2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mơ tả, nhóm nghiên cứu được chia làm 02: Nhóm Tử vong và nhóm khơng tử vong (sớng) để so sánh.
2.2.2 Tính cỡ mẫu
n = Z(1-α/2)
2p(1-p)
ᴈ2
Với:
- p: Tỷ lệ tử vong do đột qụy não ước tính: p = 0,2 (theo thớng kê bệnh tim mạch và đột quỵ 2022 của AHA và kết quả nghiên cứu của Vũ Anh Nhị [49]
- Z(1-α/2): Với độ tin cậy 95% = > Z(1-α/2) = 1,96 - ᴈ: Sai số tương đối, chọn 5% = > ᴈ = 0,05
Từ công thức trên áp dụng trong nghiên cứu này tính ra được cỡ mẫu tới thiểu 245 người bệnh, nghiên cứu của chúng tôi là 300 người bệnh.
2.2.3 Quy trình nghiên cứu 2.2.3.1 Thu thập số liệu
Tất cả người bệnh đột quỵ nhập Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện đa khoa Phú Thọ trong 72 giờ từ khởi phát đều được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hoá, khoa Huyết học, khoa Thăm dò chức năng và khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Người bệnh được áp dụng phác đồ điều
40
trị chung, chuẩn theo Guideline và được theo dõi trong suốt quá trình nằm viện điều trị cho đến khi ra viện.
* Hỏi bệnh
- Khai thác tiền sử: Khai thác qua người bệnh (nếu tỉnh) hoặc người nhà người bệnh về tiền sử:
Tiền sử tăng huyết áp và mức độ tuân thủ điều trị (có dùng th́c thường xuyên không); Tiền sử đột qụy não, cơn thiếu máu não thoảng qua (TIA).
Tiền sử mắc các bệnh: Suy tim, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, rối loạn lipid máu, đái tháo đường...
Tiền sử hoặc hiện tại có hút th́c lá; ́ng rượu bia...
- Lý do vào viện: Thời điểm xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện, bệnh khởi phát đột ngột hay từ từ có dấu hiệu báo trước. Các triệu chứng khởi phát như: Liệt nửa người, nói khó, đau đầu, chóng mặt, méo miệng, rối loạn ý thức, hôn mê…
- Khai thác bệnh sử: Người bệnh được khai thác đầy đủ, tỉ mỉ hoàn cảnh xuất hiện bệnh, thời điểm, cách khởi phát, triệu chứng ban đầu: Tình trạng ý thức, đau đầu, buồn nôn hoặc nôn, co giật, liệt vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn...
* Khám lâm sàng: Người bệnh được thăm khám toàn diện, tỷ mỉ theo mẫu bệnh án nghiên cứu, đặc biệt lưu ý tới:
- Triệu chứng thực thể: Được thực hiện đầy đủ chi tiết theo mẫu bệnh án thống nhất để phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú, các bệnh phối hợp, và theo dõi liên tục đến khi người bệnh ra viện. Phát hiện đầy đủ các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow.
+ Đánh giá mức độ liệt chi theo Thang điểm sức cơ của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh (MRC).
41
+ Đánh giá mức độ nặng tổn thương thần kinh bằng Thang điểm NIHSS trong ngày đầu nhập viện.
+ Đánh giá mức độ khuyết tật theo Thang điểm Rankin sửa đổi.
+ Khám phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu của phù não, tăng áp lực nội sọ như: Đau đầu, nôn, buồn nôn...
+ Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý kèm theo.
+ Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể khi nhập viện...
Trong khi trình khám lâm sàng, đặc biệt lưu ý phát hiện các bệnh lý tim mạch: Suy tim, bệnh lý van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ..., các bệnh lý nội khoa nặng khác (suy gan, suy thận nặng...) khi phát hiện những người bệnh mắc các bệnh lý trên sẽ loại ra khỏi nhóm nghiên cứu.
* Cận lâm sàng:
Sau khi hỏi bệnh, khám lâm sàng đầy đủ các người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được đưa vào nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất, tất cả người bệnh sẽ được chỉ định làm các cận lâm sàng, cụ thể như sau:
- Công thức máu 18 thông số: Làm tại khoa Huyết học - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bằng máy đếm tế bào tự động hồn tồn.
