TT ĐKHV Số BNSR khảo sỏt Khụng xột nghiệm Xột nghiệm 1 lần Xột nghiệm ≥ 2 lần SL % SL % SL % 1 Ea Bung 102 5 4.90 78 76.47 19 18.63 2 Ya Tmot 124 7 5.65 89 71.77 28 22.58 3 Ea Lop 115 11 9.57 97 84.35 7 6.09 Tổng 341 23 6.74 264 77.42 54 15.84
Kết quả khảo sỏt 341 bệnh nhõn tại 3 ủiểm kớnh hiển vi cho thấy cú 23 bệnh nhõn khụng ủược xột nghiệm chiếm 6,74%, 264 bệnh nhõn ủược xột nghiệm 2 lần chiếm 77,42% và 54 bệnh nhõn ủược xột nghiệm ≥ 2 lần chiếm 15,84%
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Về hoạt ủộng mạng lưới y tế cơ sở (xó, thụn) trong việc phỏt hiện, quản lý bệnh nhõn sốt rột tại cỏc xó bờn giới huyện Ea Soup.
Trong những năm qua tỡnh hỡnh sốt rột cú xu hướng giảm, tỷ lệ mắc và chết do sốt rột giảm thấp. Huyện Ea Soup là một huyện biờn giới với Cambodia thuộc khu vực Tõy Nguyờn, cú 100% dõn số nằm trong vựng sốt rột lưu hành. Mặc dự số mắc sốt rột trong những năm qua cú giảm nhưng số mắc vẫn cũn cao, nguy cơ bựng phỏt sốt rột vẫn cũn. Việc thực hiện cỏc hoạt ủộng phũng chống sốt rột ủể ủạt mục tiờu giảm mắc, giảm chết và khụng ủể dịch xảy ra vẫn cũn gặp nhiều khú khăn [31], [32].
Một trong những khú khăn trong hoạt ủộng là biện phỏp quản lý ca bệnh.
Kết quả ủiều tra tại 3 trạm y tế cho thấy ủịa bàn phục vụ của cỏc trạm y tế ủều rất rộng , xó Ea Lop cú ủịa bàn phục vụ rộng nhất 32 km, hẹp nhất là xó Ya Tmot cũng lờn ủến 28 km, trung bỡnh là 30.00±2,00 km.
Về diện tớch, trung bỡnh mỗi trạm y tế xó là 133,33 m2 ±15,28, cao hơn so với chuẩn y tế xó (90 m2). Mỗi trạm y tế cú 5-6 phũng, trung bỡnh phụ
trỏch cho 2.958.33±633,02 dõn, So với chuẩn Quốc gia thỡ số phũng ớt hơn so với chuẩn Quốc gia (8-9 phũng) [3], [4]
Về trình độ của cán bộ y tế xã, thôn, tại mỗi trạm y tế xó ủều cú 1 bỏc
sỹ , 1 nữ hộ sinh và 1 ủiều dưỡng , 1 y học cổ truyền. Như vậy cơ cấu y bỏc sỹ ở cả 3 xó ủảm bảo theo chuẩn quốc gia ủầy ủủ cỏc thành phần cỏn bộ [3].
Hệ thống y tế thụn bản ủó hỡnh thành tại cỏc thụn buụn, tại 3 xó cú 32 nhõn viờn YTTB, trong ủú khụng cú PTTH, trỡnh ủộ học vấn cấp tiểu học chiếm 40,63% và THCS là 59,73%, số người ủược tham gia ủào tạo tập trung theo chương trỡnh 3 thỏng của Bộ Y tế ủược 15 người chiếm gần 50%. Nhõn viờn YTTB trỡnh ủộ chuyờn mụn cũn hạn chế, việc tham gia thực hiện cỏc hoạt ủộng của chương trỡnh cũn nhiều hạn chế. Y tế thụn bản chỉ tham gia chủ
yếu vào hoạt ủộng truyền thụng, ủối với quản lý ca bệnh y tế thụn bản chỉ cú vai trũ phỏt hiện bệnh sau ủú chuyển lờn trạm y tế ủể ủược khỏm và ủiều trị. So với chuẩn Quốc gia về việc 100% YTTB phải ủược ủào tạo 3 thỏng thỡ 3 xó này chỉ ủạt 50%, số cũn lại cần tiếp tục ủược ủào tạo ủể nõng cao trỡnh ủộ theo quy ủịnh [3], [4].
Kết quả phõn tớch tỡnh hỡnh hoạt ủộng của dịch vụ y tế liờn quan ủến phỏt hiện và quản lý ca bệnh tại trạm y tế, YTTB dựa vào 5 yếu tố: sẵn cú, tiếp cận, sử dụng, sử dụng ủủ, sử dụng tốt.
