m t
Bảng 3.34 cho thấy tỷ lệ cấy dịch mật có vi khuẩn: 114 TH (60,6%), trong nghiên cứu VTM hoại tử cấy có vi khuẩn 52 TH (80%), VTM phù nề 42 TH (41,2%), VTM mủ 20 TH (95,2%) sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001).
Theo Hoàng Việt Dũng [102] tỷ lệ thấy vi khuẩn trong VTMC : 33,2%, tác giả nhận xét tỷ lệ có vi khuẩn hay gặp trong VTMC khơng do sỏi.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu qua 188 trƣờng hợp viêm túi mật cấp đƣợc cắt túi mật nội soi tại BVĐK Trà Vinh, từtháng 12/2012 đến tháng 12/2014, tơi có một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VTMC được mổ cắt túi mật nội soi
Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp của viêm túi mật cấp đƣợc mổ cắt túi mật nội soi: đau dƣới sƣờn phải: 87,2%; ấn điểm túi mật đau: 45,2%; sốt: 81,9%. Các dấu hiệu cận lâm sàng của viêm túi mật cấp thấy: bạch cầu tăng: 72,4%; siêu âm túi mật to, thành dày ≥ 4mm: 100%; túi mật có sỏi: 91,5%; dịch quanh túi mật: 38,3%; kết quả giải phẫu bệnh lý gặp: viêm phù nề: 54,2%; viêm túi mật hoại tử: 34,6%. Nuôi cấy dịch túi mật: 60,6% có vi khuẩn.
2. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp
Chỉ định cắt túi mật nội soi cấp cứu cho viêm túi mật cấp mức độ nhẹ: 52,1%, viêm túi mật cấp mức độ vừa: 47,9%. Thời điểm mổ: < 72 giờ: 68,6%, từ 72 giờ trở đi: 31,4%. Kỹ thuật cắt túi mật nội soi: cắt ngƣợc dòng 89,4%; cắt xi dịng 2,6%; cắt gần toàn bộ 8%; Các kỹ thuật kết hợp: chọc hút dịch túi mật 39,3%; đắp spongel giƣờng túi mật 4,8%; khâu ống cổ túi mật 5,3%.
3. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị VTMCvà một số yếu tố liên quan
Tỷ lệ cắt túi mật nọi soi thành công: 85,1% (< 72 giờ: 91,2%; ≥ 72giờ:
58,7%).Thời gian mổ trung bình 71,56 ± 13,51 phút (< 72 giờ 56,11 ± 13 phút; ≥ 72 giờ: 95,45 ± 11 phút). Tai biến trong mổ: 19,4%. Biến chứng sớm sau mổ: 12,2%. Thời gian nằm viện trung bình 8,2 ± 3,4 ngày (< 72 giờ: 7,1 ± 1,4 ngày; ≥ 72 giờ 9,3 ± 2,6 ngày). Kết quả phẫu thuật nội soi: tốt 81,9%, trung bình: 18,1%.
Một số yếu tố liên quan tới kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp: Phản ứng thành bụng dƣới sƣờn phải, bạch cầu máu ngoại vi > 15G/L, thành túi mật dày > 8mm và siêu âm thấy dịch quanh túi mật liên quan có ý nghĩa đến thời gian mổ kéo dài trên 90 phút (P < 0,001). Thành túi mật dày > 8mm, bạch cầu máu ngoại vi > 15G/L, liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ chuyển mổ mỡ (p<0,001).
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiệu quả và an toàn trong điều trị viêm túi mật cấp.
KIẾN NGHỊ
Từ những kết quả thu đƣợc qua nghiên cứu, chúng tơi có một số khuyến cáo sau:
1. Cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp là phẫu thuận an toàn, hiệu quả có thể triển khai tại Bệnh viện tuyến tỉnh.
2. Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp nên thực hiện < 72 giờ từ khi có triệu chứng đầu tiên.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ
CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Trần Kiến Vũ (2013). Kết quả bƣớc đầu PT CTMNS điều trị VTMC tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh. PT n i soi và n i soi Việt Nam, tập 3, số 4, 40-44.
2. Trần Kiến Vũ (2014). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả CTMNS điều trị VTMC tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh. Y học thực hành số 944 – 2014, 108-110.
3. Trần Kiến Vũ (2014). Đánh giá kết quả PT nội soi điều trị VTMC tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 18, số
1, 351-354.
4. Trần Kiến Vũ (2015). Nghiên cứu chỉ định, thời điểm mổ và kết quả
CTMNS điều trị VTMC tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 19, số 1, 203-207.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Trung Hải (2010), CTMNS trong VTMC, PT nội soi cắt TM các kỹ
thuật và tiên bộ mới, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 48-55.
2. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2003), VTMC, nhà xuất bản Y học, 113-119.
3. Phạm Thị Thu Hồ (2000). u tr VTMC tính, Điều trị học nội khoa, tập I, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản y học160-162.
4. Shou-Wu Lee, Chi-Sen Chang. (2010), The role of the Tokyo guidelines in diagnosis of acute calculous cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010, 17, 879-884.
