Ph ng, 2009).
- Các th trịn, kích th c dài ng n khác nhau th ng t 2-3µm ì 0,5àm.
Th ng đ ng riêng r t ng t bào, c ng có khi ghép thành t ng đơi m t, có khi k t v i nhau thành t ng đám ho c chu i ng n. Th ng có tiêm mao m c kh p b m t, có kh n ng di đ ng, khơng có kh n ng hình thành bào t , lo i
có đ c l c thì có capsul, lo i khơng có đ c l c khơng có capsul (nang).
c tính ni c y.
- Là vi khu n k khí tùy nghi, có th t n t i trong kho ng nhi t đ t 10 – 460C, phát tri n t t nh t 370C.
- Trên môi tr ng Mac Conkey: E. coli có kh n ng lên men đ ng Lactose nên khúm khu n l n, biên đ u, màu h ng ho c đ nh t v i vùng đ bao quanh.
- Trên môi tr ng EMB: Khúm khu n l n, biên đ u, màu tím ánh kim v i tâm màu tím.
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 21 - Trên môi tr ng SS ( Salmonella Shigella Agar) : E. coli b ch n, không m c ho c m c r t ít, khúm t h ng đ n đ .
3.2 N i c trú ốà tính gây b nh.
E. coli là vi khu n th ng trú đ ng tiêu hóa c a ng i b nh th ng th y
nh :
- Nhi m khu n đ ng ti u: 90% các tr ng h p nhi m khu n đ ng ti u ph
n là do E.coli, v i tri u ch ng đau bu t và ti u ra máu có th đ a đ n nhi m khu n bàng quang, th n, c quan sinh d c và nhi m khu n huy t. N u không
đi u tr k p th i thì vi khu n có th xâm nh p vào t cung, th n, ng d n tr ng và máu.
- Nhi m khu n huy t: th ng g p tr s sinh và sau khi nhi m khu n đ ng
ti u.
- Viêm màng não: E. coli chi m kho ng 40% các tr ng h p viêm màng não
tr s sinh.
- Tiêu ch y: Các nhóm E. coli có liên quan đ n tiêu ch y, đ c bi t là tr em. + EPEC ( Enteropathogenic E. coli : E. coli gây b nh lý ru t): Gây tiêu ch y cho tr em d i 2 tu i, g m các type huy t thanh c đi n.
+ ETEC (Enterotoxicgenic E. coli: E. coli ti t đ c t ): Nguyên nhân gây tiêu ch y tr em và ng i l n, đ c bi t là các du khách, gây b nh tri u ch ng gi ng d ch t .
+ EIEC ( Enteroinvasive E. coli: E. coli xâm l n niêm m c ru t): Có th g p m i l a tu i,do th c n và n c u ng b ho i nhi m, gây tiêu ch y có th xu t huy t.
+ EAEC ( Enteroaggregative E. coli: E.coli k t dính niêm m c ru t): Th ng gây b nh tr em, có th gây tiêu ch y xu t huy t do E. coli bám vào niêm m c ru t gây t n th ng ch c n ng ru t.
+ EHEC ( Enterohaemorrhagic E. coli: E. coli gây xu t huy t niêm m c ru t): Gây b nh m i l a tu i, do th c n và n c u ng b ho i nhi m, gây tiêu ch y xu t huy t có th gây bi n ch ng viêm đ i tràng xu t huy t và H i ch ng tan máu urê huy t hay còn g i là H i ch ng HUS ( Hemolytic Uremie Syndrome).
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 22 + Ngồi ra E. coli cịn có th gây ra các b nh nh : viêm th n, viêm bàng quang, viêm d dày ru t, nhi m trùng v t th ng.
3.3 Tính ch t sinh hố.
- Ph n ng âm tính: H2S, VP, Urê, Citrate.
- Ph n ng d ng tính :Indol, Metylred, Nitrate, Lactose, Gluccose,…
- Indole: trong mơi tr ng có Tryptophan, E.coli sinh Enzyme (men) Tryptophanase ly gi i Tryptophan thành Indole. nh n di n Indole, nh vài gi t thu c kh Kowac. H p ch t có Indolevà thu c th có màu đ (Indole d ng tính).
- Methyl Red: trong mơi tr ng có Glucose, E.coli t o n ng đ H+
cao(pH <4.5)
làm cho thu c th Methyl Red có màu đ (MRd ng tính).
- VP( Voges Proskauer): tùy lo i enzyme c a vi khu n, mà quá trình lên men
glucose t o ra các s n ph m cu i cùng khác nhau. m t trong s đó là Acetoin, ch t
này t o ph c h p có màu đ v i thu c th -napthol và KOH. E.coli có ph n ng VP
âm tính.
