1. Đại cương.
Vết thƣơng là các thƣơng tổn gây rách, đứt da hoặc niêm mạc và các phần khác của cơ thể.
Sự liền vết thƣơng là một quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thƣơng tổn, sức chống đỡ của cơ thể và cách xử trí.
Diễn biến của vết thƣơng trải qua 2 quá trình: liền vết thƣơng kỳ đầu và liền vết thƣơng kỳ hai.
2. liền vết thương kỳ đầu.
Khi vết thƣơng gọn sạch, đƣợc xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật, đƣợc khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thƣơng áp sát vào nhau, không bị viêm nhiễm, khơng có hoại tử tổ chức. Chất tơ huyết đọng ở 2 mép vết thƣơng có tác dụng nhƣ keo: kết dính. Các mơ bào, ngun bào sợi, bạch cầu tập trung lấp đầy khe giữa 2 mép vết thƣơng và mơ hạt đƣợc hình thành.
Q trình tổng hợp chất collagen do nguyên bào sợi đƣợc tiến hành từ ngày thứ hai sau khi bị thƣơng, đạt cao điểm ở ngày thứ năm, thứ bảy sau khi bị thƣơng.
Q trình mơ hố ở lớp biểu bì hoặc ở lớp niêm mạc hồn thành trong 6 đến 8 ngày, nhƣ vậy vết thƣơng liền ngay ở kỳ đầu. Mức độ liền chắc của 2 mép và vết thƣơng cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7.
3. Liền vết thương kỳ hai.
Khi vết thƣơng tổn thƣơng nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thƣơng cách xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thƣơng sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể
tích thƣơng tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo vết thƣơng. Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học.
3.1. Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá, giai đoạn tiềm):
Giai đoạn viêm diễn ra trong 5 ngày đầu với các triệu chứng đƣợc nhà danh y cổ đại Celsus (25 trƣớc CN-45 sau CN) mơ tả: "đỏ, nóng, xƣng, đau". Về sinh bệnh học thể hiện bằng: rối loạn cục bộ tuần hồn máu do các kích thích gây ra từ vết thƣơng. Vài giờ sau khi bị thƣơng có sự thâm nhập các bạch cầu đa nhân, các đại thực bào (bạch cầu đơn nhân và các tế bào thuộc hệ thống lƣới nội mô). Chúng tiết ra các men phân hủy các tế bào bị thƣơng tổn thành các phân tử lớn rồi tiêu hoá chúng. Các đại thực bào bài tiết chất lactat và các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh và khả năng tổng hợp của các nguyên bào sợi, các nguyên bào sợi di chuyển tới từ 1 đến 3 ngày sau khi bị thƣơng, sự phân chia nguyên bào sợi từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 sau khi bị thƣơng.
Trong giai đoạn viêm có sự tăng sản chất mucopolysaccarit do các nguyên bào sợi tiết ra tại vết thƣơng. Khi có các tế bào viêm xâm nhập. Lƣợng hexosamin toàn phần tăng cao và các biểu hiện dƣơng tính dị sắc (merachromasia) từ ngày thứ 1 và đạt đỉnh cao ở ngày thứ 5, thứ 6 sau khi bị thƣơng. Khi mà các sợi collagen bắt đầu hình thành và thể hiện rõ về hoá tổ chức.
Trong giai đoạn viêm này các tế bào bị thƣơng tổn tiết ra những chất sinh học: leukotoxin (làm tăng tính thấm thành mạch, làm bạch cầu chuyển động qua thành mạch), necrosin (men tiêu các mô hoại tử), các yếu tố kích đơng bạch cầu… Các tế bào chuyên biệt còn tiết ra fibronectin có ảnh hƣởng đến cơ chế kháng tại chỗ của vết thƣơng đối với các tế bào bị tiêu hủy và các chất ngoại lai. Có sự tăng nồng độ histamin do các tế bào bón và các tế bào ái kiềm tiết ra.
