Nguyên nhân SJS (n=3) TEN (n=3) Tổng
Suy thận cấp 3 1 4
Sốc nhiễm khuẩn 0 2 2
Tổng 3 3 6
Nhận xét:
Có 4/6 bệnh nhân SJS/TEN tử vong do suy thận cấp, 2/6 bệnh nhân tử
vong do sốc nhiễm khuẩn.
Cả 3 bệnh nhân SJS đều tử vong do suy thận cấp. Có 2/3 bệnh nhân
TEN tử vong do sốc nhiễm khuẩn; 1/3 bệnh nhân tử vong do suy thận cấp.
3.3. Ặ IỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA TỔN THƢƠNG D 3.3.1. ặc điểm các tổn thƣơng ở lớp thƣợng bì 3.3.1. ặc điểm các tổn thƣơng ở lớp thƣợng bì
Bảng 3.22: ác tổn thƣơng ở lớp thƣợng bì của bệnh nhân SJS và TEN Tổn thƣơng SJS (n=52) TEN (n=8) Tổng p
n % n % n %
Hoại tử thượng bì 48 92,3 8 100,0 56 93,3 0,555 Hoại tử thượng bì tồn bộ 32 61,5 8 100,0 40 66,7 0,030 Hoại tử thượng bì rải rác 16 30,8 0 0,0 16 26,7
Độ dày thượng bì khơng
bình thường 44 84,6 8 100,0 52 86,7 0,294
Lớp sừng khơng bình
thường 37 71,2 8 100,0 45 75,0 0,044
Thể bắt màu hồng đồng
nhất trong thượng bì 36 69,2 8 100,0 44 73,3 0,049 Thối hóa lỏng lớp đáy 47 90,4 7 87,5 54 90,0 0,593
Xốp bào 14 26,9 4 50,0 18 30,0 0,047 Bọng nước dưới thượng bì 40 76,9 8 100,0 48 80,0 0,147 Bọng nước trong thượng bì 14 26,9 0 0,0 14 23,3
Nhận xét:
Có 93,3% bệnh nhân có tổn thương hoại tử thượng bì, trong đó hoại tử thượng bì tồn bộ là 66,7%, hoại tử thượng bì rải rác là 26,7%. Độ dày thượng bì khơng bình thường chiếm tỷ lệ 86,7%, lớp sừng khơng bình thường chiếm 75%. Thể bắt màu hồng đồng nhất trong thượng bì (thể civatte) chiếm
73,3%, thối hóa lỏng lớp đáy là 90%, hiện tượng ly gai chiếm 56,7%, xốp
bào 30,0%. Bọng nước xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân, bọng nước dưới
thượng bì chiếm 80%, trong thượng bì 23,3% (có 2 bệnh nhân có bọng nước cả trong và dưới thượng bì).
Các bệnh nhân TEN có tỷ lệ hoại tử thượng bì tồn bộ 100%, thể bắt
màu hồng đồng nhất trong thượng bì (thể civatte) 100%, hiện tượng xốp bào
chiếm 50,0% cao hơn có ý nghĩa so với các bệnh nhân SJS với p < 0,05.
Bảng 3.23: Liên quan giữa hiện tƣợng ly gai với xốp bào Ly gai Xốp bào ó (n=34) Không (n=26) OR 95%CI p n % n % Có 14 41,2 4 15,4 3,9 1,1 - 13,6 0,029 Không 20 58,8 22 84,6 Tổng 34 100,0 26 100,0 Nhận xét:
Hiện tượng ly gai có liên quan chặt chẽ với hiện tượng xốp bào. Các
tổn thương ly gai có nguy cơ gây nên hiện tượng xốp bào gấp 3,9 lần các tổn
Bảng 3.24: Liên quan giữa hiện tƣợng ly gai với hoại tửthƣợng bì Ly gai Hoại tửthƣợng bì ó (n=34) Khơng (n=26) OR 95%CI p n % n % Có 34 100,0 22 84,6 2,5 1,8 - 3,5 0,031 Không 0 0,0 4 15,4 Tổng 34 100,0 26 100,0 Nhận xét:
Hiện tượng ly gai có liên quan chặt chẽ với tổn thương hoại tử thượng
bì. Tổn thương ly gai có nguy cơ gây hoại tử thượng bì gấp 2,5 lần các tổn
thương khác với OR = 2,5 và 95%CI: 1,8 - 3,5 với p < 0,05.