- Citrate: trong môi tr ng Simmon ngu n Carbon duy nh t là Citrate. Vi khu n
s d ng nitrate làm ki m hóa mơi tr ng và là thay đ i môi tr ng t xanh l c sang xanh l . E.coli có ph n ng Citrate âm tính.
3.4 Kháng nguyên ốà đ c t .
E.coli có 4 lo i kháng nguyên: O,K,H,F và n i đ c t gây tiêu ch y, ngo i đ c t gây tan huy t và phù th ng. trong đó có kho ng 160 y u t kháng nguyên O, kho ng 60 y u t kháng nguyên H, 100 y u t kháng nguyên K. d a vào kháng nguyên O, H, K ng i ta phân bi t nhi u type huy t thanh khác nhau.
Vi khu n có n i đ c t nh các vi khu n đ ng ru t khác nhau mang b n ch t lipopolysaccharide, ch a đ c t ru t (enterotoxin) và hemolysin trên nh ng E.coli gây
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 23
4. D ch t h c.[16,19]
- Viêm ph i b nh vi n là b nh lý nhi m trùng đ ng hàng th hai sau nhi m trùng ti u trong nhi m trùng b nh vi n. Viêm ph i b nh vi n th ng x y ra trên các b nh nhân n m lâu và có nhi u các y u t nguy c hay th c hi n các th thu t xâm nh p v i t l t vong cao t 19 – 64%. Tác nhân gây b nh hàng đ u là tr c khu n Gram âm mà đi n hình nh t là Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa…
- Các nghiên c u trong n c và trên toàn th gi i ghi nh n tình tr ng Acinetobacter baumannii đa kháng, toàn kháng đ i v i các lo i kháng sinh k c các kháng sinh th h m i nh Carpapenem. c tính đa kháng thu c c a Acinetobacter baumannii đ c cho là di truy n d c gi a các th h vi trùng hay di truy n chéo v i các vi trùng khác nh E. coli, P. aeruginosa.
5. Bi n pháp phòng ng a.[4,12] Áp d ng t ng h p các bi n pháp phịng ng a chính: + Phịng ng a chu n + Cách ly b nh nhân qua đ ng ti p xúc + T ng c ng v sinh tay + T ng c ng kh khu n môi tr ng + T m b nh nhân b ng xà phòng kháng khu n + Qu n lý s d ng kháng sinh + Giám sát
Có th làm gi m tr c khu n Gram âm đa kháng.
VII. KH N NGăSINHăMENăBETA- LACTAMASE PH R NG C A
CÁC TR C KHU N GRAM ÂM GÂY NHI M TRÙNG HÔ H P
(ESBLs - ExpandedăSpectrumă .lactamase).[2,3,4,5,11,13,18,20]
1. nhăngh aăESBLs.[2,4,13,20]
S ti p xúc th ng xuyên, liên t c c a m t s vi sinh v t ti t ra men - lactamase lên nhi u lo i kháng sinh - lactam đư gây ra s đ t bi n c a men - lactamase trong các vi sinh v t này, d n đ n s ch ng l i cephalosporins th h th 3, th 4 nh Ceftazidime,
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 24 Cefotaxime, Cefepime và ch ng l i aztreonam. Vì v y nh ng men - lactamase m i này
đ c g i là - lactamase ph r ng.
Men beta-lactamase ph r ng (ESBLs - Expanded Spectrum .lactamase) đ c tìm
th y l n đ u tiên n m 1983 t i c, th ng g p trong các ch ng vi khu n đ ng ru t đ c
bi t là Klebsiella sp, E.coli… khi các ch ng vi khu n sinh ESBLs thì đ ng ngh a v i vi c
chúng kháng l i r t nhi u các kháng sinh, đ c bi t là nhóm Cephalosporin. ây là gánh
n ng th c s trong đi u tr nhi m trùng tr c khu n Gram âm. Nh ng vi khu n sinh
ESBLs có th m c do lây truy n t ng i này sang ng i khác, ho c do đ c ch n l c
qua vi c dùng kháng sinh. Vì v y vi c phịng ch ng, gi m thi u nh ng v n đ do nh ng vi khu n đó gây nên chính là vi c ch ng nhi m khu n t t t i các trung tâm ch m sóc đ c
bi t và s d ng kháng sinh h p lỦ cho nh ng b nh nhân ph i đi u tr dài ngày. Nh mang
nh ng men này mà vi khu n có kh n ng kháng l i các kháng sinh tr c đây đư t ng tiêu di t nó.