Yếu tố sẵn cú: do ủịa bàn miền nỳi biờn giới khú khăn, cỏc thụn bản xa nhau, cỏch xa trạm y tế 28-30 km nờn hoạt ủộng của trạm y tế khú bao phủ ủược cỏc thụn. So với thỏng sẵn cú theo yờu cầu , tỷ lệ thỏng sẵn cú của 3 xó chiếm tỷ lệ là 70,97%. Tỷ lệ thỏng sẵn cú tại xó Ea Bung là 79,49%; xó Ya Tmot là 62,12%; tại xó Ea Lốp là 59,09%. Như vậy số thỏng sẵn cú vẫn cũn thấp, nguyờn nhõn là do y tế thụn bản hoạt ủộng khụng thường xuyờn, khụng ủến trạm y tế nhận thuốc, lam mỏu…
Yếu tố tiếp cận: là yếu tố mà người dõn tiếp cõn với cỏc dịch vụ phỏt hiện và quản lý bệnh SR. Mặc dự cỏc thụn cỏch xa trạm y tế nhưng do ủều cú y tế thụn bản nờn số dõn ủược tiếp cận với dịch vụ quản lý ca bệnh là 100%.
Hồi cứu trong 6 thỏng tại 3 xó nghiờn cứu cho thấy cú 83,19% lượt người so với ước tớnh ủược sử dụng dịch vụ phỏt hiện và quản lý ca bệnh. Trong ủú 81,11% sử dụng ủủ (uổng thuốc ủủ liều và ủủ ngày) và 74,44% sử dụng tốt (khỏi bệnh). Yếu tố sử dụng là yếu tố mà người dõn ủược sử dụng dịch vụ PCSR tại cỏc ủiểm y tế xó, thụn bản ớt nhất là 1 lần trong kỳ bỏo cỏo (6 thỏng). Với những hạn chế trong yếu tố sẵn cú nờu trờn làm cho tỷ lệ sử dụng dịch vụ quản lý ca bệnh thấp.
Do trỡnh ủộ chuyờn mụn của cỏn bộ y tế xó, thụn bản cũn hạn chế, hoạt ủộng ủào tạo hiệu quả chưa cao, khả năng lập kế hoạch dự trự vật tư thuốc chưa ủỳng quy ủịnh, ủiều trị chưa ủỳng thuốc, ủủ liều theo phỏc ủồ, bệnh nhõn lại khụng theo ủỳng hướng dẫn ủó ảnh hưởng ủến hoạt ủộng quản lý ca
bệnh sốt rột. Do ủú tỷ lệ sử dụng dịch vụ chưa cao, ủỏng chỳ ý là tỷ lệ sử dụng tốt (khỏi bệnh) chỉ ủạt 74,44%.
Từ những bàn luận trờn cũng ủó cho thấy phần nào hiệu quả chưa cao của cụng tỏc quản lý ca bệnh, theo dừi bệnh nhõn sau khi cho uống thuốc chưa ủược quan tõm, sự phối hợp và hỗ trợ giữa y tế xó và y tế thụn bản chưa tạo sự gắn kết cần thiết cũng như khụng duy trỡ thường xuyờn.
Kết quả ngiờn cứu thớ ủiểm về phũng chống sốt rột dựa vào cộng ủồng tại 3 huyện (Tương Dương, Thanh Chương, Quỳnh Lưu) ở Nghệ An cũng cho thấy tỷ lệ cỏc yếu tố chưa ủạt mức cao. Ở Tương Dương sau 3 kỳ theo dừi ủến 6 thỏng ủầu năm 2004, tỷ lệ sẵn cú cũng chỉ ở mức 80%, tỷ lệ tiếp cận 92%, tỷ lệ sử dụng 22%, tỷ lệ sử dụng ủủ 80% và tỷ lệ sử dụng tốt cũng chỉ ủạt 70%. Tuy nhiờn tỷ lệ tiếp cận ở cỏc xó ở Ea Soup là 100% do ủều cú y tế thụn bản hoạt ủộng. Tỷ lệ sử dụng là 83,19% cao hơn so với thớ ủiểm tại Nghệ An, ủiều này là do ở huyện Ea Soup cú hệ thống y tế thụn bản ủầy ủủ, người ủi rừng ngủ rẫy sử dụng dịch vụ cấp thuốc tự ủiều trị nờn tỷ lệ sử dụng ủạt cao hơn ở thớ ủiểm Nghệ An [24].
