3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.1. Tuổi và giới tính trong nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân (N=100) Giới tính Nữ 38 (38,0%) Nam 62 (62,0%) Tuổi (năm) 51,6 ± 10,9 (53,0 [23,0 - 77,0]) Nhóm tuổi <40 tuổi 15 (15,0%) 40-59 tuổi 61 (61,0%) ≥60 tuổi 24 (24,0%)
38% (38 BN) 62% (62 BN) 70 61 60 50 40 30 24 20 15 10 0
< 40 tuổi 40 - 59 tuổi ≥ 60 tuổi Nữ Nam
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân nam
trong nghiên cứu của chúng tôi là 62, cao hơn số lượng bệnh nhân nữ (38 trường hợp). Tỉ lệ nữ:nam là 0,61:1.
26% (26)
74% (74)
Nhận xét: Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 51,6± 10,9 (tuổi); bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 77 tuổi. Nhóm tuổi từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm người lớn tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm tỉ lệ cao thứ hai.
Bảng 3.2. Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân
Chỉ số Trung bình Tối đa Tối thiểu
Chiều cao (cm) 162,1 182 145
Cân nặng 57,7 90 30
Chỉ số khối cơ thể 21,9 28,4 14,3
Nhận xét: Chỉ số khối cơ thể trung bình của các bệnh nhân trong giới
hạn bình thường. Trong đó nhẹ cân (BMI < 18.5) có 10 trường hợp, cân nặng bình thường (BMI từ 18,5 đến 24,5) có 69 trường hợp và quá cân (BMI > 24,5) có 21 trường hợp.
Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu nhập viện vì khó thở khi gắng sức, là một trong những triệu chứng của suy tim.
Nhịp xoang Rung nhĩ
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật
Nhận xét: Rung nhĩ là tiền sử bệnh thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 26%.
2/3 số bệnh nhân này (18 bệnh nhân) được thực hiện phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox). Thời gian rung nhĩ trước phẫu thuật thay đổi theo từng
3% (3)
97% (97)
NYHA I & II NYHA III & IV
trường hợp, có bệnh nhân mới khởi phát rung nhĩ 1 tháng, hoặc nhiều tháng, ghi nhận theo quá trình điều trị trước phẫu thuật.
Mức độ suy tim được tính theo phân độ của Hiệp hội Tim mạch New York (New York Heart Association – NYHA). Phân bố mức độ suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi như sau.
Bảng 3.3. Phân độ suy tim trước mổ, chỉ số tim – lồng ngực, và dung tích hồng cầu
Tất cả bệnh nhân (N=100) Phân độ NYHA trước mổ
1 11 (11,0%)
2 86 (86,0%)
3 3 (3,0%)
Chỉ số tim - lồng ngực 0,6 ± 0,1 (0,5 [0,5 - 0,8])
HCT (%) 38,9 ± 3,5 (38,0 [27,0 - 50,0])
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim
Nhận xét: Suy tim mức độ NYHA II chiếm nhiều nhất trong nghiên
cứu với tỉ lệ 86%; suy tim NYHA I nhiều thứ 2 với 11 bệnh nhân, suy tim mức độ nặng nhất là NYHA III có 3 trường hợp, chiếm tỉ lệ 3%, trong đó có 2
trường hợp do hở van hai lá nặng độ 4, hở van ba lá độ 3 và tăng áp động mạch phổi nặng đi kèm.
Chỉ số tim / lồng ngực trung bình là 0,6; nhỏ nhất là 0,5; nhiều nhất là 0,8. Điều này cho thấy các buồng tim giãn do bệnh lý hở van hai lá đang tiến triển.
3.1.2. Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật
Bảng 3.4. Phân bố vị trí của hở van hai lá loại II theo phân loại của Carpentier Vị trí sa lá van Tỉ lệ (%) Lá trước A1 1 A2 25 A3 7 Phối hợp 6 Lá sau P1 6 P2 40 P3 4 Phối hợp 5
Phối hợp lá trước và lá sau 4
Mép van trước 2
Tổng số 100
Nhận xét: Trong các trường hợp hở van hai lá nặng đơn thuần, tổn
thương lá sau chiếm ưu thế với 55 trường hợp, chiếm 55%; tổn thương lá trước có 39% trường hợp và 4% trường hợp tổn thương phối hợp lá trước và lá sau; và 2 trường hợp tổn thương mép van trước đi kèm, ở vị trí A1-P1, 1 trường hợp hợp hở rộng trên hai lá van là A1A2-P2P3, và 1 trường hợp hở tồn bộ lá van sau P1P2P3.