2. Tìnhă hìnhă đ kháng kháng sinh do tr c khu n Gram âm ti t
ESBLs.[5,11,13,18,20]
2.1 Trên th gi i.
Vi sinh v t ti t men beta- lactamase ph r ng đ c phát hi n l n đ u tiên châu
Âu. u th p niên 1990, 25-35% m u phân l p , Klebsiella pneumonia đư s n xu t ra
ESBLs. Tuy nhiên, nh ng n m g n đây, cùng v i s t ng c ng can thi p ki m soát nhi m trùng đư làm gi m s tác đ ng c a , Klebsiella pneumonia ti t ESBLs.
mi n B c n c Pháp, t l m u phân l p , Klebsiella pneumonia ti t ESBLs
gi m t 19,7% trong n m 1996 xu ng 7,9% trong n m 2000. Tuy nhiên có t i 30,2% m u phân l p Enterobacter aerogenes trong n m 2000 đư s n xu t ESBLs.
T i Trung Qu c, n m 1998 đ n 1999 g m 30,7% m u phân l p Klebsiella pneumonia và 24,5% m u phân l p là Escherichia coli ti t ra ESBLs. Trong các m u phân l p t t nh Zhejiang, 34% m u phân l p là Escherichia coli và 38,3% m u phân l p
là Klebsiella pneumoniae ti t ESBLs.
Nh ng nghiên c u qu c gia cho bi t s hi n di n c a ESBLs trong 5-8% m u phân l p c a E.coli t Hàn Qu c, Nh t B n, Malaysia và Singapore. T l ESBLs đ c ti t ra b i Klebsiella pneumonia th p h n 5% t i Nh t B n và 20-50% t i các n c khác trong châu Á.
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 25
2.2 T i Vi t Nam.
Qua m t nghiên c u t i b nh vi n Bình Dân cho th y trong vòng 3 tháng t
01/07/02004 đ n 31/09/2004 thì t l m c ph i ESBLs là 14% ( t ng s ca tham gia
nghiên c u là 305 ca). Trong 6 tháng đ u n m 2006 t i b nh vi n Bình Dân, s tr ng h p vi khu n ti t men beta- lactamase ph r ng là 107 tr ng h p.
T i Vi t Nam, các ch ng vi khu n đ ng ru t có ESBLs dao đ ng l n tùy theo t ng
khu v c, cao nh t là B nh vi nCh R y v i 61% các ch ng Klebsiella và 52,6% các
ch ng E.coli có ESBLs. T l đó B nh vi nVi t c là 39,3% và 34,2%.
VIII. S ăL C V KHÁNG SINH.[4,7,12]
1. Khái ni m.[4,7]
Kháng sinh là nh ng ch t có tác đ ng ch ng l i s s ng c a vi khu n, c ch vi khu n nhân lên b ng cách tác đ ng trên c u trúc phân t ho c tác đ ng vào m t hay nhi u giai
đo n chuy n hoá c n thi t trong chu kì sinh tr ng c a vi khu n ho c tác đ ng vào s cân b ng lỦ hố trong mơi tr ng t ng tr ng c a vi khu n.
Kháng sinh có tác d ng đ c hi u ngh a là m t kháng sinh s tác đ ng lên m t vi khu n hay m t nhóm vi khu n nh t đ nh. Nh v y thu c kháng sinh khơng có cùng m t ho t tính nh nhau đ i v i t t c các lo i vi khu n.
M t s kháng sinh có ho t ph r ng, ngh a là chúng có ho t tính đ i v i nhi u lo i vi khu n gây b nh khác nhau, m t s có ho t ph h p thì ch có ho t tính đ i v i m t s ít lo i vi khu n.
Kháng sinh có nhi u ngu n g c khác nhau, có th t ng h p b ng ph ng pháp hố
h c, có th trích ly t th c v t ho c vi sinh v t.
2. Phân lo i.[4,7]
- Kháng sinh t nhiên (natural antibiotic): kháng sinh do vi sinh v t s n xu t ra r i đ c tinh khi t. Vd: Penicillin, Streptomycine, Tetracyline,….
- Kháng sinh bán t ng h p (semi- synthetic antibiotic): có ngu n g c t kháng sinh t nhiên nh ng đ c g n thêm m t hay vài g c hóa h c đ thay đ i ph kháng khu n hay d c l c –d c đ c. Vd: Apicillin, minocycline,…
- Kháng sinh t ng h p (antibiomimetic,ho t ch t gi ng kháng sinh): là các hóa ch t đ c t ng h p hồn tồn và có hi u qu c a kháng sinh. Vd:
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 26
3. Các h kháng sinh.[4,7]
Càng ngày,ng i ta càng phát hi n thêm nhi u lo i kháng sinh m i. Trên th tr ng, tên g i r t khác nhau c a kháng sinh d làm ta nh m l n. Nh ng trong
các thu c kháng sinh này, có nhi u thu c có c u trúc hố h c gi ng nhau, do đó chúng có chung c ch tác đ ng và ho t ph t ng t nhau. D a trên c s c a
tính đ c hi u d c lỦ ng i ta có th x p kháng sinh theo các h nh sau:
- Sulfonamides. - - lactamase. - Aminoglycosides. - Tetracyclines. - Chloramphenicol.
