1.2. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Kỹ thuật chụp CLVT được Hounsfield G. phát minh và hoàn chỉnh tại Anh năm 1972, là phương pháp chẩn đốn hình ảnh dựa trên nguyên lý của tia X nên đặc biệt ưu thế trong phát hiện tổn thương xương. So với Xquang, CLVT có một số ưu điểm vượt trội: (1) khơng bị hiện tượng chồng hình, (2) nhờ các phần mềm dựng ảnh nên có thể quan sát tổn thương ở nhiều mặt cắt khác nhau, (3) khi dựng hình 3D thì có thể quan sát khung chậu trên nhiều góc độ, có thể xoay theo mọi hướng, (4) có thể chẩn đốn các tổn thương phối hợp (như bàng quang, trực tràng, phần phụ…). Những tổn thương phát hiện được trên CLVT đôi khi làm thay đổi chiến lược điều trị.
Từ những năm 1980, CLVT là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá nhiều tổn thương của hệ cơ xương. Ngoài ra, CLVT là phương thức đánh giá nhanh và hiệu quả đối với những BN đa chấn thương. Nghiên cứu của Dunn E.L. cho thấy hình ảnh CLVT rất hữu ích trên 85% BN chấn thương khung chậu, đặc biệt là những trường hợp nghi ngờ tổn thương vịng chậu sau; có thể tiết kiệm thời gian chụp, cùng 1 lúc BN có thể chụp CLVT khảo sát chấn thương bụng chậu, ngực và sọ não đi kèm, đồng thời BN cũng hạn chế bị xoay trở nhiều để tạo tư thế phù hợp, gây đau đớn và có thể gia tăng chảy máu [42].
Những năm gần đây sự xuất hiện của công nghệ CLVT xoắn ốc và CLVT đa lát cắt hiện đại đã giảm thời gian chụp 2 - 5 lần, cho phép hình ảnh được xử lý nhanh hơn với độ phân giải tốt hơn, đồng thời cho phép bao phủ các vùng giải phẫu và có thể tái tạo được hình ảnh trên nhiều mặt phẳng [64]. Do đó ngày nay chụp CLVT đóng vai trị quan trọng trong chấn thương khung chậu bởi vì thời gian chụp nhanh, chẩn đốn chính xác tổn thương, phát hiện chảy máu trong ổ bụng và các tổn thương đi kèm khác. Trong GXSKCC, CLVT xoắn ốc có 2 vai trị quan trọng: (1) chẩn đốn xác định hoặc loại trừ các gãy xương khó xác định trên Xquang thường quy, (2) xác định đầy đủ phạm vi tổn thương ở những trường hợp gãy xương đã được xác định trên phim Xquang và định hướng phương pháp điều trị phù hợp [46]. Wedegartner U. và cộng sự (2003) đánh giá tổn thương trên Xquang và CLVT đa lát cắt ở 50 BN nghi ngờ gãy khung chậu, tổn thương được
phân loại theo hệ thống phân loại AO. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 15 BN được loại trừ gãy xương, 7 BN được chẩn đốn thêm các vị trí gãy mà trước đó khơng phát hiện được trên phim Xquang thường quy và 3 BN được thay đổi phân loại gãy xương do hình ảnh trên CLVT xác định đầy đủ phạm vi tổn thương hơn
[126]. Ngồi ra, hình ảnh CLVT giúp đánh giá các tổn thương ổ cối cũng như gián tiếp đánh giá hệ thống dây chằng của KCC, khớp mu [53], [68], [101], [117]. Nghiên cứu của Yun S.J. và cộng sự (2006) cho thấy: CLVT bụng chậu và CLVT khung chậu có độ chính xác tương đương nhau (98%) trong chẩn đoán gãy khung chậu [134].