Bảng 3.5. Các đặc tính về siêu âm tim trước phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân (N=100)
Đường kính nhĩ trái (mm) 46,86 ± 9,35 (45,0 [30,0 - 74,0])
Đường kính thất phải (mm) 19,09 ± 3,3 (18,0 [15,0 - 35,0])
ĐK Thất trái tâm thu (mm) 35,09 ± 6,5 (34,0 [19,0 - 57,0])
ĐK Thất trái tâm trương (mm) 57,54 ± 7,27 (58,0 [34,0 - 75,0])
Vách liên thất tâm thu (mm) 13,53 ± 2,34 (14,0 [10,0 - 19,0])
Vách liên thất tâm trương (mm) 9,6 ± 1,47 (10,0 [6,5 - 14,0])
Thành sau thất trái tâm thu (mm) 13,92 ± 2,34 (14,0 [10,0 - 21,0]) Thành sau thất trái tâm trương (mm) 9,53 ± 1,65 (9,0 [7,0 - 14,0])
Khối lượng cơ thất trái (g) 262,56 ± 78,5 (251,7 [75,5 - 574,1])
Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) 162,91 ± 45,0 (158,8 [55,3 - 275,7]) Thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) 53,89 ± 25,1 (47,4 [11,2 - 160,0]) Thể tích thất trái cuối âm trương (ml) 167,11 ± 47,4 (166,6 [47,4 - 298,3])
Chỉ số co ngắn sợi cơ (%) 39,09 ± 7,1 (38,9 [18,5 - 70,1])
EF (%) 67,72 ± 6,6 (67,0 [50,0 - 83,0])
PAPs (mmHg) 42,43 ± 13,3 (40,0 [25,0 - 90,0])
Nhận xét: Phân suất tống máu trung bình của chúng tơi là 67,7%, với
giá trị tối thiểu là 50% và giá trị tối đa 83%. Đây là giá trị phân suất tống máu tốt đối với các trường hợp phẫu thuật tim, phù hợp với tiêu chí chọn mẫu ban đầu. Đường kính thất trái cuối tâm trương cao, chỉ số lớn nhất là 75mm, chỉ số nhỏ nhất là 34mm. Đường kính thất trái cuối tâm thu cao, chỉ số lớn nhất là 57mm, chỉ số nhỏ nhất là 19mm, là các dấu hiệu của giãn thất trái. Đường kính nhĩ trái lớn, chỉ số lớn nhất là 74mm, chỉ số nhỏ nhất là 30mm, cho thấy dãn nhĩ trái. Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu, giá trị trung bình là 42,4 mmHg.
Bảng 3.6. Mức độ hở van 2 lá trước phẫu thuật
Mức độ hở van 2 lá Tất cả bệnh nhân (N=100)
Độ 3 12
Độ 4 88
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân trước mổ có
hở van hai lá nặng hoặc rất nặng trên siêu âm thành ngực. Tỉ lệ hở van hai lá rất nặng là 88%, và hở van hai lá nặng là 12%. Khơng có hở van hai lá mức độ nhẹ và trung bình.
3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật
3.1.3.1. Thời gian kẹp động mạch chủ, tuần hoàn ngoài cơ thể, bảo vệ cơ tim và các thông số khác của phẫu thuật
Bảng 3.7. Các thông số phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân (N=100) Hạ thân nhiệt 28 1 30 42 32 57
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) 102,93 ±27,49(100,0 [62,0 - 220,0]) Thời gian kẹp ĐM chủ (phút) 67,25 ± 17,77 (64,5 [39,0 - 150,0]) Số lần sử dụng liệt tim 1 5 2 34 3 52 4 8 5 1
Nhận xét: Để bảo vệ cơ tim, hạ thân nhiệt trong lúc phẫu thuật là rất
quan trọng. 57% bệnh nhân được hạ thân nhiệt 320C, các bệnh nhân còn lại, chiếm 43% được hạ thân nhiệt 300C hoặc 280C. Việc hạ thân nhiệt trong lúc phẫu thuật khác nhau trên từng bệnh nhân, do mức độ tổn thương của bệnh hở van hai lá hoặc các bệnh lý đi kèm.