- Macrolides và các thu c lân c n. - Rifamycin.
- Polypeptides.
- M t s nhóm khác: Vancomycin và Ristocetin, Novobiocin, Fusidic
acid, Nitrofurans, Quinolones … và m t s thu c ch ng lao, ch ng vi n m, ch ng virút.
4. Cácănhómăkhángăsinhăth ng dùng hi n nay trên lâm sàng.[4,12]
4.1. Nhóm ß –lactamase.
Có 2 nhóm:
- Nhóm Pennicilline: Pennicilline c đi n đ n nay đư b vi khu n kháng l i khá nhi u. Hi n nay Pennicilline k t h p v i các d c ch t khác nh :Clavulanic acid, Sulbatam …(kháng sinh m i nh : Augmentin, Unasyn và Tazocin, …) có
kh n ng vơ hi u hoá đ c men -lactamase c a các vi khu n. - Nhóm cephalosporins:
+ Cephalosporins I (Cephalotine, Cephalexine, Cephazoline, Cephaloridine): Tác d ng di t khu n t t đ i v i c u khu n, kém h n đ i v i tr c khu n, đ c bi t là tr c khu n Gram âm.
+ Cephalosporins II (Cephamanol, Cefoxitine, Cefmetaxol): có tác d ng khá t t đ i v i c u khu n và c tr c khu n.
+ Cephalosporins III (Cefotaxime, Cefoperazone, Ceftriaxone, Ceftazidim): Có ph kháng khu n r ng, tác d ng di t khu n t t đ i v i tr c khu n, đ c bi t là tr c khu n Gram âm.
+ Cephalosporins IV(Cefepim, Cefditoren, Cefpirome): ây là kháng sinh
m i nh t có ph r ng, tác d ng r t t t đ i v i tr c khu n Gram âm t ng đ ng
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 27
4.2 Aminoglycosides (Streptomycine, Gentamycine, Amikacine, Kanamycine).
Di t khu n khá t t đ i v i nhi u tr c khu n Gram âm, ít có tác d ng đ i v i c u khu n Gram d ng, nh ng khi ph i h p v i nhóm Pennicilline hay Vancomycine thì l i có tác d ng đáng k đ i v i Enterocococci. Trên lâm sàng khi s d ng Aminoglycosides c n th n tr ng vì n ng đ tác d ng và n ng đ đ c c a thu c r t g n nhau đ c bi t là đ i v i ch c n ng th n và thính giác.
4.3. Macrolides (Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin, Spiramycin …).
Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n và di t khu n li u cao:hi n nay trên
lâm sàng đư b kháng khá nhi u nên các kháng sinh m i nh Clarythromycin và
Azithromycin có ph kháng khu n r ng h n, cho tác d ng t t d ng viên u ng,
đ c s d ng ngày càng nhi u h n.
4.4. Nhóm glycopeptides.
Trong nhóm này có Vancomycin có tác d ng r t t t đ i v i c u khu n
Gram d ng, đ c bi t là Staphyloccus aureus kháng Methicillin và Enterococci.
4.5. Nhóm Quinolones (Ofloxaxin, Norfloxacin, Ciprofloxacin và Pefloxacin).
Kìm hãm phát tri n và di t khu n n ng đ cao: Có tác d ng khá m nh đ i v i tr c khu n Gram âm k c Pseudomonas nh ng l i có ít tác d ng đ i v i các vi khu n k khí và các c u khu n kháng Methicilline.
4.6. Nhóm Phenicol (Chloramphenicol, Thiamphenicol)
Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n, đ c tính khá cao nên hi n nay r t ít
đ c s d ng trên lâm sàng.
4.7. Nhóm Cyclins (Tetracycline, Doxycyline, Metacycline).
Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n: hi n nay đư b kháng l i r t nhi u nên t n m 1990 đ n nay ít đ c s d ng trong ngo i khoa.
4.8. Nhóm Nitromidazol (Metronidazole, Tinidazole, Secnidazole….
Metronidazole có tác d ng r t t t đ i v i vi khu n k khí nh ng c ng nh Clindamycin c n ph i k t h p thêm v i m t Cephalosporin III hay m t
Fluorquinolones.
5. C ăch tácăđ ng c a kháng sinh.[4,7]
- c ch s thành l p vách t bào:Vách t bào có nhi m v gi hình d ng t
bào đ c nguyên v n tr c áp l c th m th u cao bên trong t bào và b o v vi