3.3.2. ặc điểm các tổn thƣơng ở lớp trung bì
Bảng 3.25: ác tổn thƣơng ở lớp trung bì của bệnh nhân SJS và TEN Tổn thƣơng SJS (n=52) TEN (n=8) Tổng p
n % n % n %
Trung bì nơng phù nề 15 28,8 3 37,5 18 30,0 0,450
Xâm nhập viêm lympho bào quanh các huyết quản của trung bì nơng
52 100,0 8 100,0 60 100,0 1,0
Xâm nhập BCĐNTT 3 5,8 2 25,0 5 8,3
Xâm nhập bạch cầu ái toan 5 9,6 0 0,0 5 8,3
Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có xâm nhập tế bào viêm lympho quanh các huyết quản của trung bì nơng. 30% bệnh nhân có trung bì nơng phù
nề, tỷ lệcó xâm nhập BCĐNTT và bạch cầu ái toan như nhau (8,3%).
Khơng thấy có sự khác biệt về các tổn thương ở lớp trung bì giữa các
3.4. Ặ IỂM HĨ MƠ MIỄN DỊCH CỦA TỔN THƢƠNG D 3.4.1. Tỷ lệvà mức độ biểu lộkháng nguyên D3, D4 và D8 3.4.1. Tỷ lệvà mức độ biểu lộkháng nguyên D3, D4 và D8
Biểu đồ 3.4: Biểu lộkháng nguyên CD3, CD4 và CD8
Nhận xét:
Dấu ấn kháng nguyên CD8 xuất hiện trên tất cả các tổn thương da của bệnh nhân SJS và TEN (100%).
Biểu đồ 3.5: Mức độ biểu lộ theo sốlượng tế bào CD3, CD4 và CD8
Nhận xét:
Dấu ấn kháng nguyên CD3 ở bệnh nhân SJS và TEN biểu lộ mức độ
mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất 43,6%, vừa 30,9% và yếu 2,5%.
Dấu ấn kháng nguyên CD4 biểu lộ mức độ yếu là chủ yếu 84,1%, vừa
13,6% và mạnh 2,3%.
Dấu ấn kháng nguyên CD8 biểu lộ đồng đều ở cả ba mức độ, trong đó
Biểu đồ 3.6: Mức độ biểu lộ theo sự bắt màu của CD3, CD4 và CD8
Nhận xét:
Dấu ấn CD3 bắt màu vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 61,8%, ít 27,3% và
nhiều 10,9%. Dấu ấn CD4 bắt màu ít là chủ yếu 93,1%. Dấu ấn CD8 bắt màu
vừa chiếm tỷ lệ cao nhất là 45,0%, ít là 33,3% và nhiều là 21,7%.
3.4.2. Phân bốgiá trị biểu lộkháng nguyên D3, D4 và D8 Bảng 3.26: Phân bốgiá trị biểu lộ D3, D4 và D8 Kháng
nguyên
SJS (n=52) TEN (n=8) Tổng
p
Tổng Trung bình Tổng Trung bình Tổng Trung bình
CD3 962 18,5 ± 13,4 113 14,1 ± 9,4 1075 17,9 ± 13,0 0,002 CD4 238 4,6 ± 5,5 18 2,3 ± 1,8 256 4,3 ± 5,2 0,009 CD8 783 15,1 ± 9,9 89 11,1 ± 9,4 872 14,5 ± 9,8 0,001
Nhận xét:
Giá trị biểu lộ của CD3 ở bệnh nhân SJS và TEN là 17,9 ± 13,0 tế bào/vi trường, của CD4 là 4,3 ± 5,2 tế bào/vi trường, CD8 là 14,5 ± 9,8 tế
bào/vi trường. Giá trị biểu lộ của CD3, CD4 và CD8 ở các bệnh nhân SJS cao hơn so với bệnh nhân TEN. Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
3.4.3. Phân bố biểu lộkháng nguyên D3, D4 và D8 theo mô học da
Biểu đồ 3.7: Phân bố biểu lộ CD3, CD4 và CD8 theo mô học da
Nhận xét:
Tế bào biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8 tập trung chủ yếu ở
lớp trung bì với các tỷ lệ tương ứng là 62,7%; 77,3% và 58,0%.