Kết quả ủiều tra cắt ngang KSTSR tại cỏc ủiểm nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ KSTSR là 4,53%, tỷ lệ giao bào tại cỏc ủiểm ủiều tra là 1,86% so với tổng số khỏm và xột nghiệm.
Tỷ lệ KSTSR ở Ea Bung, Ya Tmot và Ea Lop lần lượt là 4,0%, 4,5% và 3,8%. Tỷ lệ KSTSR phõn bố ở tất cả lứa tuổi, trừ nhúm <1 tuổi.
Tỷ lệ KSTSR cao nhất ở nhớm tuổi > 16 tuổi, ủiều này cú thể do tại 3 xó này cú số lượng người thuộc nhúm tuổi này ủi rừng ngủ rẫy rất cao, trong khi vào rừng ngủ lại họ khụng mang theo màn, khụng cú cỏc biện phỏp bảo vệ cỏ nhõn. Đõy là một trong những thỏch thức rất lớn ủối với hoạt ủộng quản lý ca bệnh. Mặc dự hiện nay chương trỡnh ủề nghị biện phỏp cấp thuốc tự ủiều trị nhưng hiệu quả của giải phỏp này chưa thật sự rừ ràng [1]
Một kết quả cần chỳ ý nữa là loài P. faciparum tại 3 xó chiếm tỷ lệ ưu
thế (84,78%) so với P. vivax. Đõy là loài KSTSR cú nguy cơ cao gõy sốt rột nặng và ỏc tớnh dẫn ủến tử vong nếu việc quản lý ca bệnh khụng hiệu quả
4.2 Thực trạng hoạt ủộng của ủiểm kớnh hiển vi trong việc phỏt hiện và quản lý người mang KSTSR, ca bệnh tại cộng ủồng.
Tỡnh hỡnh sốt rột ở khu vực miền Trung - Tõy Nguyờn trong những năm gần ủõy cú xu hướng giảm, nhưng cỏc vựng sốt rột lưu hành ở Tõy Nguyờn và biến giới nguy cơ gia tăng vẫn cũn rất cao. Nhiều năm qua nỗ lực phũng chống sốt rột (PCSR) ở khu vực miền Trung-Tõy Nguyờn ủó gúp phần làm giảm mắc sốt rột, giảm chết sốt rột và khụng ủể dịch sốt rột xảy ra. Tuy nhiờn nguy cơ sốt rột ở khu vực vẫn cũn cao do ủặc thự sốt rột phức tạp, di biến ủộng dõn cư lớn; hàng năm số bệnh nhõn sốt rột (BNSR) chiếm 42%, ký sinh trựng sốt rột (KSTSR) chiếm 75%, sốt rột ỏc tớnh (SRAT) và tử vong sốt rột (TVSR) chiếm trờn 80% so với cả nước [31], [32].
Trong khi dõn số khu vực miền Trung - Tõy Nguyờn chỉ chiếm khoảng 16% dõn số toàn quốc. Vỡ vậy, tỡnh hỡnh sốt rột ở khu vực này là rất nghiờm trọng và vẫn ở mức lưu hành rất cao, ủặc biệt ở vựng Tõy Nguyờn.
Ngoài những nguyờn nhõn làm tỡnh hỡnh sốt rột phức tạp như khú khăn về chuyờn mụn kỹ thuật (ký sinh trựng khỏng thuốc ủiều trị, muỗi khỏng hoỏ chất...), hạn chế về tài chớnh, di biến ủộng dõn số... thỡ phải kể ủến vấn ủề hệ thống màng lưới y tế cơ sở, trong ủú cú cỏc ủiểm kớnh hiển vi cũn hạn chế khả năng trong việc thực hiện cỏc nhiệm vụ chăm súc sức khoẻ và phũng chống sốt rột cho cộng ủồng [11],[23].
Từ những số liệu trờn việc ủỏnh giỏ hoạt ủộng cỏc ủiểm kớnh hiển vi ủược xem là một trong nhiệm vụ rất quan trọng nhằm bảo ủảm cho việc chẩn ủoỏn, ủiều trị sớm và chớnh xỏc, ủồng thời hoạt ủộng của ủiểm kớnh kết hợp với cỏc trạm y tế xó ủó thực hiện tốt cụng tỏc chăm súc sức khoẻ ban ủầu cho cộng ủồng, giữ vững thành quả của cụng tỏc phũng chống sốt rột.