Thời gian chạy máy tuần hồn ngồi cơ thể trung bình là 109,2 phút. Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình khoảng 1 giờ.
Dung dịch liệt tim để bảo vệ cơ tim được sử dụng là dung dịch liệt tim gián đoạn pha với máu ấm có nồng độ Kali cao, truyền vào gốc động mạch chủ để vào mạch vành qua bơm tiêm điện. Kết quả cho thấy khoảng ½ trường hợp bệnh nhân (chiếm 52%) cần phải truyền lặp lại 3 lần dung dịch liệt tim trong lúc phẫu thuật. 34% bệnh nhân cần 2 lần truyền dung dịch liệt tim, và có 5 trường hợp phẫu thuật thuận lợi chỉ cần 1 lần truyền dung dịch liệt tim. Tuy nhiên, cũng có các trường hợp phức tạp hơn, thực hiện thời gian phẫu thuật kéo dài; trong đó có 8% trường cần truyền 4 lần dung dịch liệt tim, và 1 trường hợp cần 5 lần truyền dung dịch liệt tim.
Liều đầu tiên được thực hiện trong 4 phút, nồng độ ion K+ đạt được là 22-24 mEq/l; liều thứ hai trở đi, thực hiện trong 2 phút, nồng độ K+ đạt được 11-12 mEq/l.
60 55 50 41 40 30 20 10 4 0
2 sợi 4 sợi 6 sợi
3.1.3.2. Trụ cơ và số cặp dây chằng sử dụng trên mỗi bệnh nhân
Biểu đồ 3.5. Số cặp dây chằng sử dụng trên mỗi bệnh nhân
Nhận xét: Đa số trường hợp bệnh nhân được sử dụng 1 cặp dây chằng
nhân tạo (chiếm 55%) đến 2 cặp dây chằng nhân tạo (chiếm 41%), nghĩa là từ 2 dây chằng đến 4 dây chằng nhân tạo được gắn trên van hai lá (chiếm tổng cộng 96%). Có 4 trường hợp cần phải gắn 3 cặp dây chằng nhân tạo, tức là 6 dây chằng nhân tạo.
Bảng 3.8. Trụ cơ gắn dây chằng nhân tạo
Tất cả bệnh nhân (N=100)
Trụ cơ trước bên 73
Trụ cơ sau giữa 19
Cả hai trụ cơ 8
Số lượng dây chằng nhân tạo ( cặp ) 1,5 ± 0,6
Nhận xét: Trụ cơ trước bên được sử dụng nhiều nhất, chiếm 80%; trụ
4038 35 30 29 25 20 15 15 12 10 5 5 1 0 28 30 32 34 36 38
rộng trên lá van hai lá, nên cần phải sử dụng cả hai nhóm trụ cơ để thực hiện gắn dây chằng nhân tạo.
3.1.3.3. Vòng van hai lá được sử dụng
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo kích thước vịng van
Nhận xét: Kích thước vịng van trung vị của nghiên cứu là 30mm. Kích
thước vịng van lớn nhất được sử dụng là 38, kích thước vịng van nhỏ nhất là 28. Trong đó, vịng kích cỡ 28, 30 và 32 là ba loại vịng thường được sử dụng nhất.
Bảng 3.9. Loại vòng van 2 lá sử dụng trong phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân (N=100) CG Future 7 Duran Ancore 16 Physio II 76 Tailor 1
3.1.3.4. Các loại phẫu thuật đi kèm
Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm sửa van ba lá, phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox). Có 65 trường hợp được phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đơn thuần và 35 trường hợp phẫu thuật van hai lá có kết hợp thêm các phẫu thuật khác, trong đó có 9 bệnh nhận vừa hở van ba lá nặng và rung nhĩ kèm theo được kết hợp cả hai phẫu thuật sửa van ba lá và cắt đốt điều trị rung nhĩ.
