- Kết quả XHTMCT được trình bày theo các trục cơ tim và bao gồm bản đồ bán định lượng tưới máu polar map với các thông số SSS, SRS và SDS.
2.7. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.7.1. Những chỉ tiêu chung cơ bản của dân số nghiên cứu
Tuổi: là biến định lượng liên tục, được tính từ năm sinh cho đến thời
điểm bệnh nhân nhập viện.
Giới: là biến định danh, gồm 2 giá trị nam và nữ.
Chỉ số khối cơ thể BMI (của WHO cho người Châu Á)[132]:
â ặ ( )
BMI =
Là biến định lượng liên tục.
Phân nhóm BMI: là biến định danh, gồm 2 giá trị: BMI < 23
kg/m2 hoặc BMI ≥ 23 kg/m2.
Tiền căn tăng huyết áp [75]: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc
khơng, theo tiêu chuẩn của Hội Đồng Liên Hiệp Toàn Quốc. Hoặc bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và hiện tại đang dùng thuốc.
Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương
(mmHg) (mmHg)
Tối ưu < 120 và < 80
Bình thường 120 – 129 và/ 80–84
hoặc
Có tăng huyết áp ≥ 140 hoặc ≥ 90
Tiền căn đái tháo đường: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc
khơng; theo định nghĩa của Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) 2015 [15], chẩn đoán đái tháo đường týp 2 nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
Đường huyết 02 giờ sau nghiệm pháp dung nạp Glucose ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg%)
HbA1C ≥ 6,5 % (kết quả được thực hiện tại các phòng xét nghiệm đã được tiêu chuẩn hóa)
Một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg%) ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết (ăn nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều)
Trong trường hợp khơng có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt, để chẩn đốn cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu thử nghiệm riêng biệt.
Hoặc bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường và hiện tại đang dùng thuốc.
Tiền căn rối loạn lipid máu: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc
khơng, theo hướng dẫn điều trị của Báo cáo lần 3 của Chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia (ATP III) [103], bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tăng ít nhất một trong các thành phần lipid máu sau:
Cholesterol toàn phần > 240 mg% (5,2 mmol/L)
LDL-C > 160 mg% (3,4 mmol/L)
HDL-C < 40 mg% (1,03 mmol/L)
Triglyceride > 200 mg% (1,7 mmol/L)
Tiền căn hút thuốc lá: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc khơng;
gọi là có hút thuốc lá khi có hút ≥ 5 điếu mỗi ngày từ 01 tháng trở lên [28].
Tiền căn gia đình bệnh mạch vành sớm: là biến định danh, gồm 2 giá
trị có hoặc khơng; nam thân nhân bậc một (bố, anh em trai) bị nhồi máu cơ tim trước 55 tuổi, hoặc nữ thân nhân bậc một (mẹ, chị em gái) bị nhồi máu cơ tim trước 65 tuổi [76].
Kết quả điện tâm đồ: ghi nhận các biến số nhịp xoang, rung nhĩ, sóng
Q gợi ý nhồi máu cơ tim cũ theo định khu (thành trước, thành dưới, thành bên), dấu hiệu gợi ý thiếu máu cục bộ (sóng T âm, ST chênh xuống gợi ý thiếu máu cục bộ…).
Phân suất tống máu thất trái (LVEF): là biến định lượng liên tục,
được đo bằng phương pháp Simpson trên siêu âm tim nghỉ tĩnh.
Phân nhóm LVEF: là biến định danh, gồm 3 giá trị: < 40%, 40 – 49%
hoặc ≥ 50%.
Phân độ suy tim theo NYHA [35]: là biến định danh, gồm 4 giá trị
Độ I: Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp.
Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.
Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV: Không vận động thể lực nào khơng gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.
Tử vong [68]: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc khơng; theo dõi
trong thời gian 90 ngày từ lúc bệnh nhân được xuất viện.
2.7.2. Cơn đau thắt ngực ổn định [68]
Khi bệnh nhân có đau ngực, lan lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine.
Là biến định danh, gồm 3 giá trị:
Đau thắt ngực điển hình bao gồm 3 yếu tố:
Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình, và
Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, và
Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
Đau thắt ngực khơng điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên
Khơng phải đau thắt ngực kiểu bệnh mạch vành: chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào nói trên.
Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada [92]: là biến định
danh, gồm 4 giá trị.
Độ 1: Hoạt động thông thường không gây đau ngực như đi bộ hoặc leo cầu thang. Đau ngực xuất hiện với các hoạt động gắng sức mạnh hoặc nhanh hoặc kéo dài lúc làm việc.