- Sinh hóa máu: Sinh hóa máu được làm tại Khoa Sinh hố - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bằng máy sinh hoá tự động bao gồm: Ure, Glucose, Creatinin, Protein toàn phần, Albumin, điện giải đồ (Natri, Kali, Clo), Cholesteron, Triglycerit, HDL-C, LDL-C, CRP, Procalcitonin, HbA1C, D-Dimer.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu cơ bản (bao gồm: PT, APTT, Fibrinogen).
- Định lượng nồng độ NT-proBNP.
- Chụp X quang tim phổi thẳng, nghiêng bằng máy X quang kỹ thuật số. - Điện tâm đồ 12 chuyển đạo để đánh giá các rối loạn nhịp tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ.
42
- Chỉ định siêu âm doppler tim hoặc siêu âm tim 4D để đánh giá tình trạng tổng thể của tim: Van tim, buồng tim, vách liên thất, chức năng tim (EF, %D...).
- Chụp CLVT sọ não hoặc chụp Cộng hưởng từ sọ não để chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ tổn thương, vị trí, kích thước, sớ lượng tổn thương.
* Một số trang thiết bị dùng trong nghiên cứu:
+ Máy xét nghiệm huyết học tự động XT1800 của hãng Sysmex (Nhật Bản) gồm 24 thông số.
+ Máy xét nghiệm sinh hóa máu Cobas e 601 của hãng Roche. + Máy xét nghiệm công thức máu, nước tiểu, miễn dịch của Roche. + Máy xét nghiệm đông máu cơ bản.
+ Máy X quang kỹ thuật số của hãng Hitachi (Nhật Bản).
+ Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATOM sensation 32 dãy, 64 dãy, 128 dãy
+ Máy siêu âm 4D có đầu dò tim của hãng Siemens – Đức. + Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Testla của hãng Siemens- Đức.
+ Máy điện tâm đồ 3 cần hoặc 6 cần gồm 12 chuyển đạo Nikon Hohdem.
2.2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá các biến dùng trong nghiên cứu * Các biến lâm sàng
- Nhóm người bệnh: Người bệnh được chia thành 2 nhóm nhồi máu não và chảy máu não
- Tuổi được chia thành các nhóm: Dưới 60, 60-69,70-79 và ≥80 tuổi - Giới tính: Chia làm hai nhóm Nam và Nữ
- Thời gian vào viện được tính từ thời điểm khởi phát đến khi vào viện, chia thành các nhóm: < 6h, từ 6 - 24h và trên 24h.
- Tăng huyết áp: Người bệnh có tiền sử chẩn đoán THA, đang điều trị th́c hạ áp hoặc mới được chẩn đốn THA khi vào viện. Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn JNC VII: Khi HA tâm thu 140 mmHg và hoặc HA tâm trương 90 mmHg [101, 102]:
43
Phân độ Huyết áp tâm thu
( mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Bình thường < 120 < 80
Tiền tăng HA 120 - 139 Hoặc 80 - 89
Tăng HA độ I 140 - 159 Hoặc 90 - 99
Tăng HA độ II ≥ 160 Hoặc ≥ 100
- Sốt: Thân nhiệt ≥ 3705 hoặc hạ thân nhiệt < 360c.
- Nhịp tim: Nhịp tim bình thường nằm trong khoảng 60 -100 nhịp/phút, nhịp tim >100CK/p gọi là nhịp nhanh.
- Nghiện rượu (Theo tiêu chuẩn WHO, 1996):
+ Nam giới uống ≥ 60 gam rượu/ngày tương ứng với 750ml rượu vang 5% hoặc 180ml rượu mạnh.
+ Nữ giới uống ≥ 20 gam rượu/ngày tương ứng 250ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh liên tục trong nhiều năm.
- Nghiện thuốc lá (Theo tiêu chuẩn WHO 1996), khi hút trên 10 điếu/ngày, liên tục trong 2 năm được gọi là nghiện thuốc
- Đánh giá nhiễm trùng: Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm như: Bạch cầu tăng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi...