Bảng 3.10. Rung nhĩ và hở van 3 lá đi kèm trước phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân (N=100) Rung nhĩ 26 Hở van 3 lá Độ 1 59 Độ 2 15 Độ 3 25 Độ 4 1
Nhận xét:26% bệnh nhân có hở van 3 lá nặng đi kèm cần được sửa van,
59% trường hợp hở nhẹ và 15% bệnh nhân hở van ba lá trung bình khơng cần can thiệp.
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật đi kèm
Loại phẫu thuật đi kèm Số lượng Tỉ lệ% (n = 100)
Sửa van ba lá 17 17
Phẫu thuật Cox-Maze 9 9
Sửa van ba lá + Cox-Maze 9 9
Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tỉ lệ 41% trường hợp có
năng khơng cần phẫu thuật. Đây là loại phẫu thuật đi kèm thường gặp nhất. Trong số 26% bệnh nhân có rung nhĩ trước mổ, 18% trường hợp được phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox).
Khoảng một nửa số bệnh nhân không hở van ba lá, hoặc hở mức độ nhẹ độ 1. Hở van ba lá đi kèm mức độ trung bình chiếm 40%; trong đó, 15% hở độ độ 2 và 25% hở van ba lá độ 3. Có 1 bệnh nhân hở van ba lá nặng mức độ 4, có dấu hiệu suy tim tồn bộ trước phẫu thuật.
Bảng 3.12. Vòng van 3 lá sử dụng trong phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân (N=100) Sửa van 3 lá Khơng 74 Có 26 Vịng van 3 lá
Dải màng ngồi tim cố định vịng van 4
Vòng 3 lá số 25 1 Vòng 3 lá số 26 2 Vòng 3 lá số 27 8 Vòng 3 lá số 28 7 Vòng 3 lá số 29 1 Vòng 3 lá số 30 2 Vòng 3 lá số 31 1
3.1.4. Đặc điểm hậu phẫu
3.1.4.1. Các thông số hồi sức sau phẫu thuật
Bảng 3.13. Các thông số hồi sức
Tất cả bệnh nhân (N=100)
Thời gian thở máy (giờ) 23,14± 48,55 (10,0 [4,0 - 312,0]) Thời gian hồi sức (ngày) 2,14 ± 2,25 (1,0 [1,0 - 15,0]) Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 12,0 ± 6,1 (10,0 [0,0 - 38,0]) Sử dụng thuốc vận mạch
Không 46 (46,0%)
Có 54 (54,0%)
Thời gian dùng thuốc vận mạch (giờ) 40,7 ± 66,2 (12,0 [6,0 - 360,0])
* Trung vị [tứ phân vị dưới-tứ phân vị trên]
Nhận xét: Thời gian thở máy trung bình 23 giờ, thời gian nằm tại khoa
hồi sức 2 ngày sau đó ra trại, tổng thời gian nằm viện sau mổ là 12 ngày. Sử dụng thuốc vận mạch
3.1.4.2. Biến chứng sớm của phẫu thuật
Kết quả sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo ngắn hạn của chúng tơi tốt, khơng có trường hợp nào hở van hai lá nặng tồn lưu xuất hiên sớm sau phẫu thuật. Có 9 trường hợp cịn hở van hai lá trung bình mức độ 2 do giai đoạn tái cấu trúc cơ tim, và bệnh nhân được theo dõi kỹ trên siêu âm. Có 91% trường hợp không hở van tồn lưu.
Bảng 3.14. Hở van hai lá tồn lưu trên siêu âm sớm sau phẫu thuật.
Tất cả bệnh nhân (N=100)
Hở van 2 lá tồn lưu ngay sau phẫu thuật
Khơng 91 *
Có 9
Mức độ hở van 2 lá
Độ 2 9
* Số trường hợp
Nhận xét: Có 9 trường hợp bệnh nhân hở van hai lá tồn lưu sau phẫu
thuật, có mức hở van độ 2. Các bệnh nhân này thuộc nhóm bệnh nhân có tiên lượng nặng trước phẫu thuật bao gồm tăng áp phổi, hở van ba lá nặng và rung nhĩ đi kèm.
