Yếu tố bên trong

6. Kết cấu luận văn

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý tài chính trong các cơ sở y tế công

2.2.1. Yếu tố bên trong

- Phương hướng chiến lược phát triển của các cơ sở y tế công lập huyện Mộc

Châu

Ngành Y tế huyện Mộc Châu đã xác định trong thời gian tới định hướng phát triển của ngành nói chung trong đó có các cơ sở y tế cơng lập sẽ tập trung vào một số vấn đề chính:

+ “Các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu có cơ sở vật chất cịn hạn chế thiếu nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, đội ngũ chuyên gia, bác sĩ có tay nghề cịn thiếu, vì vậy trước tiên, các đơn vị này cần có kế hoạch huy động các nguồn tài chính kể cả nguồn đóng góp vốn của cán bộ nhân viên, nhằm tăng các nguồn thu. Đồng thời sử dụng có hiệu quả các nguồn thu, tập trung cho đầu tư để tăng quy mô và chất lượng các cơ sở y tế cơng lập, chống lãng phí.

+ XHH các nguồn tài chính theo chủ trương chung của Nhà nước. Ngoài nguồn thu từ NSNN cấp, nguồn thu viện phí, các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn huyện có thể sử dụng các biện pháp huy động nguồn vốn đóng góp từ các tổ chức, cá nhân đủ năng lực, của nhân dân dưới hình thức góp vốn cùng đầu tư, liên doanh liên kết hay thu hút vốn đầu tư nước ngoài.

+ Liên kết với các tổ chức nước ngoài cũng như các bệnh viện trong nước để thu hút nguồn tài chính và học hỏi kinh nghiệm trong quản lý tài chính cơng.

+ Xây dựng các cơ sở y tế công lập theo hướng đáp ứng yêu cầu thiết thực của cộng đồng, đồng thời thực thi công bằng y tế. Người bệnh được đối xử như khách hàng.

Việc xây dựng định hướng phát triển của các cơ sở y tế công lập huyện Mộc Châu như vậy là phù hợp với xu hướng phát triển chung của ngành Y tế góp phần nâng cao chất lượng KCB. Tuy nhiên định hướng hoạt phát triển trên sẽ mang lại nhiều thuận lợi nhưng cũng sẽ có khơng ít khó khăn ảnh hưởng đến công tác QLTC tại các đơn vị này. Khó khăn lớn nhất trong cơng tác QLTC tại các cơ sở y tế công lập huyện Mộc Châu trong thời gian tới đó là việc gia tăng các nguồn thu ngồi NSNN thơng qua các hoạt động hợp tác đầu tư, khám chữa bệnh dịch vụ, hợp tác

quốc tế để hướng đến mục tiêu tự chủ tài chính. Tuy nhiên các cơ sở Y tế cơng lập huyện Mộc Châu đóng trên địa bàn khó khăn của tỉnh Sơn La, thu nhập bình quân đầu người thấp chỉ đạt 26,5 triệu đồng/người/năm chưa bằng 50% của cả nước vì vậy nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân còn hạn chế dẫn đến nguồn thu của các cơ sở y tế cơng lập tại đây cịn khá thấp. Hệ thống trang thiết bị Y tế tại các đơn vị còn thiếu nhiều, chưa đáp ứng được nhu cầu của người bệnh nên đã hạn chế một lượng lớn người bệnh đến điều trị tại đây điều này dẫn đến việc hạn chế nguồn thu và hạn chế nguồn để đầu tư các trang thiết bị y tế mới. Như vậy khó khăn lớn nhất trong công tác QLTC tại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu vẫn là việc huy động nguồn thu để tiến tới tự chủ tài chính trong tương lai.

- Đội ngũ nhân lực chuyên môn

Đội ngũ cán bộ nhân viên tại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu đều sẽ trực tiếp hoặc gián tiếp ảnh hưởng đến cơng tác QLTC tại đơn vị. Tính đến thời điểm cuối năm 2019 tại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu có hơn 100 bác sĩ, 8 thạc sĩ bác sĩ và 32 bác sĩ chuyên khoa I, trong khi đó dân số trên địa bàn huyện khoảng 150.000 người như vậy tính bình qn chỉ đạt 3,46 bác sĩ/1 vạn dân tỷ lệ này thấp hơn mức bình quân của cả nước 2,31 lần. Việc thiếu bác sĩ sẽ ảnh hưởng đến chất lượng KCB, đến khả năng thu hút bệnh nhân do đó sẽ ảnh hưởng đến nguồn thu của các cơ sở y tế trên địa bàn. Do đó việc đảm bảo nguồn thu theo kế hoạch, đảm bảo hoạt động bình thường của đơn vị là một vấn đề khó khăn đối với đội ngũ làm công tác QLTC tại đây.