- Đánh giá viêm phổi căn cứ vào khám lâm sàng và hình ảnh viêm phổi trên phim chụp X quang hoặc CT phổi.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: Áp dụng theo hướng dẫn chẩn đốn và điều trị suy tim cấp và mạn tính của ESC năm 2021: Lâm sàng có ́u tớ nguy cơ, triệu chứng suy tim, điện tim có dấu hiệu bất thường, xét nghiệm nồng độ NT-proBNP ≥ 125 pg/mL, Siêu âm tim có các dấu hiệu của suy tim (tiêu chuẩn này dùng để chẩn đốn xác định người bệnh có suy tim từ đó đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu)… [105]
44
- Đánh giá ý thức người bệnh theo Thang điểm Glasgow [43]:
Thử nghiệm Đáp ứng Điểm
Đáp ứng mở mắt
Mở mắt tự nhiện Mở mắt khi gọi
Mở mắt khi kích thích đau
Khơng mở mắt với mọi kích thích
4 3 2 1 Đáp ứng với lời nói
Trả lời đúng câu hỏi
Trả lời lẫn lộn, mất định hướng Trả lời khơng phù hợp với câu hỏi Nói những từ vô nghĩa
Khơng đáp ứng hồn tồn 5 4 3 2 1 Đáp ứng với vận động
Làm chính xác theo yêu cầu
Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau Đáp ứng vận động khơng phù hợp khi kích thích đau
Co cứng kiểu mất vỏ khi kích thích đau Duỗi cứng kiểu mất não khi kích thích đau Khơng đáp ứng 6 5 4 3 2 1
Cách đánh giá
- Đánh giá mức độ nặng theo Thang điểm đánh giá đột qụy NIHSS của Viện sức khỏe Quốc gia Mỹ (theo Goldstein L.B, Bertels C và Davis JN năm 1989, National Institute of Health Stroke Scale - NIHSS) [107, 108]:
Tổng điểm Glasgow Độ hôn mê
15 điểm Bình thường
9-14 điểm Rối loạn ý thức nhẹ
45
Mô tả Điểm
1a. Mức độ thức tỉnh (Liệu người bệnh tỉnh táo, ngủ gà, ..)
Tỉnh táo, đáp ứng tốt
Ngủ gà, đáp ứng đúng khi hỏi, ra lệnh Sững sờ, chỉ đáp ứng khi kích thích mạnh
Hơn mê, khơng đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng vận động phản xạ 0 1 2 3 1b. Đánh giá mức độ thức tỉnh bằng lời nói: Hỏi người bệnh về tháng và tuổi của họ
Trả lời chính xác cả hai Chỉ trả lời chính xác một Trả lời khơng chính xác cả hai
0 1 2 1c. Đánh giá độ thức tỉnh
bằng mệnh lệnh:
Yêu cầu người bệnh mở mắt/nhắm mắt và rồi
nắm/xoè bàn tay bên không liệt Thực hiện chính xác cả 2 động tác Thực hiện chính xác một động tác Khơng thực hiện chính xác cả 2 động tác 0 1 2
2. Hướng nhìn tốt nhất: Chỉ đánh giá sự di chuyển theo chiều ngang. Phản xạ mắt-đầu tốt. Mở mắt-người bệnh nhìn theo ngón tay hoặc mặt Bình thường Liệt một phần Trục cớ định (liệt hồn tồn) 0 1 2 3. Thị trường:
Đánh giá bởi người đối diện với người bệnh, hướng dẫn các kích thích đới với một phần tư thị trường trên và dưới
Không mất thị trường Bán manh một phần Bán manh hoàn toàn Bán manh hai bên
0 1 2 3
4. Liệt mặt:
Yêu cầu người bệnh nhe
Bình thường Nhẹ
0 1
46 răng/cười, cau mày và nhắm
chặt mắt
Một phần Hoàn toàn
2 3 5a. Vận động tay trái:
Giơ tay trái 90 độ nếu tư thế ngồi hoặc 45 độ nếu tư thế nằm ngửa, bàn tay sấp
Không rơi tay
Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi trước 10 giây
Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; không thể nâng tay 90 độ
Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN 5b. Vận động tay phải:
Giơ tay phải 90 độ nếu tư thế ngồi hoặc 45 độ nếu tư thế nằm ngửa, bàn tay sấp
Không rơi tay
Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi trước 10 giây
Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; khơng thể nâng tay 90 độ
Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN 6a. Vận động chân trái:
Nâng chân trái 30 độ, luôn ở tư thế nằm ngửa
Không rơi chân
Rơi chân trước 5 giây, nhưng không đập mạnh x́ng giường
Có vài nỗ lực với trọng lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN 6b.Vận động chân phải:
Nâng chân phải 30 độ, luôn ở tư thế nằm ngửa