Trong giai đoạn này, mơi trƣờng vết thƣơng toan hố, pH: 5,4 - 7. Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 xuất hiện hiện tƣợng tân tạo mạch máu.
3.2. Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen):
Bắt đầu từ ngày thứ 6 đến khi vết thƣơng liền khỏi hoàn toàn.
3.2.1. Về mặt sinh học:
Các mầm mao mạch đƣợc mọc lên thành các quai mao mạch có nội mạc tƣơng đối dày, phát triển mọc thẳng lên và song song với nhau từ các tế bào liên kết trẻ, đa số là nguyên mô bào và mô bào (histioblast, histiocyt) rồi đến các bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, các tƣơng bào, các nguyên bào sợi. Giữa các tế bào liên kết và các quai mao mạch có các sợi keo và các chất căn bản (dịch quánh gồm nƣớc 80 - 90%, chất đạm 7 - 15%, chất mucopolysaccarit 3%).
3.2.2. Mô hạt:
Gồm các tế bào liên kết non mới đƣợc phân chia, các tơ, sợi liên kết và chất cơ bản (có chứa nhiều glucoaminoglycan).
+ Các thành phần của mô liên kết đều có nhiệm vụ sinh học trong việc tái tạo tổ chức, tỷ lệ tăng sinh các đại thực bào và nguyên bào sợi là sự phản ánh của sức đề kháng và khả năng tái tạo thuận lợi của vết thƣơng. Việc ngừng tăng sinh của nguyên bào sợi là do mật độ của chúng ở trong vết thƣơng quyết định; mật độ của chúng cao nhất ở tuần lễ thứ tƣ.
+ Các nguyên bào sợi có chức năng tổng hợp các phần tử tạo keo protocollagen và tiết chúng vào chất căn bản của mô liên kết. Các tơ collagen đƣợc tạo thành do quá trình trùng hợp các phân tử protocollagen, lúc đầu đƣợc phân bố thành một lƣới hỗn độn giữa các quai mạch và các tế bào. Sau đó đƣợc định hƣớng thành 2 lớp:
- Lớp nông: xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thƣơng. - Lớp sâu: xếp song song với nền vết thƣơng.
Khi đã định hƣớng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và hợp với nhau thành các sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản trở thành bền dai và khơng hồ tan. Tùy theo tính chất mơ bị thƣơng tổn mà có một sự chuyên biệt hoá các nguyên bào sợi: nguyên bào sợi cơ (myofibroblast), nguyên bào sụn (chondroblast), nguyên bào xƣơng (osteoblast), sự sắp xếp các tơ và sợi collagen cũng phụ thuộc vào tính chất mơ.
Sự tổng hợp chất collagen của nguyên bào sợi địi hỏi các điều kiện sau: mơi trƣờng hơi axit và có chất khử và có phân áp oxy 10 - 20 torre.
Sự tổng hợp các chất glycoaminoglycan đƣợc tiến hành tại vết thƣơng cùng với sự tổng hợp chất collagen từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 16 sau khi bị thƣơng.
Quá trình tổng hợp collagen từ dạng nguyên sinh đầu tiên đến dạng hoàn chỉnh cuối cùng ở ngày thứ 40 - 50.
+ Mô hạt là hàng rào đề kháng; các tế bào liên kết giữ vai trò đội quân diệt các vi khuẩn.
+ Hiện tƣợng biểu mơ hố từ các tế bào biểu mơ của lớp biểu bì tăng sinh sẽ lan phủ, che kín diện mô hạt và vết thƣơng thành sẹo.
Nếu mô hạt khơng đƣợc che phủ bởi lớp biểu mơ thì việc tiến triển liền sẹo của vết thƣơng sẽ không thuận lợi, kéo dài, mô hạt sẽ già, trở thành một khối xơ chắc (fibrocyte), các quai mạch máu giảm dần, các sợi collagen xơ hoá.
3.3. Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen):
Là quá trình tái tạo tổ chức sẹo mới hình thành trong đó có sự tái lập và sự giảm bớt mô tạo keo, sự tạo lại mô xơ thành lớp đệm mỡ.
+ Chất collagen đƣợc tái xây dựng bằng các quá trình phân nhỏ ở mức độ cao nhất vào thời gian 40 - 60 ngày sau khi bị thƣơng đƣợc sắp xếp một cách có thứ tự, định hƣớng và kết hợp chặt chẽ với chất glycoaminoglycan để thành các bó mơ tạo keo và sẽ giảm dần trong tổ chức sẹo. Thời kỳ này tƣơng ứng với các triệu chứng lâm sàng. Trong thời gian đầu thể tích của sẹo lớn ra (ngày thứ 25 đến 50 sau khi thành sẹo), sẹo hơi chắc, dày, bề mặt sẹo cao hơn mặt da, sẹo dính
vào các tổ chức lân cận, ít di động (2 - 3 tháng đầu). Nếu theo dõi sẽ thấy sau đó là thời kỳ sẹo co.
+ Dần dần các quai mao mạch trong sẹo giảm về số lƣợng, có sự tạo lại mơ xơ với sự xuất hiện tổ chức mỡ trong sẹo, các ngun bào sợi cịn rất ít, các bó xơ trở nên dẹt và mỏng. Thời kỳ này tƣơng ứng với trạng thái sẹo không co nữa khi theo dõi lâm sàng. Lớp đệm mỡ đƣợc hình thành; tính đàn hồi đƣợc phục hồi, sẹo trở thành mềm mại di động đƣợc.
Quá trình phục hồi cảm giác theo thời gian: từ 3 tháng trở đi có xu hƣớng phục hồi xúc giác. Trong năm đầu có thể phục hồi 95% cảm giác đau. Cuối năm thứ hai phục hồi cảm giác nhiệt. Sau 6 tháng đến 1 năm sẹo sẽ tiến triển theo hƣớng ổn định hoặc hƣớng bệnh lý.
+ Sẹo ổn định: các bó sợi collagen đƣợc phân bố có trật tự sắp xếp theo các hƣớng dọc, nghiêng nhất định có sự phát triển của các tế bào mỡ xen kẽ giữa các bó sợi, làm cho tính di động và tính bền cơ học của sẹo đƣợc hình thành.
+ Sẹo phì đại: do sự phát triển khơng ổn định, khơng bình thƣờng của chất tạo keo và mô xơ. Sẹo trở nên dày chắc, gây cảm giác căng, cao hơn mặt da bình thƣờng, ít di động, diện sẹo thu hẹp lại so với khởi điểm (30% - 40%). Có nhiều khả năng tự khỏi sau 3 - 4 tháng tiến triển. Nếu phẫu thuật lấy sẹo đi thì thƣờng ít tái phát.
+ Sẹo lồi: do sự phát triển khơng ổn định, khơng bình thƣờng của chất tạo keo và mô xơ. Sẹo lồi phát triển to, dày, chắc, căng máu, tím đỏ, ngứa, có khi đau, khơng thể tự khỏi, khi phát triển thì có tính chất lan sang các tổ chức da lân cận. Trên cơ thể đã có sẹo lồi thì các nơi có sẹo đều phát triển thành sẹo lồi (bệnh sẹo lồi).
Nguyên nhân gây sẹo lồi đến nay vẫn chƣa xác định đƣợc rõ rệt. Về tiến triển, sẹo lồi khơng tự khỏi mà có su hƣớng phát triển, tỷ lệ tái phát cao sau mổ và điều trị (tới trên 40 - 50%).
+ Sẹo bị loét lâu liền: do quá trình biểu mơ hố khơng hồn chỉnh, từ các đám mô hạt không đƣợc phủ kín, hoặc từ các sẹo bỏng đã liền nhƣng bị chấn thƣơng phụ, bị căng nứt. Tiến triển của lt kéo dài nhiều năm có thể bị thối hoá ung thƣ.
+ Sẹo bị ung thƣ hoá: thời gian chuyển sang ác tính có thể ngắn (vài tuần), nhƣng thƣờng rất dài (vài năm đến hàng chục năm). Thƣờng gặp thể ung thƣ biểu mô dạng biểu bì, ít gặp thể ung thƣ biểu mơ tế bào đáy.
Trên lâm sàng thấy vết loét có đáy sần sùi, cứng, bờ của loét nổi gờ cao, có những nốt sần trịn nhỏ. Tiến triển dai dẳng, kéo dài, loét tiết dịch hôi, thƣờng bị nhiễm khuẩn, có khi thấy những kẽ nứt ở đám sẹo.
+ Sẹo co kéo: do quá trình tăng sinh các nguyên bào sợi cơ, các sợi tạo keo, dẫn tới một quá trình giảm các thớ cơ, hình thành các dải xơ ở dƣới sẹo, dƣới lớp cân. Quá trình co kéo có thể chỉ do sẹo da đơn thuần hoặc có thể co kéo cả lớp
cân, gân, cơ, bao khớp, dây chằng, do các dải xơ dƣới sẹo gây nên. Sẹo co kéo không hồi phục lại đƣợc.
+ Sẹo dính: khi có một diện mô hạt rộng ở các phần của cơ thể tiếp giáp nhau, khi thay băng không để tách nhau ra, mà cứ để thành một khối. Diện mô hạt phát triển thành một khối chung và đƣợc biểu mơ che phủ khi hình thành sẹo, nên các phần cơ thể này dính vào nhau.
4. Điều trị.
+ Xử trí vết thƣơng kỳ đầu: nhằm cầm máu, chống nhiễm khuẩn, giảm đau, dự phòng và điều trị các biến chứng cấp tính do các vết thƣơng gây ra.
+ Sơ cứu vết thƣơng: băng bó, cầm máu, cố định, vận chuyển về tuyến điều trị.
+ Tại tuyến điều trị: khám tại chỗ và toàn thân, chống sốc, thay băng xử trí phẫu thuật kỳ đầu vết thƣơng đúng nguyên tắc và đúng kỹ thuật. Bất động chi thể có vùng bị thƣơng.
- Tùy theo tính chất, vị trí và mức độ tổn thƣơng mà đề ra chiến thuật và kỹ thuật xử trí khác nhau.
- Khi vết thƣơng đã hết giai đoạn viêm nhiễm và đã loại bỏ sạch các tổ chức hoại tử, tùy theo kích thƣớc và tính chất của giai đoạn tái tạo tổ chức mà quyết định khép kín miệng vết thƣơng bằng khâu kín kỳ hai hoặc ghép da các loại.
Cần chú ý nuôi dƣỡng và tăng cƣờng sức đề kháng toàn thân. Cần theo dõi diễn biến tại chỗ và tồn thân trong q trình điều trị để vết thƣơng mau lành, hạn chế những biến chứng và di chứng sau này.
VẬN CHUYỂN NGƢỜI BỊ THƢƠNG
Nghiêm Đình Phàn.
1. Đại cương.
Vận chuyển ngƣời bị thƣơng (gọi tắt là chuyển thƣơng) nhằm đảm bảo đƣa ngƣời bị thƣơng từ nơi bị thƣơng về tới đƣợc cơ sở y tế và quân y có khả năng cứu chữa tốt nhất. Trên bậc thang điều trị, việc chuyển thƣơng thực hiện theo tuyến. Khi có các điều kiện cho phép và theo các chỉ dẫn đã quy định trong các quy định chun mơn, có thể tổ chức chuyển thƣơng vƣợt tuyến về các cơ sở điều trị có khả năng xử trí thích hợp nhất, theo tính chất chuyên khoa của vết thƣơng.
Vận chuyển ngƣời bị thƣơng là một nội dung cơng tác rất quan trọng, có ảnh hƣởng trực tiếp đến tính mạng nạn nhân và đến kết quả điều trị.
2. Nguyên tắc.
2.1. Cứu chữa liên tục:
Với các nạn nhân, nhất là đối với các nạn nhân nặng, đƣợc chuyển tới tuyến điều trị có chất lƣợng thì tại mỗi tuyến, phải tiến hành các biện pháp khẩn cấp cần thiết, để có thể tiếp tục vận chuyển nạn nhân nặng về tới tuyến điều trị có chất lƣợng, mà tình trạng tồn thân của nạn nhân không bị xấu đi, đáp ứng hai u cầu: nhanh chóng và an tồn.
Tranh thủ vận chuyển sớm đƣợc các nạn nhân nặng đến các cơ sở điều trị thích hợp sẽ có hiệu quả tốt về mặt điều trị và tiên lƣợng. Trên đƣờng vận chuyển cần tiến hành các biện pháp bảo đảm an tồn và săn sóc chu đáo. Các cán bộ y tế, làm công tác hộ tống, các nhân viên làm công tác chuyển thƣơng, phải ứng dụng các biện pháp cấp cứu và bảo vệ sinh mạng của nạn nhân trên đƣờng vận chuyển.
2.2. Công tác chuyển thương phải kết hợp chặt chẽ với công tác chọn lọc, phân loại nạn nhân:
Phải ƣu tiên vận chuyển các nạn nhân có chảy máu trong, có garơ ở các chi, vết thƣơng thấu bụng, tràn khí màng phổi mở hoặc kiểu van, vết thƣơng vùng đầu, cổ, có rối loạn hơ hấp, sốc nặng, vết thƣơng bị nhiễm chất độc hoá học, chất phóng xạ.
Khơng vận chuyển các nạn nhân đang hấp hối, các nạn nhân này phải đƣợc cấp cứu và xử trí cho ổn định rồi mới chuyển về tuyến sau. Phải lựa chọn những phƣơng tiện chuyển thƣơng thích hợp với tình trạng bệnh lý các tổn thƣơng. Với các nạn nhân nhẹ có thể khỏi đƣợc sau cứu chữa trong một thời gian ngắn thì đƣa về các trạm xá địa phƣơng, các đơn vị quân y hoặc điều trị ngoại trú.
3. Chuyển người bị thương bằng tay khơng.
Đƣợc tiến hành ở ngồi trận địa hoặc ở nơi xảy ra tai nạn để đƣa ngƣời bị thƣơng ra ngoài khu vực nguy hiểm đến một nơi tƣơng đối an toàn trong khi chờ đợi chuyển về phía sau.
Vận chuyển ngƣời bị thƣơng bằng tay không thƣờng do một ngƣời làm, vì vậy thƣờng khơng thể chuyển đƣợc đi xa.
3.1. Đặt người bị thương lên đùi và lê nghiêng (hình1):
+ Đặt ngƣời bị thƣơng nằm nghiêng về bên không bị thƣơng.
+ Y tá nằm nghiêng sau lƣng ngƣời bị thƣơng, mắt nhìn về cùng một hƣớng với ngƣời bị thƣơng, chân dƣới co, chân trên duỗi thẳng.
+ Đặt ngƣời bị thƣơng nằm trên chân co của y tá, mào chậu của ngƣời bị thƣơng đặt sát vào mặt trong đùi của y
tá, tay trên của y tá ôm ngang nách ngƣời bị thƣơng, kéo sát vào ngƣời mình. + Lê nghiêng lết đƣa ngƣời bị thƣơng về phía sau. Khi lê nghiêng, chân co đỡ ngƣời bị thƣơng không cử động mà phải nhấc theo từng bƣớc của tay dƣới và đạp của chân trên để di chuyển.
3.2. Bò cõng người bị thương trên lưng (hình2):
+ Đặt ngƣời bị thƣơng nằm nghiêng về một bên.
+ Y tá bò tiếp cận ngƣời bị thƣơng, áp sát lƣng mình vào ngực ngƣời bị