Bên cạnh đội ngũ y bác sĩ thì đội ngũ cán bộ làm cơng tác tài chính, kế tốn, Ban giám đốc sẽ có ảnh hưởng trực tiếp đến cơng tác QLTC tại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu, hiện nay chưa có thạc sĩ, 16 cử nhân kế tốn đang làm việc tại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện, như vậy có thể nói đội ngũ làm cơng tác tài chính tại các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn Mộc Châu có trình độ cơ bản đáp ứng được các yêu cầu của công tác QLTC.

- Quy mô phát triển và chất lượng KCB của các cơ sở y tế công lập huyện Mộc Châu

02 Bệnh viện công lập nằm trên địa bàn huyện Mộc Châu là một trong những bệnh viện tuyến huyện đứng đầu tỉnh Sơn La về công tác KCB. Triển khai được

nhiều dịch vụ kỹ thuật cao như phẫu thuật sọ não, thay khớp háng, tán sỏi laze bằng phương pháp ngược dịng…

Nhưng bên cạnh đó các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn huyện Mộc Châu cịn gặp khá nhiều khó khăn. Nhân lực thiếu, trang thiết bị còn thiếu hơn, nhất là ngoại khoa. Chụp Cộng hưởng từ giúp người bệnh phát hiện được rất nhiều bệnh về sọ não, chấn thương, ổ bụng nhưng hiện tại trên địa bàn huyện Mộc Châu mới có 01 hệ thống chụp cộng hưởng từ tại Bệnh viện Đa khoa Thảo Nguyên. Một số khó khăn nữa đối với các cơ sở y tế công lập tại đây là quỹ KCB BHYT không cao, năm 2017, 9 xã và 6 bản đặc biệt khó khăn thuộc diện 135 bị cắt nên thẻ bảo hiểm giảm gần 50%, quỹ chỉ còn 1,9 tỷ đồng, do đó năm 2018, 2019 các bệnh viện đều vượt dự toán và việc chậm thanh toán vượt dự toán khiến cho các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn gặp nhiều khó khăn hơn.

2.2.2. Yếu tố bên ngồi

- Chính sách, pháp luật của Nhà nước

Thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, Sở Y tế chỉ đạo các đơn vị trong ngành xây dựng kế hoạch và lộ trình thực hiện tự chủ tài chính. Với việc tự chủ về tài chính, các cơ sở y tế cơng lập sẽ phải tự cân đối thu chi để đảm bảo chi thường xuyên. Vì vậy, để “thu hút” bệnh nhân, cơ sở y tế phải có sự cải thiện về cách giao tiếp, ứng xử với bệnh nhân và đưa ra chiến lược phát triển cụ thể. Cịn về phía bệnh nhân sẽ có nhiều sự lựa chọn để tìm đến cơ sở y tế khám, chữa bệnh tốt nhất. Bởi với việc thông tuyến KCB hiện nay, người dân có thể lựa chọn bất kỳ cơ sở nào mình cảm thấy tin tưởng nhất để điều trị. Đối với các cơ sở y tế cơng lập huyện Mộc Châu đóng trên địa bàn miền núi, khó khăn khi tự chủ về tài chính lại càng lớn. Đối tượng khám ở các bệnh viện này hầu hết là người có nghèo hay người dân tộc thiểu số vì vậy mức chi trả cho các DVYT tại các bệnh viện này rất thấp. Điều này đã dẫn đến các bệnh viện tuyến dưới không đảm bảo nguồn thu dẫn đến chất lượng điều trị bị ảnh hưởng.

- Trình độ phát triển kinh tế-xã hội

Năm 2019, kinh tế huyện Mộc Châu đạt mức tăng trưởng khá, tổng giá trị sản xuất trên địa bàn đạt 4.086,1 tỷ đồng. Thu ngân sách trên địa bàn đạt 62,5 tỷ đồng, bằng 123,19% dự toán tỉnh giao. Tập trung thực hiện các chương trình mục