Không rơi chân
Rơi chân trước 5 giây, nhưng khơng đập mạnh x́ng giường
Có vài nỗ lực với trọng lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân
0 1
2 3
47
Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp
4 UN 7. Thất điều chi:
Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi, dùng gót chân v́t dọc cẳng chân bên đới diện, thực hiện cả hai bên
Không bị Bị một bên chi Bị cả hai bên chi
0 1 2
8.Cảm giác:
Dùng một kim đầu tù để kiểm tra cảm giác mặt, tay, hông và chân-so sánh hai bên. Đánh giá nhận biết của người bệnh khi sờ Bình thường Mất cảm giác một phần Mất cảm giác nặng 0 1 2
9. Ngôn ngữ tốt nhất:
Yêu cầu người bệnh nói tên và mơ tả 1 bức tranh, đọc 1 câu, người bệnh đặt nội khí quản đáp ứng bằng cách viết
Không thất ngôn
Thất ngôn nhẹ đến trung bình Thất ngơn nặng
Khơng nói được
0 1 2 3
10 Rới loạn hiểu lời nói: Đánh giá sự rõ ràng của ngôn ngữ bằng hỏi yêu cầu người bệnh nhắc lại một danh sách các từ
Bình thường
Rới loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung bình
Rới loạn hiểu lời nói nặng
Người bệnh đặt nội khí quản hoặc có cản trở khác 0 1 2 UN 11. Mất sự chú ý: Dùng các thông tin từ các nghiệm pháp trước đó để xác định người bệnh làm ngơ
Khơng có bất thường Mất sự chú ý một phần Mất sự chú ý hoàn toàn
0 1 2
48
Cách đánh giá:
Điểm NIHSS Đánh giá mức độ tổn thương
0 Bình thường
1-6 Đột qụy nhẹ
7-15 Đột qụy não mức độ vừa
> 15 Đột qụy não nặng
- Đánh giá sức cơ: Theo thang điểm sức cơ của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh MRC (Medical Research Council Scale For Muscle Strength MRC) [109]:
Phân độ Mô tả lâm sàng
0 Liệt hoàn toàn
1 Rung cơ hoặc có dấu hiệu co cơ nhưng khơng có cử động khớp 2 Một vài cử động cơ nhưng không thắng được trọng lực
3 Cử động thực sự chống lại trọng lực nhưng không chống được kháng trở
4 Cử động thực sự chống lại kháng trở nhẹ 5 Sức cơ bình thường
Cách đánh giá:
Sức cơ Đánh giá mức độ tổn thương
5 Bình thường
3-4 Liệt nhẹ
1-2 Liệt nặng
0 Liệt hoàn toàn
- Đánh giá mức độ khuyết tật theo Thang điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin Scale)
49
Khơng có triệu chứng 0
Khuyết tật không đáng kể: Có thể hoạt động, sinh hoạt bình thường mặc dù có triệu chứng
1
Khuyết tật nhẹ: Có thể tự chăm sóc bản thân nhưng khơng thể thực hiện được tất cả các hoạt động như trước đó
2
Khuyết tật trung bình: Cần một vài sự hỗ trợ, nhưng có thể tự đi lại không cần sự hỗ trợ
3
Khuyết tật trung bình nặng: Không thể đi lại nếu khơng có sự hỗ trợ và khơng thể chăm sóc bản thân nếu khơng có sự hỗ trợ
4
Khuyết tật nặng: Nằm tại giường, đại tiểu tiện không tự chủ và cần sự chăm sóc tồn diện, liên tục
5
Tử vong 6
Cách đánh giá:
Điểm MRS Đánh giá mức độ khuyết tật
≤ 3 điểm Bình thường, khuyết tật nhẹ
4 - 5 điểm Khuyết tật nặng
6 Tử vong
- Phân loại đánh giá tình trạng ra viện chia làm 02 nhóm:
+ Nhóm tử vong bao gồm: Người bệnh tử vong tại viện hoặc nặng xin về (bệnh nặng xin về được xác định tử vong bằng gọi điện cho người nhà người bệnh). Khi xác định người bệnh tử vong, tìm hiểm xác định nguyên nhân tử vong của người bệnh, những người bệnh tử vong do nhưng nguyên nhân khác không phải do đột quỵ và những người bệnh tử vong sau 30 ngày kể từ khi bệnh khởi phát được đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu.
+ Nhóm khơng tử vong (sớng): Những người bệnh còn lại.
* Các biến cận lâm sàng
50
+ Hemoglobin (Hb): Bình thường 120 - 165 g/L.
+ Số lượng tiểu cầu (TC): Bình thường 150 - 450 x 109/L.
+ Số lượng bạch cầu (BC): Bình thường 4 - 10 x 109/L, tăng khi số lượng bạch cầu > 10 x 109/L.
- Rối loạn lipid máu: Người bệnh có tiền sử rới loạn lipid máu hoặc xét