Độ 2: Giới hạn nhẹ các hoạt động thông thường. Đau ngực xuất hiện khi đi bộ hoặc leo cầu thang nhanh; đi bộ hoặc leo cầu thang sau bữa ăn, hoặc trong lúc trời lạnh, gió hoặc trong lúc căng thẳng hoặc chỉ trong vài giờ đầu sau khi thức giấc. Đi bộ hơn 2 dãy nhà hay leo lên hơn 1 tầng lầu bằng cầu thang với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường.
Độ 3: Giới hạn đáng kể các hoạt động thể lực thông thường. Đau ngực khi đi bộ 1 đến 2 dãy nhàa hoặc leo 1 tầng lầu bằng cầu thang với tốc độ bình thường trong điều kiện bình thường.
Độ 4: Khơng có khả năng thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào – đau ngực có thể xuất hiện kể cả khi nghỉ ngơi.
2.7.3. Hẹp động mạch vành có ý nghĩa theo đường kính [133], [95], [135]
Sang thương mạch vành gây hẹp trên chụp mạch cản quang khi phần trăm đường kính hẹp 50% hoặc 70% (tùy ngưỡng phân tích) đối với sang thương khơng phải thân chung và 50% đối với sang thương là thân chung; là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc khơng.
Đườ í ℎ ℎ ℎ ế ì ℎ
= Đầ ầ + ườ í ℎ ℎ ℎ ế ầ đ đ
2 % đường kính hẹp
Đườ í ℎ ạ ℎẹ ℎấ đ
= (1 − Đường kính tham chiếu trung bình) 100
2.7.4. Phân tích kết quả xạ hình tưới máu cơ tim [113]
Thất trái được chia thành 17 vùng trên 3 trục: trục ngắn, trục dài ngang và trục dài dọc.
Người đánh giá kết quả xạ hình tưới máu cơ tim:
Kết quả được đọc bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm tại khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày bệnh nhân được chụp xạ hình và được thống nhất.
Đánh giá kết quả xạ hình tưới máu cơ tim bao gồm các vấn đề:
Cơ tim hấp thu phóng xạ bình thường, chứng tỏ tưới máu trong giới hạn bình thường.
Cơ tim giảm hoặc khơng hấp thu phóng xạ bắt xạ, tương xứng với tình trạng giảm hoặc khơng có tưới máu cơ tim.
Phân tính bán định lượng tưới máu cơ tim: phần mềm 4DM sẽ so sánh mức độ hấp thu phóng xạ của bệnh nhân với nhóm người bình thường cùng độ tuổi và giới và tính điểm chỉ số hấp thu phóng xạ cho từng vùng:
Điểm chỉ số hâp thu phóng xạ Mức độ hấp thu phóng xạ 0 70% 1 69 – 50% 2 49 – 30% 3 29 – 10% 4 < 10%
Tình trạng thiếu máu cơ tim và tính sống cịn [46]
o SSS: tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ 17 vùng cơ tim ở giai đoạn gắng sức. Số điểm càng cao chứng tỏ càng thiếu máu.
o %SSS: tỉ số SSS/68 (68 = 17 vùng cơ tim x 4 là điểm chỉ số hấp thu phóng xạ tối đa), đại diện tỉ lệ phần trăm của cơ tim thất trái giai đoạn gắng sức.
% = 68 × 100 (%)
o SRS: tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ 17 vùng cơ tim ở giai đoạn nghỉ tĩnh. Số điểm càng cao chứng tỏ càng thiếu máu.
o %SRS: tỉ số SRS/68 (68 = 17 vùng cơ tim x 4 là điểm chỉ số hấp thu phóng xạ tối đa), đại diện tỉ lệ phần trăm của cơ tim thất trái giai đoạn nghỉ tĩnh.
% = 68 × 100 (%)
o SDS: tổng điểm khác biệt chỉ số hấp thu phóng xạ tương xứng 17 vùng cơ tim ở giai đoạn nghỉ tĩnh và gắng sức. SDS thể hiện khả năng hồi phục tưới máu ở những vùng cơ tim còn sống nhưng thiếu máu
o %SDS: đại diện tỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máu thất trái có phục hồi bắt xạ, thể hiện khả năng hồi phục của vùng cơ tim tổn thương và là dấu chỉ xác định tính sống cịn của cơ tim
trên hình ảnh phân tích xạ hình tưới máu cơ tim trên SPECT-CT bằng 99mTc sestamibi [44]. %SDS <10% là tỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máu thất trái có phục hồi bắt xạ trung bình - thấp và %SDS ≥10% tỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máu thất trái có phục hồi bắt xạ cao.