Tỷ lệ chung của 3 dấu ấn kháng nguyên ở lớp trung bì là 62,6%,
Bảng 3.27: Giá trị biểu lộ D3, D4 và D8 theo mơ học da Vịtrí KN Thƣợng bì Trung bì p n Trung bình n Trung bình CD3 397 6,6 ± 7,7 674 11,2 ± 12,1 0,000 CD4 58 1,0 ± 1,3 198 3,3 ± 4,9 0,000 CD8 366 6,1 ± 7,1 506 8,4 ± 8,3 0,000 Tổng 821 13,9 ± 11,8 1387 23,0 ± 20,4 0,000 Nhận xét:
Giá trị biểu lộ hay số tế bào dương tính của kháng nguyên CD3, CD4 và CD8 ở lớp trung bì cao hơn lớp thượng bì. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p < 0,001.
Bảng 3.28: Phân bố D3, D4 và D8 của SJS và TEN theo mô học da Kháng nguyên Vịtrí mơ học da SJS (n=52) TEN (n=8) p n Trung bình n Trung bình CD3 Thượng bì 347 6,7 ± 8,1 50 6,3 ± 4,6 0,705 Trung bì 611 11,8 ± 12,6 63 7,9 ± 8,3 0,004 CD4 Thượng bì 45 0,9 ± 1,2 13 1,6 ± 1,6 0,045 Trung bì 193 3,7 ± 5,1 5 0,6 ± 1,4 0,000 CD8 Thượng bì 302 5,8 ± 6,9 64 8,0 ± 8,7 0,003 Trung bì 481 9,2 ± 8,5 25 3,1 ± 3,6 0,000 Nhận xét:
Ở lớp thượng bì, giá trị biểu lộ của CD4 và CD8 ở các bệnh nhân SJS
thấp hơn các bệnh nhân TEN, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Giá
trị biểu lộ của CD3 ở bệnh nhân SJS và TEN là tương đương.
Ở lớp trung bì, giá trị biểu lộ của CD3, CD4 và CD8 ở các bệnh nhân SJS đều cao hơn bệnh nhân TEN, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
3.4.4. Liên quan giữa HMMD và mô bệnh học
Bảng 3.29: Liên quan giữa HMMD và hoại tửthƣợng bì Mơ bệnh học
HMMD
hƣa hoại tử (n=4) ó hoại tử (n=56)
p Tổng Trung bình Tổng Trung bình CD3 106 26,5 ± 14,0 969 17,3 ± 12,8 0,003 CD4 24 6,0 ± 3,2 232 4,1 ± 5,3 0,009 CD8 58 14,5 ± 2,9 814 14,5 ± 10,2 1,0 Nhận xét:
Giá trị biểu lộ CD3 và CD4 ở các bệnh nhân chưa có tổn thương hoại tử thượng bì lớn hơn ở các bệnh nhân đã có tổn thương thượng bì (p < 0,01). Biểu lộ CD8 ở các bệnh nhân có và chưa có tổn thương hoại tử thượng bì là như nhau với p > 0,05.