Kết quả khảo sỏt cỏc ủiểm kớnh hiển vi trong nghiờn cứu này cho thấy tất cả ủiểm kớnh hiển vi ủược thiết lập và lồng ghộp tại cỏc trạm y tế xó. Cỏc ủiểm kớnh xó này phụ trỏch trung bỡnh cho 2.958 dõn (2.958.33±633,02), Về khoảng cỏch từ nơi thiết lập ủiểm kớnh ủến thụn xa nhất hoặc ủến xó xa nhất, kết quả khảo sỏt cho thấy ủối với cỏc ủiểm kớnh xó trung bỡnh là 30 km. Mặc dự số dõn phụ trỏch tại cỏc xó khụng cao nhưng khoảng cỏch ủến cỏc thụn là quỏ xa, ủiều này ảnh hưởng rất lớn ủến hoạt ủộng chủ ủộng của cỏc ủiểm kớnh.
Điều tra cỏc hoạt ủộng ủiểm kớnh của khu vực miền Trung-Tõy Nguyờn, trong 66 ủiểm kớnh hiển vi xó trung bỡnh cỏch xa thụn là 8,81 km; phụ trỏch cho 6.461 dõn. So sỏnh với chỉ số này, cỏc ủiểm kớnh ở huyện Ea Soup co nhiều khú khăn trong việc quản lý ca bệnh tại cộng ủồng, quỏ cỏch xa cỏc thụn bản [23]
Kết quả phõn tớch về trỡnh ủộ của cỏn bộ y tế là xột nghiệm viờn của ủiểm kớnh cho thấy tất cả ủều tốt nghiệp PTTH, cú 1 là y sĩ, 2 là nữ hộ sinh.
Khảo sỏt tại cỏc tỉnh khu vực miền Trung-Tõy Nguyờn, trong 98 xột nghiệm viờn cú 45,92% là y sĩ, 37,76% là y tỏ, 3,06% là nữ hộ sinh và 1,02% là dược tỏ, ngoài ra cú 12,24% là trung cấp xột nghiệm. Nghĩa là cú cả y sĩ, y tỏ, dược tỏ và cả nữ hộ sinh ủược lựa chọn ủào tạo thành xột nghiệm viờn, tuy nhiờn ở ủõy tất cả XNV ủều là cỏn bộ y tế của cơ sở nơi thiết lập ủiểm kớnh [9], [23].
Như vậy trong ủiều kiện cũn thiếu nhõn viờn xột nghiệm trung cấp và kinh phớ, ủể phục vụ cho chương trỡnh phũng chống sốt rột việc lựa chọn cỏn bộ y tế kiờm nhiệm xột nghiệm viờn qua ủào tạo 1 thỏng là giải phỏp thớch hợp. Tuy nhiờn do phải tham gia nhiều hoạt ủộng khỏc (tiờm chủng mở rộng, lao, phong, truyền thụng giỏo dục…) nờn ủó làm hạn chế hoạt ủộng của ủiểm kớnh hiển vi.
Kết quả khảo sỏt với bộ lam mẫu về kỹ năng của xột nghiệm viờn ủiểm kớnh cho thấy tỉ lệ lam ủược trả lời ủỳng chiếm 70%, số lam sai sút chiếm
30%. Tỉ lệ sai sút này tương ủối cao so với giới hạn cho phộp ở tuyến xó. Theo Elizabeth Streat giới hạn sai sút ở tuyến xó nờn dưới 20% [17]. Tuy nhiờn trong một nghiờn cứu ủỏnh giỏ hoạt ủộng của hệ thống xột nghiệm chẩn ủoỏn sốt rột ở khu vực miền Trung và Tõy Nguyờn, tỉ lệ sai sút của XNV hệ ủiểm kớnh hiển vi chỉ chiếm 37,33% thấp nhất khi so sỏnh với tỉ lệ sai sút của cỏc XNV ở cỏc trung tõm y tế huyện là 44,30% và ở cỏc bệnh viện tuyến tỉnh là 48% [23].
Một phõn tớch khỏc về tỷ lệ sai sút của cỏc XNV tuyến xó của tỉnh Quảng Bỡnh năm 2004 cũng cho thấy tỷ lệ sai sút chiếm 16,86%, cú ủiểm kớnh sai sút ủến 28,33% [8].
So với 3 ủiểm kớnh hiển vi của huyện Ea Soup trogn nghiờn cứu này thỡ tỷ lệ sai sút tương ủương nhau.