Bảng 3.15. Diễn tiến theo dõi hở van hai lá sau phẫu thuật
Độ hở van tồn lưu Ngay sau phẫu thuật (%)
1 tháng (%)
Không hở hoặc độ 1 91 94
Độ 2 9 6
Nhận xét: Hở van hai lá tồn lưu mức độ độ 2 ngay sau phẫu thuật có 9
trường hợp. Sau phẫu thuật 1 tháng tiến triển tốt hơn, cịn 6 trường hợp hở mức trung bình là độ 2 (cải thiện thêm 3 trường hợp với độ hở van giảm cịn độ 1), các trường hợp có kết quả tốt vẫn tiếp tục duy trì ổn định.
Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau phẫu thuật Tất cả bệnh nhân Tất cả bệnh nhân (N=100) Biến chứng Suy tim 3 Suy tim nặng 2 Suy thận 0 Nhiễm trùng vết mổ 4
Cấy máu dương tính 1
Cần sử dụng kháng sinh 3
Mổ lại do chảy máu 2
Rung nhĩ còn ngay sau phẫu thuật 12
Thời gian còn rung nhĩ sau phẫu thuật (tuần)
1 7 (58,3%)
2 4 (33,3%)
3 1 (8,3%)
Tràn dịch màng tim 6 (6,0%)
Tràn dịch màng phổi 1 (1,0%)
Tai biến mạch máu não không hồi phục 0%
Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật 0%
Nhận xét: Trước phẫu thuật, có 26% bệnh nhân rung nhĩ, và 18%
trường hợp được phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox). Sau phẫu thuật, có 88% bệnh nhân khơng bị rối loạn nhịp. Trong số 12% bệnh nhân rối loạn nhịp, sau phẫu thuật 3 tuần, tất cả bệnh nhân có lại nhịp xoang đều, và tiếp tục được theo dõi kỹ.
Suy tim nặng sau phẫu thuật có 5 trường hợp, cần dùng thuốc vận mạch kéo dài để điều trị suy tim tích cực và bổ sung điện giải. Khơng có bệnh nhân phải cần đặt bóng đối xung động mạch chủ hoặc ECMO.
Chảy máu sau phẫu thuật có 2 trường hợp cần phải chuyển phòng mổ gấp để được cầm máu lại. Huyết động bệnh nhân ổn định.
Tràn dịch màng tim chiếm 6% trường hợp và 1% trường hợp có tràn dịch màng phổi. Các trường hợp tràn dịch màng tim đều được chuyển phịng mổ để dẫn lưu dịch màng ngồi tim. Riêng trường hợp tràn dịch màng phổi được dẫn lưu tại phòng hồi sức.
Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng kháng đông sau phẫu thuật, và được theo dõi kỹ giá trị INR.
Nhiễm trùng xảy ra ở 4 trường hợp, chủ yếu là nhiễm trùng vết thương. 1 trường hợp cấy máu dương tính với Staphylococcus aureus và được truyền kháng sinh đủ 6 tuần.
Khơng có bệnh nhân suy thận sau phẫu thuật.
Đa số các bệnh nhân có nhịp xoang sau phẫu thuật 3 tuần, đặc biệt là nhóm bệnh nhân được làm phẫu thuật Cox. Có 4 bệnh nhân bị nhiễm trùng, chiếm 4%, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ, và 1 trường hợp nhiễm trùng huyết, cấy máu dương tính. Có 2 trường hợp chảy máu ngoại khoa, do điểm chảy trên thành ngực, được chuyển phịng mổ cầm máu. 6% trường hợp tràn dịch màng ngồi tim, và 1% tràn dịch màng phổi được dẫn lưu, bệnh nhân ổn định.
3.1.4.3. Đặc điểm siêu âm tim sớm sau phẫu thuật
Bảng 3.17. Đặc điểm siêu âm tim sau phẫu thuật 1 tháng
Tất cả bệnh nhân (N=100)
Thất trái tâm thu (mm) 34,29 ± 6,69 (34,0 [18,0 - 58,0]) Thất trái tâm trương (mm) 50,14 ± 7,31 (50,0 [28,0 - 72,0]) Vách liên thất tâm thu (mm) 13,17 ± 2,07 (13,0 [9,0 - 23,5]) Vách liên thất tâm trương (mm) 9,88 ± 1,48 (10,0 [7,0 - 16,0])