Khung chậu là cấu trúc dạng vịng, do đó các trường hợp GXSKCC thường đi kèm với những tổn thương vòng chậu trước như gãy ngành ngồi mu và chậu mu. Nếu các gãy xương di lệch nhiều thì có thể phát hiện dễ trên Xquang thường quy, nhưng những tổn thương di lệch ít hoặc những gãy xương gần ổ cối (phần thấp của trụ trước ổ cối) thường sẽ khó xác định trên Xquang (hình 1.14).
Hình 1. 14. Gãy ngành chậu mu và gãy phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT
Nguồn: Pelvis Ring Fractures (2021) [58]
Trên phim CLVT cắt ngang, các đường gãy ngang thường khó xác định và khơng thể định hướng các đường gãy xương trong khơng gian một cách tối ưu [46]. Hình ảnh CLVT xoắn ốc và tái tạo đa mặt phẳng thực sự là cuộc cách mạng trong chẩn đoán và định hướng điều trị các trường hợp chấn thương khung chậu, đặc biệt là các tổn thương GXSKCC được quan sát trên nhiều mặt phẳng khác nhau.
Hình 1.15. Cấu trúc vịng chậu trên CLVT
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]
Theo Pesantez R.và Ziran B.H. (2007), khung chậu có cấu tạo giải phẫu phức tạp, do đó cần phải được quan sát trong khơng gian 3 chiều [97]. Chụp CLVT tái tạo hình ảnh khung chậu trong khơng gian 3 chiều (CLVT dựng hình 3D) với kỹ thuật dựng khối (volume rendering) cho phép dựng lại “khối cơ thể”, do đó có thể hình dung tồn bộ khung chậu ở bất cứ mặt phẳng nào và “bóc” khối cơ thể ra từng phần (hình 1.16). Những tổn thương xương cùng và KCC có thể được phát hiện và “sơ đồ hố”. Nghiên cứu của Somashekar R. (2015) trên 22 BN chấn thương khung chậu cho thấy các trường hợp tổn thương vịng chậu sau khó phân loại được trên Xquang thường quy, có 2 BN (9%) được thay đổi phân loại do phát hiện thêm tổn thương xương cùng trên phim chụp CLVT và CLVT dựng hình 3D [108].
Hình 1.16. Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D
Mặc dù khơng phải mọi trường hợp chấn thương vùng chậu đều cần chụp CLVT và dựng hình 3D, nhưng Falchi M. nhận thấy hình ảnh 3D là phương tiện chẩn đoán tốt nhất đối với những tổn thương phức tạp vùng chậu [48].
A B Hình 1.17. Gãy phần sau cánh chậu phạm KCC
A. Trên phim Xquang thấy KCC (T) dãn rộng, cánh chậu (T) di lệch lên trên B. Trên phim CLVT dựng hình 3D thấy gãy cánh chậu sau (T)
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [58]
Dựa vào phim chụp CLVT và dựng hình 3D khung chậu, Day A.C. (2007) đã phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39] (hình 1.18). Ngày nay, phẫu thuật viên có xu hướng sử dụng hình ảnh CLVT dựng hình 3D trong chẩn đoán, phân loại tổn thương GXSKCC và lên kế hoạch điều trị cho từng BN như lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương và vị trí đặt vít. Trong nhiều trường hợp kế hoạch điều trị bị thay đổi sau khi có kết quả chụp CLVT dựng hình 3D do phát hiện các mảnh gãy nhỏ, tổn thương phức tạp hoặc các tổn thương bị chẩn đốn nhầm do hình ảnh giả ánh kim loại. Có đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị sau khi phát hiện được nhiều tổn thương hơn trên phim chụp CLVT dựng hình, mà trước đó khơng phát hiện được trên CLVT [48]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) đã thực hiện kỹ thuật đặt vít KCC xuyên da cho 46 BN chấn thương mất vững khung chậu dưới hướng dẫn của CLVT. Tác giả đã đề xuất vùng “an toàn” là xung quanh phía trên của lỗ liên hợp xương cùng 2 mm [113].
