1.5.3 .Chụp xạ hình tưới máu cơ tim
1.7.2. Can thiệp động mạch vành qua da
Điều này chỉ nên tiến hành khi bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc có bằng chứng của sự tắc nghẽn mạch vành. Chỉ định can thiệp nên tiến hành sau 6 tháng ngoài giai đoạn cấp để tránh biến chứng nhồi máu cơ tim liên quan đến thủ thuật, đặc biệt là nội mạc ĐMV vẫn còn bị viêm.
Can thiệp mạch vành qua da để điều trị hẹp tắc ĐMV vẫn thường áp dụng ở người lớn, nay được áp dụng ở trẻ em hẹp tắc ĐMV do bệnh Kawasaki ngày càng nhiều, mặc dù kinh nghiệm vẫn còn hạn chế. Khác với người lớn, tổn thương hẹp ĐMV thường do xơ vữa với các mảng bám lipid và kết tụ tiểu cầu bên trong lòng mạch, việc can thiệp mạch vành qua da đem lại kết quả rất khả quan. Tuy vậy, trong bệnh lý Kawasaki, can thiệp ĐMV qua da vẫn áp dụng ở người lớn cần được đánh giá thận trọng trước khi áp dụng, chú ý đến một số yếu tố sau:
• Tuổi mắc bệnh, can thiệp thường nhỏ tuổi, khó khăn trong thao tác thủ thuật, vì ĐK ĐMV rất nhỏ, nhất là các trẻ dưới 1 tuổi, tỷ lệ hẹp tắc ĐMV và nhồi máu cơ tim lại thường xảy ra trong năm đầu tiên sau khi mắc bệnh, khiến cho việc lựa chọn dụng cụ, thao tác kỹ thuật đơi khi gặp khó khăn.
• Tổn thương thường nhiều đoạn, gấp khúc, nhiều thân động mạch. • Tuần hồn bàng hệ rất nhiều đặc biệt khi tổn thương ởĐMV phải. • Cơ chế tổn thương gây hẹp lòng mạch phần lớn do bít tắc mạch vì cục máu đơng tại chỗ phình (giai đoạn cấp- bán cấp) và do tăng sinh lớp áo giữa
(giai đoạn sau) với hiện tượng can xi hóa thành mạch nhiều, tăng dần theo thời gian.
• Nguy cơ tạo ra một chỗ phình mới sau can thiệp rất lớn.
Nhìn chung, các trường hợp hẹp tắc ĐMV, nhồi máu cơ tim cấp do huyết khối tại chỗ phình (thường xảy ra trong năm đầu bị bệnh), can thiệp mạch vành qua da được coi là lựa chọn hàng đầu, ngoài việc tái thông mạch vành bằng các phương pháp can thiệp thơng thường, thủ thuật cịn tiến hành đồng thời với việc lấy huyết khối tại chỗ phình và tiêm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp vào ĐMV giúp cho q trình tái thơng mạch hiệu quả và nhanh hơn. Shinji Inaba và cộng sự [83] đã báo cáo, một bệnh nhân Kawasaki bị nhồi máu cơ tim cấp do huyết khối tại chỗ phình ĐMV phải đã được tái thông thành công sau cố gắng lấy huyết khối tại chỗ phình và bơm trực tiếp thuốc tiêu sợi huyết vào ĐMV kết hợp nong bóng.
Phương thức can thiệp nong bóng qua da ở các trẻ Kawasaki cũng được ghi nhận với kết quả đáng khích lệ, cải thiện rõ rệt mức độ hẹp ĐMV từ 84 ± 10% xuống còn 33 ± 11% (p< 0,05) trong đánh giá của Katsumi và cộng sự [84]. Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp nong bóng đơn thuần rất cao, lên đến 25-50% các trường hợp [85, 86]. Mặt khác, hiện tượng can xi hóa, xơ cứng thành mạch nhiều ở các bệnh nhân Kawasaki cũng tăng dần theo thời gian, thường xuất hiện sau 4-5 năm bị bệnh, gây khó khăn cho can thiệp, địi hỏi phải sử dụng áp lực lớn khi can thiệp (> 10 atm), nhưng can thiệp với áp lực lớn lại là ngun nhân chính gây phình tách ĐMV sau can thiệp. Do vậy, người ta chỉ dùng với áp lực dưới 10 atm và chỉ áp dụng cho những trường hợp có thời gian dưới 6 năm kể từ khi khởi phát. Đặt Stent ĐMV tương đối hạn chế, thường chỉ được tiến hành ở các trẻ lớn (> 13 tuổi) khi ĐMV chỉ có vơi hố nhẹ nhưng lại cho kết quả ban đầu tốt, thành công tới 80% các trường
hợp. Phương pháp can thiệp mạch qua da (catheter) thường chống chỉ định ở những bệnh nhân có tổn thương nhiều vị trí, tổn thương đoạn dài hoặc ở vị trí lỗ vào ĐMV. Trong các trường hợp can xi hóa nặng, biện pháp khoan phá
(Rotational ablation) tỏ ra rất hiệu quả. Tùy theo đặc điểm, mức độ tổn thương ĐMV, sự can xi hóa, tuổi bệnh nhân…và khảnăng can thiệp thủ thuật để lựa chọn các kỹ thuật can thiệp mạch mạch vành qua da như nong bóng đơn thuần, khoan phá hay nong bóng kết hợp đặt Stent. Trong nghiên cứu của Kato H và cộng sự [87], tuổi bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da trung bình 7.8 tuổi, thời gian trung bình từ khi mắc bệnh đến lúc can thiệp 6.3 năm, tỷ lệ xuất hiện phình mới khi can thiệp là 16. 6%. Nhận xét kết quả ban đầu can thiệp mạch vành khi dùng 3 phương pháp can thiêp kể trên, Akagi T [88] nhận thấy, nong bóng đơn thuần để điều trị hẹp ĐMV nhìn chung ít hiệu quả hơn hai phương pháp còn lại. Tỷ lệ tái hẹp lên đến 24%, tạo phình mới 7.4%, can thiệp lại 3.7%, phải mổ bắc cầu ĐMV 18.5%, đặc biệt là tỷ lệ biến chứng lên đến 14.8% khi nong bóng đơn thuần.