Giai đoạn Đặc điểm MLCT (ml/p/1,73 m2)
0
Tăng nguy cơ ≥ 90 (với những yếu tố
nguy cơ của BTM) 1 Tổn thương thận (tiểu albumin)
MLCT bình thường hay tăng ≥ 90
2 Tổn thương thận (tiểu albumin)
MLCT giảm mức độ nhẹ 60 – 89
3 MLCT giảm mức độ trung bình 30 – 59
4 MLCT giảm mức độ nặng 15 – 29
5
MLCT giảm mức độ rất nặng < 15 (hay phải điều trị thay thế thận)
* Nguồn: National Kidney Foundation 2007 [87]
* Xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ: theo khuyến cáo của Hội Tim
mạch Học Việt Nam 2008 với các dấu hiệu lâm sàng, điện tâm đồ và siêu âm tim như sau: [15].
Lâm sàng: có hay khơng có đau ngực
Khi trên điện tâm đồ 12 đạo trình có trong các biểu hiện sau:
- Dạng qs ở ít nhất 2 đạo trình tương ứng với nhánh động mạch vành ni dưỡng.
- Sóng q sâu > 3mm ở ít nhất 2 đạo trình tương ứng với nhánh động mạch vành ni dưỡng.
- ST cong, vịm ở ít nhất 2 đạo trình tương ứng với nhánh động mạch vành ni dưỡng thể hiện phình thành tim sau nhồi máu cơ tim.
- Đoạn ST chênh xuống ≥1 mm hoặc chênh lên > 2mm so với đường đẳng điện (điểm J) với thời gian ≥ 0,08s ít nhất 2 đạo trình tương ứng với nhánh động mạch vành nuôi dưỡng.
Trên siêu âm tim: có hay khơng có giảm vận động vùng.
- Chẩn đoán bệnh võng mạc do ĐTĐ: qua soi đáy mắt được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa mắt sau khi làm giãn đồng tử. Chẩn đoán xác định khi có ít nhất ≥ 1 tổn thương đáy mắt bao gồm:
+ Bệnh võng mạc nền: Giai đoạn sớm nhất được biểu hiện bằng các vi phình mạch và các xuất huyết dạng chấm và vết.
+ Phù hoàng điểm là hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc nếu phù ở hố võng mạc trung tâm sẽ làm cho thị lực giảm đột ngột.
+ Bệnh võng mạc không tăng sinh: là thể trung gian giữa thể tăng sinh và không tăng sinh hay gọi là thể tiền tăng sinh vì khi xuất hiện thể này bệnh cũng nhanh chóng chuyển sang tăng sinh.
+ Bệnh võng mạch tăng sinh ở giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng nhưng các mạch máu phát triển và bám vào bao sao của dịch cứng, co kéo gây nguy cơ giảm thị lực tăng dần.
+ Glaucom tân mạch thường là hậu quả của bệnh võng mạc tăng sinh không được điều trị.
- Đục thủy tinh thể.
Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ dựa vào triệu chứng lâm sàng và khám thực thể theo Dyck và cộng sự [18], [23]: khi có ≥ 2 dấu hiệu:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ bao gồm: + Cảm giác châm chích dưới da, bỏng rát trên bề mặt bàn chân
+ Tê và đau ở 2 bàn chân, cẳng chân, đau giống như bị xiết chặt, bị nghiền hoặc đau như dao đâm.
+ Tăng cảm giác khi sờ, thậm chí chỉ sờ nhẹ bệnh nhân có cảm giác như bị điện giật.
+ Giảm hoặc mất cảm giác nóng - lạnh, nơng - sâu, cảm giác kim châm. + Giảm hoặc mất phản xạ đặc biệt là phản xạ mắt cá lảm thay đổi dáng đi. + Giảm cảm giác rung âm thoa.
+ Mất cảm giác tư thế ở các ngón chân.
+ Giảm hoặc mất cảm giác ở lịng bàn chân: dùng dụng cụ monofilament dụng cụ này được gắn với một que nhỏ gây sức nén 10g để chạm vào các điểm ở bàn chân, nếu người bệnh không cảm nhận được monofilament chạm vào bàn chân có nghĩa là mất cảm giác bảo vệ, dễ bị loét chân.
+ Teo cơ bàn tay, bàn chân
+ Dị dạng bàn chân, khớp Charcot, ngón chân hình búa + Lt chân.
* Đánh giá mức độ tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân:
Dựa theo bộ câu hỏi của WHO và Liên đoàn ĐTĐ quốc tế 2005, chia 2 mức độ:
+ Tuân thủ chế độ điều trị tốt: Thực hiện đầy đủ các liệu pháp điều trị theo hướng dẫn về chế độ ăn, chế độ luyện tập và chế độ dùng thuốc, định kỳ tái khám.