tiêu Quốc gia xây dựng nơng thơn mới, trong đó, đã hồn thành và đưa vào sử dụng 205 tuyến đường giao thông nông thôn, với trên 116 km. Lĩnh vực văn hóa, xã hội có nhiều chuyển biến tích cực; 7 xã, thị trấn đạt bộ tiêu chí quốc gia về y tế; tỷ lệ hộ nghèo giảm 3,89% so với năm 2018; 97% số hộ được dùng điện lưới Quốc gia; 88,7% số hộ được dùng nước sinh hoạt hợp vệ sinh... Hoạt động đối ngoại được tăng cường. Quốc phòng, an ninh được giữ vững... Kinh tế của huyện có bước tăng trưởng khá tuy nhiên mà Mộc Châu vẫn là một huyện đóng góp nguồn thu lớn của tỉnh. Tỷ lệ hộ nghèo trên địa bàn huyện đang giảm đi đáng kể do đó nguồn kinh phí từ KCB cho người dân trên địa bàn có khả năng sẽ đạt được mức tăng trưởng cao trong thời gian tới.

- Sự phát triển nhanh chóng của khoa học cơng nghệ, đặc biệt trong lĩnh vực y học

Sự phát triển của công nghệ đã tác động và thay đổi nhiều khía cạnh của đời sống con người, nhất là trong y học hiện đại, những phương tiện kỹ thuật tiên tiến đã trở thành cánh tay đắc lực giúp phát hiện và tầm soát kịp thời những nguy cơ bệnh tật. Mặc dù là một tỉnh nghèo, tuy nhiên trong thời gian vừa qua ngành Y tế Sơn La luôn nhận được sự quan tâm đặc biệt, tỉnh luôn giành một phần ngân sách để hiện đại hóa các trang thiết bị y tế. Đặc biệt tỉnh Sơn La đang xây dựng Bệnh viện Đa khoa tỉnh với quy mô 550 giường bệnh với tổng mức đầu tư 1.500 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Mai Sơn cũng là những cơ sở y tế tuyến huyện được đầu tư hệ thống trang thiết bị y tế khá đồng bộ và hiện đại, năm 2017 Bệnh viện Đa khoa Cuộc Sống là bệnh viện tư nhân đầu tiên trên địa bàn tỉnh đi vào hoạt động, đây là một cơ sở y tế được đầu tư đồng bộ, hiện đại đó chính là những lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân khi có nhu cầu KCB do đó nếu như khơng có sự đầu tư thì khả năng thu hút bệnh nhân đến KCB của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn Mộc Châu sẽ ngày càng hạn chế từ đó ảnh hưởng đến nguồn thu của các đơn vị.

2.3. Thực trạng quản lý tài chính tại các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn huyện Mộc Châu, tỉnh Sơn La

2.3.1. Thực trạng quản lý nguồn thu tại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu, tỉnh Sơn La

được cấp kinh phi hoạt động theo đơn vị sự nghiệp y tế, được QLTC độc lập, có tài khoản riêng. Các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu phải chấp hành đầy đủ các quy định của Nhà nước về tài chính kế tốn.

* Nguồn kinh phí hoạt động của các đơn vị bao gồm:

- Nguồn thu từ NSNN cấp;

- Nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp;

- Nguồn thu viện trợ, hợp tác quốc tế;

- Nguồn thu khác.

Cụ thể ta có thế thấy được tình hình lập dự tốn thu của các đơn vị như sau:

Bảng 2. 1: Dự tốn thu tại các cơ sở y tế cơng lập huyện Mộc Châu giai đoạn 2017-2019 Đơn vị tính: Triệu đồng Nguồn 2017 2018 2019 2018/2017 2019/2018 Tuyệt đối % Tuyệt đối % NSNN 46.951 38.351 28.963 -8.600 -18,3 -9.388 -24,6 Thu sự nghiệp 131.178 142.450 155.682 11.272 8,59 13.232 9,28 Nguồn kinh phí viện trợ 425 448 320 23 5,13 -128 -28,5 Thu khác 1.120 3.148 5.172 2.028 18,1 2.024 16,2 Tổng 179.674 183.397 190.137 4.723 2,62 5.740 3,12

Nguồn: Tổng hợp dự toán thu chi ngân sách các năm 2017 – 2019 tại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn Mộc Châu

Kết quả lập kế hoạch tài chính tại các cơ sở y tế cơng lập huyện Mộc Châu được thể hiện qua bảng 2.1 ở trên.