% = % − %
Dự đoán động mạch vành bị tổn thương:
Dựa vào sự phân bố cơ thể học của các nhánh với các vùng cơ tim tương ứng:
Vùng phân bố của LAD: 1, 2, 7, 8, 13, 14, 17.
Vùng phân bố của LCx: 5, 6, 11, 12, 16.
Vùng phân bố của RCA: 3, 4, 9, 10, 15.
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.
Các phép kiểm định thống kê được dùng là:
Tất cả dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20.0.
Các biến liên tục phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Sự khác biệt giá trị trung bình giữa các nhóm dân số được khảo sát bằng phép kiểm phương sai một yếu tố One-way ANOVA.
Các biến liên tục khơng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị và các tứ phân vị.
Các biến định danh rời rạc được trình bày dưới dạng n (%). Sự khác biệt tỉ lệ giữa các nhóm dân số được khảo sát bằng phép kiểm Chi
bình phương. Khi có một giá trị ni’ < 5, chúng tôi thực hiện phép kiểm chính xác Fisher.
Theo dõi biến cố tử vong được ghi nhận trong thời gian 90 ngày sau xuất viện và phân tích tích lũy tỉ lệ sống cịn giữa các nhóm bệnh nhân theo phương pháp Kaplan-Meier. Sự khác biệt giữa các nhóm được kiểm định bằng phép kiểm định log-rank.
Giá trị p < 0,05 được chọn là ngưỡng có ý nghĩa thống kê.
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức của trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân được thăm khám, chẩn đoán và điều trị, lựa chọn hướng xử trí theo phác đồ điều trị của bệnh viện Chợ Rẩy và sự đồng thuận của bệnh nhân.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu quan sát, chỉ ghi nhận các kết quả theo dõi về lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu thu thập số liệu, thông qua thăm khám và liên hệ trực tiếp với bệnh nhân.
Chương 3. KẾT QUẢ
Sau thời gian thu thập mẫu từ tháng 06/2015 – tháng 12/2016 và theo dõi tại khoa Nội tim mạch và khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận các kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (n = 149)
Yếu tố nguy cơ Dân số %SDS %SDS
chung 10% < 10% p bệnh tim mạch n = 149 n = 56 n = 93 Tuổi (năm) 63,7 ± 11,8 64,0 ± 11,9 63,5 ± 11,7 0,80 Nam > 45 tuổi và 131 (87,9) 48 (85,7) 83 (89,2) 0,61 Nữ > 55 tuổi, n (%) Giới nam, n (%) 86 (57,7) 33 (58,9) 53 (57,0) 0,87 BMI, kg/m2 21,9 ± 2,9 22,4 ± 2,8 21,5 ± 2,9 0,07 BMI 23, n (%) 48 (32,2) 22 (39,3) 26 (28,0) 0,21 Tăng HA, n (%) 90 (60,4) 36 (64,3) 54 (58,1) 0,49 Đái tháo đường týp 2, n(%) 39 (26,2) 14 (25,0) 25 (26,9) 0,85 Rối loạn lipid máu, n (%) 110 (73,8) 43 (78,6) 67 (71,0) 0,34 Hút thuốc lá, n (%) 84 (56,4) 33 (60,7) 51 (53,8) 0,50 Tiền căn BMV, n (%) 40 (26,8) 15 (28,6) 25 (25,8) 0,85
Nhận xét: Trong 149 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chúng tơi nhận
thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về yếu tô nguy cơ bệnh tim mạch giữa 2 nhóm: tuổi trung bình, giới tính, chỉ số khối cơ thể, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền căn bệnh mạch vành.
Phần lớn dân số nghiên cứu nằm trong lứa tuổi nguy cơ bệnh mạch vành, chiếm tỉ lệ 87,9%. Rối loạn lipid máu và thừa cân là hai yếu tố nguy cơ
chiếm tỉ lệ cao tiếp theo, lần lượt là 73,8% và 32,2%. Gần 26,8% bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh mạch vành trước đây.