5. Nguyễn Dƣơng Quang (2003), VTMC, Bách khoa thƣ bệnh học, tập 3, NXB Y học, 523-527.
6. Ersan Altun, Richard C. (2010), Acute cholecystitis: MR findings and differentiation from chronic cholecystitis, Pud Med, 224(1), 174-183.
7. Ronald S, Chamberlain (2003), Surgical techniques of open cholecystectomy, Hepatobiliary Surgery,146-148.
8. Nicholas G, Crikesz (2008), Trend in surgical managerment for acute cholecystitis, Annal Surgery, 144, 283-289.
9. Shiong-Wen Low. (2009), Laparoscopic cholecytectomy for acute cholecystitis: Safe implementation of successful strategies to reduce conversion rate, Surgery Endoscopic, DOI 10.1007/s00464-009-0374-x. 10. Nguyễn Tấn Đạt (2009), t qu u tr VTMC giữa CTMNS
sớm và trì hỗn, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Học viên Quân y, Thành phố Hồ Chí Minh.
11. Chung – Mau Lo. (1998), Propective Randomized Srudy of early versus delayed Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, Annals of
Surgery, Vol.227, No.4, 461-467.
12. Christos Skouras, Omar J. (2012), Is early Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis preferabale to delayed surgery? Best evidence topic (BET), International J of Surgery, (10).250-258. 13. Gurusamy K.S., Samrai K. (2006), Early versus delayed laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis, Pubmed.gov, 18(4), 54-58. 14. Salam F.Z., Nezam H.A. (2012), Treatment of acute cholecystitis, Arch
Surg, 168(8), 133-137.
15. Tadahiro Takada et al (2013), TG13 Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitissss and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, (20), 1-7.
16. Nguyễn Tấn Cƣờng (2003), u tr sỏi TM bằng PT c t TM qua n i soi
ổ b ng, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dƣợc, Thành phố Hồ Chí Minh.
17. Trần Bình Giang, Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh và cs (1998), PT CTMNS tại Bệnh viện Việt Đức, Ngoại khoa tập 33, số 6, tr 7-10.
18. Atmad F, Soomroo, I., Maher M. (2007), Role of laparoscopic Cholecystectomy in the Management of acute cholecystitis, Annals of Surgery Vol 13. (4), 238-241.
19. Naves, B., Mutter D. (2001), Safety of laparoscopic apparoach for acute cholecystitis: retropective study of 609 cases, World journal of Surgery, (25), 1352-1356.
20. Yosgiro Fujji, Jiro Ohuchida (2012), Verification of Tokyo Guidelines for diagnosis and management of acute cholescystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci, (19), 487-491.
21. Trần Bình Giang (2003), PT CTMNS, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 309- 327.
22. Nguyễn Đình Hối, Tơn Thất Bách (2005), Nghiên c u ng d ng ti n b khoa học công nghệ trong chẩ u tr sớm bệnh sỏi m t. Đề
tài khoa học cấp nhà nƣớc, 148-169.
23. Nguyễn Khánh Trạch (2000), u tr sỏi m t, I, Đại học y Hà Nội NXB Y học, 157-160.
24. Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh (1995). PT sỏi đƣờng mật tại Bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1976-1985) 1139 TH, cơng trình nghiên c u khoa học Bệnh viện Việ c, 188-195.
25. Nguyễn Song Anh, Nguyễn Lƣợc, Nguyễn Nam Dƣơng (1982), “Vấn đề
chẩn đoán viêm TM hoại tử qua 40 TH đã PT”. Nội khoa, tập 3, tr 16, 19.
26. Đổ Kim Sơn, Nguyễn Mạnh Cƣờng (1993), Điều trị VTMC tính đơn
thuần. Ngoại khoa, tập 23, số 5 9-13.
27. Nguyễn Văn Bằng (2001). Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh qua 233 TH cắt TM tại Bệnh viện Hữu Nghị. cơng trình nghiên c u khoa học 1998-2001, nhà xuất bản y học, tr 422-425.
28. Nguyễn Văn Mạnh (2001), “Nghiên c u k t qu PT CTMNS tại Bệnh viện Việ c. (1995-2000)” Luận văn thạc sĩ y học.
29. Nguyễn Quang Quyền (1997), TM và các đƣờng dẫn mật ngoài gan, NXB y học, 293-298.
30. Frank H, Netter M. (2004), Atlas D’Anatomie Humaine-2ème edition, pp.298-299.
31. Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu ngƣời, tập 2, Đại học Y Hà Nội, tr.402-405.
32. Trần Thị Chính (2002), Sinh lý bệnh quá trình viêm, Sinh lý bệnh học, NXB Y học, Hà Nội, tr.202-218.
33. David W.R, Charles Ferguson. (2003), Factors associated with successful Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, Annal of Surgery, Vol.217(3), 233-236.
34. Moeller T.B, Reif E. (2007), Pocket Atlas of Sectional Anatomy CT and
MRI, 132-137.