Bảng 3.30: Liên quan giữa HMMD và hoại tửthƣợng bì tồn bộ Mơ bệnh học HMMD Hoại tử rải rác (n=16) Hoại tửtoàn bộ (n=40) p Tổng Trung bình Tổng Trung bình CD3 308 19,3 ± 13,7 767 17,4 ± 12,8 0,042 CD4 89 5,6 ± 5,8 167 3,8 ± 5,0 0,010 CD8 288 18,0 ± 12,0 584 13,3 ± 8,9 0,000 Nhận xét:
Giá trị biểu lộ CD3, CD4 và CD8 ở các bệnh nhân có tổn thương hoại tử thượng bì rải rác lớn hơn các bệnh nhân có tổn thương thượng bì tồn bộ. Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.31: Liên quan giữa HMMD và hiện tƣợng ly gai Mô bệnh học
HMMD
Ly gai (n=34) Không ly gai (n=26)
p Tổng Trung bình Tổng Trung bình CD3 556 16,4 ± 13,0 519 20,0 ± 12,9 0,000 CD4 124 3,6 ± 4,5 132 5,1 ± 6,0 0,013 CD8 449 13,2 ± 10,9 423 16,2 ± 8,2 0,000 Nhận xét:
Giá trị biểu lộ CD3, CD4 và CD8 các bệnh nhân khơng có hiện tượng
ly gai có giá trị lớn hơn ở các bệnh nhân có tổn thương này. Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.4.5. Liên quan giữa HMMD và yếu tốtiên lƣợng bệnh
Bảng 3.32: Liên quan giữa HMMD và SCORTEN SCORTEN SCORTEN HMMD < 2 điểm (n=37) ≥ 2 điểm(n=23) p Tổng Trung bình Tổng Trung bình CD3 645 17,4 ± 13,8 430 18,7 ± 11,9 0,180 CD4 176 4,8 ± 5,9 80 3,5 ± 3,8 0,034 CD8 586 15,8 ± 10,1 286 12,4 ± 9,3 0,000 Nhận xét:
Giá trị biểu lộ CD4 và CD8 ở các bệnh nhân có SCORTEN < 2 điểm lớn hơn các bệnh nhân SCORTEN ≥2 điểm với p < 0,05.
Giá trị biểu lộ CD3 không khác biệt ở các bệnh nhân SCORTEN < 2
Bảng 3.33: Liên quan giữa HMMD và tử vong Tình trạng Tình trạng HMMD Tử vong (n=6) Khỏi bệnh (n=54) p Tổng Trung bình Tổng Trung bình CD3 137 22,8 ± 12,8 938 17,4 ± 13,0 0,000 CD4 19 3,2 ± 3,3 237 4,4 ± 5,4 0,227 CD8 44 7,3 ± 5,9 828 15,3 ± 9,9 0,000 Nhận xét:
Giá trị biểu lộ CD3 ở các bệnh nhân tử vong cao hơn các bệnh nhân
khỏi bệnh. Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Giá trị biểu lộ CD8 ở các bệnh nhân tử vong thấp hơn các bệnh nhân
khỏi bệnh. Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Khơng thấy có sự khác biệt về giá trị biểu lộ của CD4 giữa các bệnh
HƢƠNG 4: BÀN LUẬN
Dị ứng thuốc đã trở thành một vấn đề thời sự ở nước ta hiện nay với những hậu quả hết sức nghiêm trọng đối với sức khỏe, hạnh phúc của bệnh
nhân, gia đình và xã hội. Những phản ứng dị ứng do thuốc tại cộng đồng và các cơ sở y tếngày một gia tăng rõ rệt do nhiều nguyên nhân:
Lạm dụng, thói quen tự điều trị trong nhân dân, dùng thuốc theo mách
bảo của người xung quanh,...
Thiếu kiến thức và thiếu thận trọng của nhiều cán bộ y tế (bác sĩ, dược sĩ) trong kê đơn và phát thuốc.
Thiếu trách nhiệm trong sản xuất thuốc và bảo quản. Việc quản lý các
nguồn thuốc còn thiếu chặt chẽ.
Phản ứng dị ứng thuốc có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
rất đa dạng, phức tạp và khó lường [34].
4.1. Ặ IỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN ỨU 4.1.1. Tuổi và giới tính 4.1.1. Tuổi và giới tính
Nhiều nghiên cứu khác nhau ở trong và ngoài nước cho thấy dị ứng thuốc có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới tính.
Tuổi bệnh nhân: Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy, dị ứng thuốc có hội chứng SJS và TEN gặp ở mọi độ tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là
11 tuổi và lớn tuổi nhất là 79 tuổi, tuổi trung bình là 47,3 ± 15,8 tuổi. Nhóm
tuổi gặp nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên chiếm 23,3%, thấp nhất là nhóm < 30
tuổi chiếm 15% (bảng 3.1). Kết quả này cũng tương tự như trong một nghiên
cứu khác chúng tôi thực hiện trên 102 bệnh nhân SJS/TEN, nhóm trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 40,2%, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 46,6 ±
20,2 tuổi [35]. Nghiên cứu của Phùng Thị Phương Tú có tuổi trung bình là 49,27 ± 20,4 tuổi [101]. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như trong một sốnghiên cứu nước ngoài. Tuổi trung bình của 159 bệnh nhân SJS/TEN trong
nghiên cứu của Julie Gueudry (2009) là 49,9 ± 19,8 [15], của Chia-Chun Ang
(2011) là 52,8 [102], Zajicek (2012) là 48,4[103], Min-Suk Yang (2013) là 47
[104], Bayaki Saka (2013) là 52,3 ± 15,4 [78], Peggy Sekula (2013) là 51,4 ±
22,8 [105] và Jennifer Wu (2014) là 50,58 tuổi [82].