+ Tuân thủ chế độ điều trị không tốt: Bao gồm chấp hành chưa tốt (tự ý thay đổi, bỏ điều trị, không tái khám…) một trong các chế độ ăn uống, luyện tập và dùng thuốc.
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 - Xác định giá trị trung bình, tỷ lệ %
- So sánh 2 hoặc nhiều giá trị trung bình, tỷ lệ % bằng kiểm định t- student, χ2 và ANOVA.
- Số liệu nhóm nghiên cứu sẽ được chia thành 3 mức độ tổn thương thận bao gồm BN có microalbumin niệu, macroalbumin niệu và STMT. Bên cạnh đó số liệu cịn được xử lý theo giai đoạn bệnh thận mạn của NKF -2007.
- Các giá trị của insulin, C-peptid ở BN được xác định có kháng insulin khi lớn hơn giá trị trung bình cộng với 1SD của nhóm chứng khỏe mạnh (>X + 1SD).
- Chỉ số HOMA-IR của BN được coi là tăng khi giá trị ≥ giá trị tứ phân vị cao nhất ở nhóm chứng khỏe mạnh.
- Độ nhạy insulin và chức năng tế bào β ở BN được coi là giảm khi < giá trị tứ phân vị thấp nhất ở nhóm chứng khỏe mạnh.
Tứ phân vị là giá trị được chọn tại vị trí ba phần tư trong dãy các giá trị mà chúng đã được sắp xếp theo thứ tự từ nhỏ đến lớn.
- Xác định mối tương quan giữa các chỉ số, tính hệ số tương quan. Các phương trình và đồ thị mối tương quan được vẽ tự động trên máy tính.
- Xác định giá trị của p khi so sánh 2 giá trị trung bình hoặc 2 tỷ lệ %.
. p<0,05 – độ tin cậy > 95% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. . p<0,01 – độ tin cậy có ý nghĩa < 99%.
- Đánh giá mức độ tương quan
. r (+) tương quan thuận
. r (-) tương quan nghịch
. r < |0,3| mức độ tương quan ít . |0,3| < r < |0,5| mức độ tương quan vừa . |0,5| ≤ r ≤ |0,7| mức độ tương quan chặt . r > |0,7| mối tương quan chặt chẽ
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu hồn tồn khơng gây hại, nguy hiểm cho người bệnh. - Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được tư vấn đầy đủ về sự cần thiết làm các xét nghiệm và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tất cả các xét nghiệm phục vụ nghiên cứu đồng thời cũng là các xét nghiệm thường quy hoặc có chỉ định thực hiện để chẩn đốn, đánh giá tình trạng bệnh và hiệu quả điều trị.
- Tất cả các xét nghiệm đều được bảo hiểm y tế chi trả hoặc do nghiên cứu sinh chi trả cho những BN khơng có bảo hiểm y tế.
- Trong suốt quá trình nghiên cứu, BN hồn tồn khơng bị gián đoạn điều trị.
- Các biện pháp điều trị, theo dõi, đánh giá trong và sau khi kết thúc nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với các khuyến cáo, đồng thuận đã được chấp nhận sử dụng trong lâm sàng.
- Các đối tượng đều có quyền từ chối tham gia hoặc rút lui khỏi nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào nếu thấy cần thiết.
- Các thông tin thu được trong phỏng vấn, khám và xét nghiệm đều được giữ bí mật. Các kết quả thu được chỉ nhằm phục vụ cho BN và cho nghiên cứu chứ khơng nhằm mục đích nào khác.
Sơ đồ 2.1. Mơ hình nghiên cứu
CHƯƠNG 3
288 đối tượng nghiên cứu
Xác định, so sánh các chỉ số kháng insulin theo HOMA2
Mối liên quan giữa kháng insulin với mức độ tổn thương thận
Hỏi, khám, XN các chỉ số máu, insulin, C-peptid và nước tiểu Hỏi, khám, XN các chỉ
số máu, insulin, C-peptid và nước tiểu Hỏi, khám, xét nghiệm các chỉ số máu insulin, C-peptid Nhóm nghiên cứu (N3) ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận (n=124) Nhóm chứng (N2) ĐTĐ týp 2 khơng tổn thương thận (n=113) Nhóm chứng (N1) khỏe mạnh (n=51) KẾT LUẬN 2
- Kết quả kiểm soát các chỉ số - Biến đổi kháng insulin.
- Biến đổi mức độ tổn thương thận giai đoạn BTM
Điều trị và đánh giá lại sau 6 tháng
KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN 1
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu