Khía cạnh đánh giá Câu hỏi Thang
điểm
Điểm
Tối thiểu Tối đa
Chức năng cương 1,2,3,4,5,15 0/1- 5 1 30
Khả năng đạt được khoái 9, 10 0/1- 5 0 10
Mức độ địi hỏi tình dục 11, 12 1 - 5 2 10
Mức độ hài lòng khi giao hợp 6, 7, 8 0 - 5 0 15 Hài lịng về tình dục nói chung 13, 14 1 - 5 2 10
Đánh giá chức năng cương (gồm các câu hỏi 1, 2, 3, 4, 5, 15) có tổng điểm từ 1 - 30, theo Breukink chia thành 3 mức độ 92
:
+ Nhóm 1: Khơng có rối loạn cương. : ≥ 17 điểm + Nhóm 2: Rối loạn cương khơng hồn tồn. : 10 - 16 điểm + Nhóm 3: Rối loạn cương hồn tồn. : < 10 điểm
* Thời gian sống thêm, tái phát và di căn sau phẫu thuật UTBMTT
Khả năng chẩn đoán sớm và kỹ thuật điều trị phẫu thuật cũng như các biện điều trị bổ trợ trước, sau mổ đã góp phần tích cực giúp kéo dài thời gian sống thêm sau phẫu thuật cũng như tăng chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân. Các nghiên cứu đã ghi nhân tỷ lệ sống sót sau 3 năm, 5 năm của các BN UTBMTT được phẫu thuật triệt đã tăng lên đáng kể, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di
căn xa sau mổ đã giảm đi nhiều.
Nghiên cứu của Motoi và cs (2014), tỷ lệ sống thêm sau 5 năm sau phẫu thuật bằng kỹ thuật cắt cơ thắt hậu môn đạt 76,4%, tỷ lệ tái phát tại chỗ chỉ còn 7,8% 99. Thời gian sống thêm sau 5 năm trong nghiên cứu của Kang và cs (2013) đã cho thấy, nhóm CRM (+) có thời gian sống thêm sau 5 năm là 54,2%, thấp hơn đáng kể so với nhóm có CRM (-) là 66,1% 5. Trong nghiên cứu của Lin và cs (2013) cũng cho thấy những bệnh nhân UTBMTT CRM (-) có tỷ lệ sống thêm sau 5 năm đạt 75,8%, trong khi đó, nghiên cứu này khơng ghi nhận được trường hợp CRM (+) nào sống thêm sau 5 năm 9.
Nghiên cứu của Mai Đức Hùng (2012) trên 138 BN UTBMTT được phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy thì sống thêm tồn bộ tại thời điểm 36 tháng là 79,7% 100. Nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017), phân tích thời gian sống thêm tồn bộ sau 3 năm có tỷ lệ sống thêm 3 năm tồn bộ của nhóm bệnh nhân là 91,7%; thời gian sống trung bình là 48,9 tháng 25.
Tái phát tại chỗ: Tỷ lệ tái phát cao, dao động từ 25% đến 50% trước đây, tuy nhiên tỷ lệ này đã giảm đi đáng kể nhờ vào những thay đổi về phương pháp điều trị phẫu thuật và kết hợp với liệu pháp trị liệu bổ trợ. Việc thừa nhận có xâm lấn diện cắt chu vi như là một trong những yếu tố chính gây gây ra tái phát tại chỗ đã đưa đến hướng dẫn chung cho điều trị UTBMTT là phẫu thuật TME, đã ghi nhận tỷ lệ diện cắt dương tính thấp hơn, ít tái phát hơn 72
. Tỷ lệ tái phát UTBMTT cũng được ghi nhận ở những bệnh có CRM (+) cao hơn so với nhóm CRM (-) 5
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đốn UTBMTT có chụp CHT trước mổ, được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ, từ 10/2016 đến 05/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng nguyên phát, xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ và vị trí u xác định bằng nội soi ống mềm ≤ 15cm tính từ rìa hậu mơn.
- Được chụp cộng hưởng từ vùng chậu trước mổ, phân loại giai đoạn TNM và diện cắt chu vi; phẫu thuật cắt trực tràng + nạo vét hạch và xét nghiệm giải phẫu bệnh, phân loại giai đoạn TNM và diện cắt chu vi sau mổ.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không phải ung thư biểu mô trực tràng hoặc có ung thư từ 2 vị trí trở lên hoặc ung thư có di căn xa: gan, xương, phổi...; Khơng đầy đủ kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, đánh giá phân loại TNM và diện cắt chu vi;
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu. Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá giai đoạn bằng cộng hưởng từ 1.5 Tesla trước mổ và so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu: cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo cơng thức sau:
Trong đó:
Với độ tin cậy 95%, Z = 1,96.
P: Tỷ lệ tái phát tại chỗ ung thư trực tràng là 5% 101
. d: Sai số tuyệt đối mong muốn (chọn d = 5%)
Thay vào cơng thức trên, tính được: n = (1,96)2 x 0,05 x 0,95/(0,05)2 = 72,99 BN.
Như vậy phải nghiên cứu tối thiểu là 73 bệnh nhân thì cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trên 95% và sai số dưới 5%.
Trong thực tế, tổng số mẫu trong nghiên cứu này của chúng gồm 109 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Máy chụp công hưởng từ Magnetom Sempra 1.5T của hãng Siemens (Đức). - Bệnh án nghiên cứu (phụ lục).
Hình 2.1. Hình ảnh máy chụp cộng hƣởng từ
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
Các bệnh nhân sau khi nhập viện, được thăm khám và soi đại trực tràng có kết quả U trực tràng (cách rìa hậu mơn ≤ 15cm), tiến hành sinh thiết chẩn đoán là UTBMTT sẽ được tiến hành thu thập thông tin thông qua bệnh án nghiên cứu, sau đó chỉ định chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla đánh giá mức xâm lấn của khối u, di ca n hạch và mức độ xâm lấn cân mạc treo trực tràng của u.
2.2.4.1. Quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ
Quy trình chụp cộng hưởng từ khung chậu được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ y tế 102.
- Bệnh nhân không cần nhịn ăn trước khi thực hiện kỹ thuật.
- Trước khi thực hiện kỹ thuật chụp cộng hưởng từ bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp tốt với thầy thuốc.
- Người thực hiện kiểm tra các chống chỉ định.
- Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định.
- Kiểm tra giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đốn rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần).
- Đưa người bệnh nằm trên bàn chụp, lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu, di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy và định vị vùng chụp.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch bằng kim 18G, nối với máy bơm tiêm điện 2 nịng trong đó 1 nịng chứa thuốc đối quang từ và 1 nòng chứa nước muối sinh lý. Lượng thuốc đối quang từ sử dụng thông thường là 0,1 mmol/kg cân nặng.
- Tiến hành chụp định vị.
* Chụp trước tiêm thuốc đối quang từ
- Chụp chuỗi xung 1: T2W đứng ngang; xung xóa mỡ (SPAIR: TI = 80 - 120ms), độ dày lát cắt: 6mm, Khoảng cách giữa các lát cắt: 10% độ dày lát
cắt (0,6mm hoặc hệ số 1.0 - 1.1), Thang mã từ: L-R, FOV: < 200mm, Ma trận: 512 (256), Tấm bão hịa: cắt ngang: đặt phía trên lát cắt để chống nhiễu mạch máu; đứng ngang: chống nhiễu lớp mỡ thành bụng.
- Chụp chuỗi xung 2: T1W cắt ngang: xóa mỡ, vị trí các lát cắt như chuỗi thứ 1.
- Chụp chuỗi xung 3: T2W xóa mỡ đứng ngang (có thể chếch vị trí tiểu khung): TIRM hoặc STIR; Bề dày lớp cắt: 4 - 6mm, bước nhảy: 0 - 10% bề dày lớp cắt (0 - 0,6mm hoặc tỷ lệ 1.0 - 1.1), Tấm bão hòa: đứng ngang. Đặt phía trên lát cắt để chống nhiễu mạch máu.
- Chụp chuỗi xung 4: T2W đứng dọc; Bề dày lớp cắt: 5 mm, Bước nhảy: 0 - 10% bề dày lớp cắt (0 - 0,5mm hoặc tỷ lệ 1.0 - 1.1), Ma trận: 512 (256), Tấm bão hịa: khơng.
* Chụp sau tiêm thuốc đối quang từ
- Tiến hành tiêm thuốc đối quang từ với liều 0,1 mmol gadolinium/kg cân nặng, tốc độ 2 ml/giây và chụp 3 thì.
- Chuỗi xung thứ 5: T1W cắt ngang, giống như chuỗi xung thứ 2 xóa mỡ. - Chuỗi xung thứ 6: T1W đứng ngang: có thể xóa mỡ giống chuỗi thứ 2, trình tự giống như chuỗi thứ 3.
- Kết quả chụp CHT được đọc bởi bác sĩ chun khoa chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức được phân công chuyên về lĩnh vực tiêu hóa có kinh nghiệm đọc CHT vùng tiểu khung dựa trên hình ảnh chụp CHT trên các mặt cắt đứng dọc, mặt cắt đứng ngang và mặt cắt ngang.
Kết quả thu được theo chỉ tiêu nghiên cứu gồm: chẩn đoán xâm lấn thành (T), di căn hạch (N), xâm lấn diện cắt chu vi (CRM), xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI) và giai đoạn bệnh.
Hình 2.2. Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial
* Nguồn: Maheshwari và cs (2019) 103.
Hình 2.3. EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial
* Nguồn: Maheshwari và cs (2019) 103.
EMVI (+) khi có sự mở rộng của khối u trực tràng vào các tĩnh mạch ngoài lớp cơ niêm và được phát hiện trên CHT bằng cách quan sát các mạch gần khối u; các mạch này không đều hoặc lan rộng theo cường độ tín hiệu khối u 104.
Sau khi hồn thiện các xét nghiệm, bệnh nhân được phẫu thuật cắt trực tràng và nạo vét hạch, đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ.
2.2.4.2. Quy trình phẫu thuật
Phương pháp vơ cảm: gây mê nội khí quản.
- Bước 1: Chọn đường vào: Đối với mổ nội soi: sử dụng 5 trocars: Camera dưới rốn, hố chậu phải, trái; mạng mỡ phải, trái. Đối với mổ mở: chọn đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.
- Bước 2: Kiểm sốt mạch: sau khi đánh giá tình trạng tổn thương của u và tình trạng chung của ổ bụng, bắt đầu tiến hành mở phúc mạc thành bên phải của mạc treo trực tràng, phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới, thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận gốc sát chỗ chia từ động mạch chủ bụng, nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo tràng dưới và trực tràng trên, lấy tổ chức mỡ quanh mạch máu thành 1 khối. Cắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tận gốc ngay góc Treitz nếu cần thiết thì có thể hạ đại tràng góc lách.
- Bước 3: Giải phóng trực tràng: Phẫu tích mặt sau của trực tràng theo cân mạc treo trực tràng cho đến sàn cân cơ nâng hậu mơn, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện ở khoang trống giữa mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng, lớp phẫu tích này vơ mạch nên hầu như không chảy máu. Trên đường đi tránh tổn thương dây thần kinh hạ vị dưới ở ngang mức S4 và đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Cắt dây chằng cùng - trực tràng, thao tác này sẽ làm dài thêm 1 - 2 cm mặt sau trực tràng và dễ xác định cơ nâng hậu môn.
+ Phẫu tích mặt trước: xẻ nếp phúc mạc túi cùng Douglas, bóc tách vào khoang trước trực tràng hay phía sau cân Denonvillier. Cân Denonvilliers được mở ra ở phần thấp của mặt trước nó và phẫu tích xuống ở thành sau để tránh tổn thương bó mạch – thần kinh sinh dục – tiết niệu vị trí 2h và 10h so với thành trực tràng.
. Đối với nam giới, tránh làm thủng túi tinh và bóc tách cho tới khoang sau tuyến tiền liệt.
. Đối với nữ giới, có thể cho 1 ngón tay hay dụng cụ vào âm đạo để nâng âm đạo ra phía trước cho dễ phẫu tích.
+ Phẫu tích 2 bên, việc phẫu tích khơng cẩn thận thì đám rối chậu hơng có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong q trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Vùng gắn chặt vào đám rối chậu hông này được gọi là dây chằng bên. Ngoài ra, chảy máu đã được ghi nhận trong q trình phẫu tích vùng này, vì 25 – 35% động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua điểm này.
- Bước 4: Cắt đại - trực tràng (nếu u trực tràng có thể nối được):
+ Sau khi phẫu tích xong, trực tràng được cắt dưới u ít nhất 2cm, mạc treo >5cm, đầu trên được cắt cách u 10cm.
+ Cắt trực tràng được thực hiện bằng Stapler Echelon 60cm, đoạn trực tràng kèm khối u được cho vào bao và đưa ra ngoài qua được rạch nhỏ ở ổ bụng.
+ Mở bụng và lấy bệnh phẩm: đường mổ tuỳ thuộc vào PTV, có thể lựa chọn đường ngang trên xương mu; đường giữa qua rốn hoặc đường nếp lằn bẹn ở hố chậu trái.