Hình 1.18. Phân loại GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D
(1) Tổn thương kiểu Day I (2) Tổn thương kiểu Day II (3) Tổn thương kiểu Day III
Nguồn: Pelvic Ring Fractures [50]
Bên cạnh đó, chụp CLVT có bơm thuốc cản quang có thể thiết lập sơ đồ mạch máu vùng cánh chậu và xương đùi, do đó cho phép phát hiện tổn thương mạch máu - một trong những tổn thương nghiêm trọng, thường đi kèm trong những trường hợp gãy khung chậu phức tạp. Trước đây, người ta thường dùng kỹ thuật chụp mạch máu “catheter angiography” để loại trừ các tổn thương mạch máu. Tuy nhiên, nhiều năm gần đây, CLVT xoắn ốc mạch máu (spiral CT angiography) có thể thay thế kỹ thuật chụp mạch máu thường quy. Ngày nay, chụp CLVT bụng chậu có bơm thuốc cản quang có thể xác định được mạch máu đang chảy máu và hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nghiên cứu của Cieslak J.A. và cộng sự (2020) trên 89 BN chấn thương bụng và khung chậu được chụp CLVT bụng chậu cản quang và chụp mạch máu cho thấy: giá trị tiên đoán âm (negative predictive value) và độ nhạy (sensitivity) của CLVT bụng chậu đều là 83% [34].
Các tổn thương TK ngoại biên như đám rối TK cùng và TK tọa có thể xuất hiện khi có tổn thương xương cùng, KCC và khuyết hơng lớn. Tuy nhiên, vai trò của CLVT trong chẩn đốn tổn thương TK cịn nhiều hạn chế, do sự tương phản kém với mơ mềm [48].
Ngồi ra, chụp CLVT cũng là một phương pháp được lựa chọn để đánh giá kết quả sau phẫu thuật trên một vài BN chọn lọc, khi hình ảnh Xquang khơng cho phép đánh giá đầy đủ hoặc BN có triệu chứng tổn thương TK mới sau phẫu thuật. Tuy nhiên, hình ảnh CLVT thường bị giới hạn do các hình ảnh giả của dụng cụ. Chụp CLVT xoắn ốc với kỹ thuật dựng khối có thể loại bỏ các hình ảnh giả do dụng cụ hoặc khớp nhân tạo tạo ra, do đó, có thể trở thành lựa chọn hiệu quả trong đánh giá BN sau phẫu thuật [48]. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Cronin K.J. và cộng sự (2019) cho thấy, BN có hình ảnh Xquang rõ ràng và khơng có biến dạng khung chậu khơng cần chụp CLVT dựng hình 3D thường quy sau phẫu thuật [38].
Cũng có tác giả đã báo cáo trường hợp hình ảnh CLVT cho kết quả âm tính giả. Jamme S. và cộng sự (2018) đã báo cáo 1 trường hợp chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông, BN được bất động bằng đai khung chậu. Kết quả chụp CLVT có dựng hình 3D khơng ghi nhận bất kỳ tổn thương khung chậu nào. Nhưng do BN còn đau vùng khớp mu do đó BN được tháo đai khung chậu và kết quả chụp kiểm tra phát hiện SKCC trái và sai khớp mu. Do đó tác giả khuyến cáo rằng, những BN chấn thương do tai nạn giao thơng có sử dụng đai khung chậu nên mở đai trước khi chụp CLVT [66].
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như chụp niệu đạo cản quang, bàng quang ngược dòng, MRI, siêu âm…phát hiện thương tổn các cơ quan khác, chụp ĐM chậu phát hiện vị trí chảy máu [61].
Ngày nay, chụp CLVT khung chậu là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương khung chậu (đặc biệt là đối với những cấu trúc của vòng chậu sau) và đánh giá độ vững của khung chậu. Dựa trên hình ảnh CLVT, phẫu thuật viên có thể đánh giá: cơ chế chấn thương, độ vững của khung chậu, mức độ di lệch của tổn
thương hoặc mảnh gãy, tổn thương cơ quan khác và tổn thương mạch máu, TK, qua đó định hướng phương pháp điều trị phù hợp.