Kiểm tra sai sút theo hệ thống giỏm sỏt chất lượng của chương trỡnh cho thấy tỷ lệ sai sút chung chiếm 20,07% tống số lam kiểm tra. Trong ủú, sai sút từ õm sang dương chiếm 25,64%; ủõy là loại sai sút dẫn ủến chẩn ủoỏn nhầm là bệnh sốt rột gõy lóng phớ thuốc và cú thể gặp tỏc dụng phụ khi uống thuốc cũng như khụng xỏc ủược bệnh khỏc. Sai từ dương sang õm chiếm 33,76%; ủõy là loại sai sút cao nhất và rất nguy hiểm, thầy thuốc bỏ qua chẩn ủoỏn bệnh sốt rột, nguy cơ dẫn ủến sốt rột ỏc tớnh và tử vong. Cỏc loại sai khỏc gồm sai chủng chiếm 19,66% dẫn ủến ủiều trị khụng ủỳng phỏc ủồ, sút thừa thể chiếm 20,94%.
Nguyờn nhõn của sai sút này cú thể do trỡnh ủộ của xột nghiệm viờn cũn hạn chế, khụng phỏt hiện ủược hỡnh thể của ký sinh trựng hoặc do mật ủộ ký sinh trựng quỏ ớt, hỡnh thể ký sinh trựng lại khụng ủiển hỡnh. Ngoài ra tỷ lệ sai cao cú thể cũn do ỏp lực của cụng tỏc kiểm tra.
Đõy là thực trạng chung của XNV ủiểm kớnh hiển vi mà chương trỡnh cần cú kế hoạch ủào tạo lại.
Kết quả khảo sỏt kỹ thuật xột nghiệm bằng phương phỏp quan sỏt và phỏng vấn cho thấy cú 2 ủiểm kớnh ủảm bảo cỏc yờu cầu về kỹ thuật lấy lam
mỏu, nồng ủộ pha giemsa nhuộm cũng như thời gian nhuộm lam mỏu. Ngoài ra cú 2 ủiểm kớnh thiếu trang thiết bị tối thiểu cho hoạt ủộng xột nghiệm và cả 3 ủiểm kớnh bảo quản tốt kớnh hiển vi khụng ủạt yờu cầu. Đõy là những yờu cầu và ủiều kiện tối thiểu ủể ủảm bảo cỏc hoạt ủộng của ủiểm kớnh tuyến y tế cơ sở.
Chẩn ủoỏn sớm và chớnh xỏc ủược WHO, cỏc Hội nghị về sốt rột quốc tế cũng như ở Việt Nam thảo luận. Tuy nhiờn nếu khụng cú kỹ thuật xột nghiệm mỏu ủể xỏc ủịnh (cú ký sinh trựng trong mỏu ủược xem là "tiờu chuẩn vàng" ủể chẩn ủoỏn bệnh sốt rột) thỡ khụng thể chẩn ủoỏn sớm và chớnh xỏc ủược [1], [42]. Trong tỡnh hỡnh năng lực cỏn bộ y tế tuyến cơ sở cũn hạn chế, triệu chứng lõm sàng sốt rột rất ủa dạng khụng ủiển hỡnh thỡ chẩn ủoỏn chỉ dựa trờn lõm sàng rất khú ủảm bảo chớnh xỏc.
Cỏc ủiểm kớnh ủược thiết lập tại tuyến xó ủó gúp phần quan trọng giỳp chẩn ủoỏn sớm và chớnh xỏc bệnh sốt rột cho cộng ủồng. Với phương phỏp quan sỏt và phỏng vấn ủó cho thấy 3 ủiểm kớnh hiển vi trả lời kết quả xột nghiệm dưới 2 giờ kể từ khi bệnh nhõn ủến khỏm. Bờn cạnh hoạt ủộng xột nghiệm cho bệnh nhõn ủến khỏm trực tiếp, ủiểm kớnh cũn xột nghiệm trả lời kết quả cho y tế xó khỏc hoặc y tế thụn bản. Kết quả khảo sỏt cho thấy cả 3 ủiểm kớnh hiển vi trả lời cho y tế thụn bản sau 2 ngày. Thời gian trả lời này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cỏc hoạt ủộng của cơ sở y tế ngoài chương trỡnh sốt rột hoặc phạm vi phụ trỏch quỏ lớn, giao thụng lại khú khăn.
Theo kết quả ủiều tra hoạt ủộng của 27 ủiểm kớnh, trong ủú cú ủến 19 ủiểm kớnh liờn xó và PKKV của Viện sốt rột KST-CT Hà Nội (1995) thỡ thời gian này trung bỡnh 9 ngày (từ 1 ủến 15 ngày). Cỏc kết quả này cho thấy cỏc ủiểm kớnh ở MT-TN ủó ủảm bảo ủược yờu cầu về chẩn ủoỏn sớm cho BNSR.
Ngoài ra cỏc hoạt ủộng phỏt hiện bệnh chủ ủộng cũng như thụ ủộng ủều