+ Làm miệng nối hoặc cắt cụt trực tràng thì tầng sinh mơn:
+ Miệng nối được thực hiện bằng Stapler CDH 29. Kiểm tra chiều dài của Đại tràng, tránh xoay - căng miệng nối trước khi bấm nối.
Trƣờng hợp làm phẫu thuật Miles nội soi.
+ Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái
+ Thì tầng sinh mơn: hậu mơn được khâu kín bằng chỉ Nylon 2.0. Rạch da rộng quanh hậu mơn hình elip. Phẫu tích thơng vào ổ bụng từ mặt sau, lấy tồn bộ trực tràng có kèm khối u, hậu môn, cơ thắt, khối mỡ cạnh hậu môn 2 bên thành một khối. Khâu lại tầng sinh môn, cơ nâng hậu môn, khâu lớp dưới da và khâu kín da tầng sinh mơn. Đặt 2 ống dẫn lưu ra tầng sinh môn.
- Bước 5: Đánh giá lại miệng nối, kiểm tra chảy máu chỗ phẫu tích, lau, rửa, đặt dẫn lưu. Đóng bụng và các lỗ trocars.
2.2.4.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật giải phẫu bệnh UTBMTT
Quy trình đánh giá bệnh phẩm tƣơi và đại thể
Bệnh phẩm sau mổ, được thu thập, đánh giá tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bởi bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh và được đào tạo chuyên sâu về tiêu hố. Quy trình thu thập, đánh giá bệnh phẩm như sau:
- Bước 1: Xác định vị trí giải phẫu của bệnh phẩm: thực hiện khi bệnh phẩm còn tươi, xác định đâu là mặt trước, mặt sau của mạc treo treo trực
tràng, vùng ngồi phúc mạc, vùng có hay khơng có diện cắt chu vi. Đánh giá vị trí u (trên, giữa và dưới), bờ mạc treo (mềm mại, liên tục, mất liên tục và mất liên tục nhiều). Đo kích thước khối u (chiều cao, chiều rộng và bề dày, đơn vị mm). Tổn thương đại thể:
+ Thể loét sùi: thường gặp nhất, u sùi có loét rộng trên bề mặt, đáy có giả mạc, bờ nhiễm cứng và xù xì khơng đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu, dễ chảy máu khi chạm vào.
+ Thể sùi: bề mặt không nhẵn, u phát triển ở một bên thành khối to nhỏ thường khơng có cuống, màu đa sắc, trên bề mặt có các u sùi tiết dịch và nhầy bẩn, niêm mạc đối diện vẫn bình thường.
+ Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, dạng cứng, phẳng, hơi nhô khỏi bề mặt với các nếp niêm mạc tụ về trung tâm, đơi khi có lt nơng hoặc hơi lõm xuống.
- Bước 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật viên dựa vào kết quả phẫu tích mạc treo trực tràng:
Tồn bộ mạc treo
và bề mặt Chỗ khuyết Coning Bờ tự do
Hoàn thiện Tồn vẹn, mềm mại Khơng sâu hơn
5mm Không
Mềm mại, liên tục
Gần hồn thiện Tồn vẹn ít, khơng
liên tục
Sâu hơn 5mm,
không thấy lớp cơ Vừa phải
Mất liên tục vừa phải
Khơng hồn thiện Khơng tồn vẹn,
không liên tục Xuống đến lớp cơ Vừa phải
Rất mất liên tục - Bước 3: Bôi mực tàu trước khi cố định: mực tàu được bơi vào vùng khơng có phúc mạc che phủ. Mở dọc bệnh phẩm ở mặt trước từ trên xuống dưới và từ dưới lên trên đến ngang mức khối u ở trên và dưới thì dừng lại. Dùng gạc lau sạch formon trong lòng trực tràng. Cố định bệnh phẩm 72 giờ. Sau đó cắt bệnh phẩm thành các mảnh dày khoảng 3-5mm, nhuộm bằng phương pháp HE (Hematoxylin Eosin). Đánh dấu các lát cắt từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Để dễ dàng tìm mối liên quan so với chụp cộng hưởng từ trước mổ.
Hình 2.4. Bơi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm
Bệnh án 5558/C20: Nguyễn Hữu Q, nam 36 tuổi. Mã GPB: VD18 - 04707
- Bước 4: Lấy toàn bộ hạch lympho, cho vào lọ đựng dung dịch formon