- Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày Hoặc Anidulafungin* với liều nạp
4.3. Nhiễm nấm Cryptococcus
4.3.1. Nhiễm nấm Cryptococcus ở người HIV (-)
a. Bệnh nhân khơng có giảm miễn dịch, khơng tổn thương thần kinh trung ương, bệnh lý ở phổi hoặc ngồi phổi mức độ nhẹ (1 ổ), hoặc ni cấy dương tính nhưng khơng có triệu chứng
- Lựa chọn ưu tiên: fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần, trong 6 tháng - Hoặc: itraconazole: 400 mg/ngày, uống 1-2 lần, trong 6 tháng
- Lựa chọn thay thế khi có chống chỉ định với nhóm azole: amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày.
Trường hợp lựa chọn điều trị như trên không hiệu quả (khơng cải thiện tình trạng sau 2 tuần
điều trị hoặc tình trạng bệnh nhân xấu đi), thay thế bằng: Lựa chọn ưu tiên:
- amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày,
chia 4 lần uống mỗi 6 giờ hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.
Lựa chọn thay thế:
- fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.
Xem xét chỉ định phẫu thuật khi tổn thương ở xương, phổi tồn tại kéo dài hoặc khơng đáp ứng
điều trị.
b. Bệnh nhân có giảm miễn dịch, hoặc có tổn thương thần kinh trung ương, hoặc tổn thương ở phổi hay ngồi phổi mức độ nặng khơng kèm theo tổn thương thần kinh trung ương
Điều trị tấn công
Lựa chọn ưu tiên:
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100
mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ, điều trị trong 2 tuần, sau đó nếu dịch não tủy âm tính: fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần;
hoặc itraconazole: 400 mg/ngày, uống 1-2 lần trong 8 tuần
Lựa chọn thay thế: điều trị trong 6 đến 10 tuần
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần.
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ (trong 2 tuần); hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 400-800
mg/ngày, uống 1 lần.
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ (trong 2 tuần); hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần.
Lựa chọn khác: điều trị trong 6 đến 10 tuần
fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.
Điều trị duy trì
fluconazole: 200 mg/ngày, uống 1 lần.
Điều trị hỗ trợ khác
- Dẫn lưu dịch não tủy khi có tăng áp lực nội sọ (chọc tủy sống qua da).
- Xem xét chỉ định phẫu thuật khi tổn thương ở xương, phổi, thần kinh trung ương tồn tại kéo dài hoặc không đáp ứng điều trị.
4.3.2. Nhiễm nấm Cryptococcus ở người HIV (+)
a. Viêm màng não do Cryptococcus
Điều trị bao gồm 3 giai đoạn: tấn công, củng cố, và duy trì
Điều trị tấn cơng: trong ít nhất là 2 tuần
Lựa chọn ưu tiên:
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ
Lựa chọn thay thế:
amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia
4 lần uống mỗi 6 giờ;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM;
hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc fluconazole 400 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc
fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc
fluconazole: 1200 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM
Điều trị củng cố: trong ít nhất là 8 tuần
Bắt đầu sau 2 tuần điều trị tấn công thành cơng (tình trạng lâm sàng cải thiện và cấy lại dịch não tủy âm tính)
Lựa chọn ưu tiên:
itraconazole: 400 mg/ngày, uống chia 2 lần
Điều trị duy trì
fluconazole 200 mg/ngày, uống trong ít nhất 1 năm.
Ngừng điều trị duy trì: khi thỏa mãn tiêu chuẩn dưới đây
Điều trị ban đầu đầy đủ (tấn cơng, củng cố) và điều trị duy trì ít nhất 1 năm, và Khơng có triệu chứng nhiễm Cryptococcus, và
CD4 ≥ 100 tế bào/mm3 trong ≥ 3 tháng và điều trị HIV bằng ART thành công (tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế).
Điều trị duy trì trở lại khi CD4 giảm ≤ 100 tế bào/mm3.
Khơng ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi. Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3.
b. Nhiễm Cryptococcus ngồi phổi hoặc tổn thương phổi lan tỏa, khơng có tổn thương thần kinh trung ương
Điều trị giống nhiễm Cryptococcus có tổn thương thần kinh trung ương.
c. Nhiễm Cryptococcus tổn thương phổi một ổ, khơng có tổn thương thần kinh trung ương và có kháng nguyên Cryptococcus trong máu fluconazole 400 mg/ngày, uống trong 12 tháng.
Lưu ý
Ở phụ nữ có thai, lựa chọn điều trị an tồn nhất là dùng amphotericin B phức hợp lipid hoặc amphotericin B liposomal*. Dùng flucytosine và dùng fluconazole trên 400 mg/ngày có thể gây dị tật bẩm sinh cho thai nhi.
Echinocandin khơng có tác dụng trên Cryptococcus.