Năm 2018 dự tốn thu tại các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn Mộc Châu có mức tăng tuyệt đối là 4.723 triệu đồng tương đương 2,62% năm 2019 mức tăng tuyệt đối là 5.740 triệu đồng tương đương 3,12%. Năm 2018 số thu tăng tuyệt đối khơng cao vì từ tháng 6/2018, các bệnh viện thuộc huyện Mộc Châu được giao tự chủ hoàn toàn về chi thường xuyên, số NSNN cấp từ đầu năm bị thu hồi lại ½ số đã

cấp. Bước sang năm 2019 là năm thứ 2 các đơn vị thực hiện tự chủ hoàn toàn trong chi thường xuyên nên nguồn NSNN cấp giảm -9.388 triệu đồng tương đương - 24,6% nhưng nguồn thu sự nghiệp lại tăng 13.232 triệu đồng tương đương tăng 9,28%.

Ở góc độ quản lý chung, nguồn tài chính cấp kinh phí cho các hoạt động thường xuyên của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu được xác định từ 4 nguồn chính sau đây: (1) Nguồn NSNN cấp hàng năm của huyện cho các cơ sở y tế công lập dựa trên dự toán hàng năm các cơ sở y tế cơng lập trình lên phòng Y tế và được sự đồng ý của phịng Tài chính Kế hoạch và UBND huyện. (2) Nguồn thu sự nghiệp như lệ phí, viện phí mà các cơ sở y tế cơng lập được phép thu theo quy định của nhà nước. Nguồn này được xem như một phần nguồn NSNN cấp mà các cơ sở y tế công lập được phép giữ lại. (3) Nguồn thu khác. (4) Nguồn kinh phí tài trợ, viện trợ của các tổ chức trong và ngoài nước cung cấp cho các cơ sở y tế công lập. Trong giai đoạn từ 2017-2019, tổng nguồn thu của các cơ sở y tế công lập thể hiện qua bảng số liệu sau:

Bảng 2. 2: Bảng tổng hợp nguồn thu của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu giai đoạn 2017 - 2019

Đơn vị tính: Triệu đồng Nguồn 2017 2018 2019 2018/2017 2019/2018 Tuyệt đối % Tuyệt đối % NSNN 46.855 38.120 28.560 -8.735 -59,3 -9.560 -25,0 Thu sự nghiệp 131.996 143.002 160.182 11.006 8,33 17.180 8,27 Nguồn kinh phí viện trợ 410 422 300 12 1,03 -122 -28,9 Thu khác 1.445 3.194 5.816 1.749 1,20 2.622 8,20 Tổng 180.706 184.738 194.858 4.032 2,23 10.120 5,47

Nguồn: Báo cáo quyết toán các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu

Với biểu mẫu tổng hợp nguồn thu trên cho thấy nguồn thu từ NSNN cấp và nguồn thu viện phí, BHYT so với nguồn thu khác và nguồn viện trợ. Cụ thể: Nguồn thu sự nghiệp chiếm tỷ trọng cao nhất, chiếm tỷ trọng lớn nhất từ 77%-88%, nguồn thu từ NSNN cấp chiếm tỷ trọng từ 8,4%-27,4%, sau đó đến so với tổng nguồn thu nguồn thu khác và nguồn thu tài trợ chiếm tỷ trọng từ dưới 1%. Trong năm 2018 mức tăng nguồn thu tại các cơ sở y tế công lập huyện Mộc Châu là 4.032 triệu đồng tương đương 2,23% năm 2019 là 10.120 triệu đồng, tương đương 5,47%, nguyên nhân là có sự tăng trưởng mạnh mẽ trong nguồn thu nguồn thu sự nghiệp và nguồn thu khác.

Qua số liệu chúng ta thấy rằng tại các cơ sở y tế cơng lập huyện Mộc Châu thì nguồn thu sự nghiệp vẫn đóng vai trị quan trọng tổng số thu của các đơn vị này. Để nhận thấy rõ hơn mức tăng của các nguồn thể hiện qua biểu đồ sau:

- Đơn vị: Triệu đồng

Hình 2. 1: Nguồn thu của các cơ sở y tế công lập trên địa bàn huyện Mộc Châu giai đoạn 2017-2019

Nguồn: Báo cáo quyết tốn các cơ sở y tế cơng lập trên địa bàn Mộc Châu

Với lý do là chính sách thu một phần viện phí đã có sự thay đổi, nguồn thu phải bù đắp chi phí và cân đối với NSNN. Hơn nữa, do tình hình khó khăn chung

nên tỉnh đã tính tốn cắt giảm số 35% phần để lại làm lương theo quy định bù vào ngân sách hàng năm. Bên cạnh đó, chính sách trừ 10% tiết kiệm từ ngân sách của Chính phủ cũng đã tác động vào quá trình này. Điều này cho thấy bàn tay của Chính