Trong nghiên cứu cách đây hơn 10 năm (2002), Hoàng Thị Tuyết cho biết bệnh nhân dị ứng thuốc ở nhóm tuổi dưới 20 là 34,7%, từ 20 - 39 tuổi là
31,9%, từ 40 - 59 tuổi là 23,2% và trên 60 tuổi là 10,1% [29]. Phạm Thị Hồng Bích Dịu cũng nhận thấy dị ứng thuốc gặp ở tất cả các nhóm tuổi.
Trong đó nhóm tuổi có tỷ lệ dị ứng thuốc cao nhất là 20 - 39 tuổi (43,7%), tiếp đó là nhóm 40 - 59 tuổi (37,5%), cả hai nhóm ≤ 19 tuổi và ≥ 60 tuổi đều
có tỷ lệ thấp (9,4%), nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi [2].
Nhìn chung tần suất dị ứng thuốc thường gặp ở nhóm từ 40 - 59 tuổi [36]. Các tác giả đều cho rằng, ở người trên 60 tuổi, hầu hết các chức năng
hoạt động của các cơ quan trong cơ thể đều giảm. Mặt khác, ở người già thường có nhiều bệnh phối hợp nên phải dùng nhiều thuốc, làm tăng nguy cơ gây dịứng thuốc hơn so với các nhóm tuổi khác. Mặt khác, những bệnh nhân trên 60 tuổi, các cơ quan trong cơ thể bắt đầu có biểu hiện của thối hóa, xuất hiện các bệnh về tim mạch, hô hấp, rối loạn chuyển hóa, thối hóa hệ cơ xương khớp,...phải dùng nhiều thuốc chuyên khoa phối hợp. Trong điều kiện quản lý thuốc đông, tây y như hiện nay thì vấn đề kiểm sốt các phản ứng có
hại do thuốc (Adverse drug reactions- ADR) và dịứng thuốc thật sự khó khăn và phức tạp. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình của các bệnh
nhân TEN là 49,9 ± 21,7 cao hơn khơng có ý nghĩa so với các bệnh nhân SJS là 46,9 ± 15,0 tuổi với p > 0,05.
Về giới: Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy trong 60 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi có 30 bệnh nhân nam và 30 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/1.
Theo Lê Văn Khang, nam chiếm 45,15%, nữ 54,85% [26], Nguyễn Văn Đồn có tỷ lệ nam 47,5%, nữ 52,5% [1], Phạm Cơng Chính tỷ lệ nam 48,57%, nữ
51,43% [36], Phùng Thị Phương Tú có nam chiếm 52,5%, nữ 47,5% [101] và
một số nghiên cứu khác như Phạm Văn Thức [4], Phạm Thị Hồng Bích Dịu [2] đều cho thấy trong dịứng thuốc khơng có sựkhác biệt về giới.
Tương tự nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng có sựkhác biệt về giới, nghiên cứu của Bayaki Saka có tỷ lệ nam 37,5%, nữ 62,5%, nam/nữ = 0,6 [78]. Zajicek (2012) có tỷ lệ nam 40%, nữ 60% [103], Chi-Chih Hung (2009) tỷ lệ nam là 55,2% [106], Julie Gueudry (2009) tỷ lệ nam là 34,7% [15].
4.1.2. Về trình độvăn hóa và nghề nghiệp
Dị ứng thuốc hồn tồn khơng phụ thuộc vào nghề nghiệp của bệnh
nhân. Tuy nhiên lại phụ thuộc nhiều vào trình độ hiểu biết của người bệnh,
liên quan đến thói quen sử dụng thuốc, vấn đề lạm dụng thuốc, dùng thuốc
không theo chỉ định của bác sỹ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các