35. Vũ Bích Hạnh (2010), Nghiên c u m t số m lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu PT nỗi soi c t TM u tr VTMC do sỏi, Học viện Quân y.
36. Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003), Thủng TM trong CTMNS, 7(1), 39-42.
37. Netter (2007), A D’A e H e-2eme edition, 211-225.
38. Micheal J, Stanley W. (2009), ’ A O e 11th. 117-121.
39. Torsten B, Moeller, Emil Reif (2007), Pocket Atlas of Sectional Anatomy, Thieme Stuttgart-New York, 112-117.
40. Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc (2003), Các dạng của động mạch TM khảo sát qua CTMNS, Y học Thành phố Hồ Chí Chinh, 7(1), 14-19.
41. Hugh T.B. (1992), Laparoscopic anatomy of the cystic artery, The American journal Surgery, (193), 593-595.
42. Adrian A.I., Ian J.B. (2002), Acute cholecystitis, British Medical Journal, 325 (7365), 639-643.
43. Steven M, Strasberg (2008), Acute calculous cholecystitis, N Eng J Med,
44. Toshihiko Mayumi, Tadahiro Takada. (2007), Resulf of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo guidelines, J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, 14, 114-121.
45. Salam F.Z, Nezam H.A. (2012), Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of acute cholecystitis, Arch Surg, 163(5), 33-39.
46. Bùi Văn Chinh (2011), Đánh giá kết quả PT nội soi điều trị sớm VTMC,
Tạp chí Y học thực hành, (775+776), 286-288.
47. Trần Phƣơng Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2009), Giải phẫu Bệnh học, NXB Giáo dục, 377-379.
48. Soper N.J. (1997), The utility of ultrasonography for screening the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy, J laparoendose
Adv Surg Tech A (7), 271-276.
49. Nguyễn Duy Huề (2005), Chẩn đoán siêu âm sỏi mật, PT gan mật, NXB Y học, 75-86.
50. Stenberg B, Simon E (2010), Diagnosis of gallbladder problems using three-dimensional ultrasound. Eur Radiol, 20, 908-914.
51. Fabio Cesare Campanile et al. (2012), Acute cholecystitis, The Role of Laparoscopic in Emergency Abdominal Surgery, Springer-Verlag Italia,
142-146.
52. Borzellino G. (2008), Laparoscopic cholecytectoy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results, Surgesy Endoscopy, (22), 8-15. 53. Lê Trƣờng Chiến, Nguyễn Tấn Cƣờng và cs (2010), PT nội soi điều trị
VTMC: Đánh giá lại kết quả qua 686 ca, Ngoại khoa 60 (4,5,6), 61-67. 54. Balazs I. Lengyel. (2012), Laparoscopic Cholecystectomy: What is the
price of conversion, Journal of Surgery, (152), 173-178.
55. Nguyễn Văn Tƣờng (2009), Nghiên c u ng d t qu PT CTMNS tại bệnh việ ỉnh B c Ninh, Đại học Y Hà Nội.
56. Đoàn Thanh Tùng (2005), “Viêm TM”. Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, NXB Y học, 158-164.
57. Giuseppe B, Stefan S. (2008), Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results, Surg Endosc, (22), 8-15. 58. Fabio Cesare Campanile. (2011), The need for new patient-relaed
“guidelines for the treament of acute cholecystitis, Journal of Emergency Surgery, (70), 106-109.
59. Szabo K, Rothe A. (2012), Laparoscopic cholecytectomy review over 20 year with attention on acute cholecystitis and conversion, Eur Surg,
44/1, 28-32.
60. Gordon A.G, Magos A.L. (1989), The development of laparoscopic
Surgery, Baillieres Cli Obstet Gynaecol, (3), 429-449.
61. Dobis F. (1996), Laparoscopic cholecystectomy technique and complication, experience of 2636 cases, Surgical Endoscopy Americal,
(8), 857-858.
62. Juliane B.C, Melaine M. (2002), Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: A year Review, The society for Surgerye of the Alimentary Tract, Inc, 6(6), 800-805.
63. Oktar Asoglu (2004), Does of complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis?, Journal of lapaoendoscopic & Advanced Surgical techniques. 4(2), 81-88.
64. Paulo Cézar Galvão do A. (2006), Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients, JSLS Oct-Dec, 10(4), 479-483.
65. Singhai, Balakrishnan (2009), Laparoscopic subtotal cholecystectomy: Initial experience with laparoscopic managenment of difficult cholecystitis, The Surgeon, Vol 7 Issue 5, 263-268.
66. Juan C, Rodriguez-Sanjuan. (2012), Acute cholecystitis in high surgical risk patients: pecutaneous cholecystectomy or emergency cholecystectomy, The American Journal of Surgery, (204), 54-59.
67. Kristhtein, Boris. (2008), Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the Elderly: Is it safe?, Surgical laparoscopy, Endoscopy
et percutaneous Techniques, Vol.18(4), 334-339.
68. Kindras M. (2007), Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, Pol Merkur Lekarski, 23(134), 92-94.
69. Yi N.J, Han H.S, Min S.K, (2006), The safety of a laparoscopic