Hầu hết, các bệnh nhân có ít nhất hai yếu tố nguy cơ tim mạch. Trong 149 bệnh nhân, số bệnh nhân có 3-4 yếu tố nguy cơ kết hợp chiếm tỉ lệ lần lượt là 56% và 38%, số bệnh nhân có đến 6-7 yếu tố nguy cơ tim mạch chiếm tỉ lệ thấp, lần lượt là 4% và 3% 60 56 50 Số ca 40 38 30 27 21 20 10 4 3 0 2 3 4 5 6 7
Số yếu tố nguy cơ
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo %SDS
Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực (CCS) theo %SDS
Dân số %SDS %SDS
CCS chung 10% < 10% Giá trị
(N = 149) (n = 56) (n = 93) p
CCS 1 98 (65,8) 35 (62,5) 63 (67,7) 0,51
CCS 2 51 (34,2) 21 (37,5) 30 (32,3)
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đến vì đau ngực và khó thở, trong đó
phân độ triệu chứng đau ngực theo CCS 1 và 2 lần lượt là 65,8% và 34,2%. Tỉ lệ bệnh nhân CCS 1 và CCS 2 đều tương đương nhau ở cả hai nhóm %SDS < 10% và %SDS 10%.
Bảng 3.3: Phân độ suy tim NYHA theo %SDS
Dân số %SDS %SDS chung 10% < 10% Giá trị NYHA (N = 149) (n = 56) (n = 93) p I 85 (57,0) 26 (46,4) 59 (63,4) 0,08 II 45 (30,2) 24 (42,9) 21 (22,6) 0,08 III-IV 19 (12,8) 6 (10,7) 13 (14,0) 0,29
Nhận xét: Phân độ suy tim theo NYHA, đa số các bệnh nhân được đánh
giá NYHA I với tỉ lệ 57%%. Phần còn lại là 30,2% NYHA II và 12,8% NYHA III-IV.
Nhóm %SDS < 10% có tỉ lệ bệnh nhân NYHA I cao hơn nhóm %SDS
10% khơng có ý nghĩa thống kê, 63,8% so với 45,5%. Ngược lại, tỉ lệ bệnh
nhân NYHA II ở nhóm %SDS 10% lại cao hơn khơng có ý nghĩa thống kê, 43,6% so với 22,3%. Nhóm bệnh nhân NYHA III-IV chiếm tỉ lệ tương đương giữa hai nhóm %SDS.
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.1. Kết quả điện tâm đồ
Bảng 3. 4: Kết quả điện tâm đồ
Dân số %SDS %SDS
chung 10% < 10% Giá trị
Kết quả điện tâm đồ (N = 149) (n = 56) (n = 93) p Nhịp xoang, n (%) 147 (98,7) 55 (98,2) 92 (98,9) 1,0
Rung nhĩ, n (%) 2 (1,3) 1 (1,8) 1 (1,1) 1,0
BTTMCB, n (%) 145 (97,3) 56 (100) 89 (95,7) 0,17 Nhồi máu cơ tim cũ, n (%) 40 (26,8) 18 (32,1) 22 (23,7) 0,34
15/40 Thành trước 37,5% 21/40 Thành bên 52,5% Thành dưới 4/40 10,0%
Biểu đồ 3. 2: Tỉ lệ nhồi máu cơ tim cũ theo định khu trên điện tâm đồ
Nhận xét: Trong dân số nghiên cứu, hầu như tất cả bệnh nhân có dấu
hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ, chiếm tỉ lệ 97,3%, hơn 1/4 (26,8%) bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim cũ và định vị vùng nhồi máu dựa trên điện tâm đồ thành trước, thành bên, thành dưới lần lượt 52,5%; 10% và 37,5%.
Tỷ lệ nhịp xoang chiếm đa số 98,7%, rung nhĩ 1,3% trên điện tâm đồ nghỉ tĩnh, chưa thấy những rối loạn dẫn truyền khác trong dân số nghiên cứu.
3.2.2. Kết quả siêu âm tim
Bảng 3. 5: Kết quả siêu âm tim
Dân số %SDS %SDS
chung 10% < 10% Giá trị
Kết quả siêu âm tim (N = 149) (n = 56) (n = 93) p
Vị trí giảm động vùng 0,54 Khơng có giảm động 61 (40,9) 19(33,9) 37 (39,8) vùng, n (%) Mỏm tim, n (%) 63 (42,2) 20(35,7) 33 (35,5) Thành trước, n (%) 15 (10,1) 4(7,1) 9 (9,7) Thành bên, n (%) 8 (5,4) 5(8,9) 3 (3,2) Thành dưới, n (%) 14 (9,4) 7 (12,5) 7 (7,5) Vách liên thất, n (%) 5 (3,4) 1(1,8) 4 (4,3)
Phân suất tống máu thất 50,6 ± 16,2 46,9 ± 14,3 52,7 ± 16,9 0,03