Phẫu thuật cắt liên cơ thắt

(a): phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ; (b): phẫu thuật cắt liên cơ thắt dưới toàn bộ và cắt một phần.

* Phẫu thuật Hartman

Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu mơn nhân tạo đại tràng xích ma, đầu dưới đóng lại. Ngày nay, nó ít được ứng dụng, chỉ thực hiện trong những trường hợp đặc biệt: cấp cứu, khó khăn về gây mê hồi sức, bệnh nhân cao tuổi... 25.

* Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:

Kể từ khi được mô tả bởi tác giả Heald tử năm 1982 3, kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã thực sự là một tiến bộ quan trọng trong điều trị ngoại khoa UTBMTT. Nguyên tắc của kỹ thuật là khối u và MTTT được cắt bỏ liền một khối với bao trực tràng còn nguyên vẹn bao gồm cả các mạch máu và hệ bạch huyết, trong khi vẫn bảo tồn được các nhánh thần kinh tự động vùng chậu nhằm đảm bảo các chức năng tiết niệu, sinh dục.

Trên cơ sở giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật UTBMTT, đường phẫu tích mà Heald thực hiện để cắt tồn bộ MTTT đi ở giữa các lá thành và lá tạng của cân chậu đây là những khoang lỏng lẻo, vô mạch và không ảnh hưởng đến đường đi của các dây thần kinh tự động đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng. Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT sẽ bảo tồn được các thần kinh tự động và cho kết quả tốt về chức năng tiết niệu và sinh dục 77

Đây được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng, cắt toàn bộ MTTT đối với UTBMTT giữa và UTBMTT thấp, cắt MTTT dưới khối u tối thiểu 5cm đối với UTBMTT cao là chỉ định tiêu chuẩn 78

1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn

1.4.3.1. Kết quả gần sau phẫu thuật triệt căn

Điều trị phẫu thuật triệt căn UTBMTT giúp BN loại bỏ khối u, tuy nhiên sau cuộc phẫu thuật, có những vấn đề gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN. Những vấn đề liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn UTBMTT sẽ giúp các bác sĩ có chiến lược theo dõi, phát hiện, đánh giá và điều trị nâng cao chất lượng điều trị cho BN tốt hơn.

* Rò miệng nối đại trực tràng

Rò miệng nối đại - trực tràng được xác định là sự thông thương giữa các thành phần trong và ngồi lịng ruột do tổn thương làm mất đi tính tồn vẹn của thành ruột tại vị trí miệng nối giữa đại tràng và trực tràng hoặc giữa đại tràng với ống hậu môn. Tỷ lệ rò miệng nối trong phẫu thuật điều trị UTBMTT có thể gặp từ 6 – 22%, thường gặp trong khoảng 10 – 13% 79,80,81. Rò miệng nối được phân thành 3 độ như sau 82:

- Độ A: Rò miệng nối liên quan đến sự xác định bằng chẩn đốn hình

ảnh. Tại phân độ này, BN khơng có biểu hiện lâm sàng hay những biến đổi bất thường trong các xét nghiệm. Lâm sàng của bệnh nhân cịn tốt và khơng yêu cầu bất cứ biện pháp can thiệp điều trị chủ động nào. Rò miệng nối thường được phát hiện khi chụp có thuốc cản quang trong q trình chẩn đốn trước đóng hậu mơn nhân tạo hay mở thông hồi tràng tạm thời.

- Độ B: Lâm sàng thường có biểu hiện rối loạn mức độ nhẹ đến vừa:

cơn đau bụng tiểu khung, bụng chướng. Dẫn lưu tiểu khung đặt trong mổ có thể chảy ra dịch hay cặn bẩn, đục. Cận lâm sàng biểu hiện bởi tăng bạch cầu đa nhân và/hoặc tăng nồng độ CRP. Hình ảnh thốt thuốc cản quang trên phim chụp khung đại tràng hoặc biểu hiện ổ đọng thuốc cản quang (hay ổ apxe) cạnh miệng nối hay vịng nối máy.

Kiểm sốt lâm sàng của độ B thường bao gồm: kháng sinh và/hoặc đặt dẫn lưu tiểu khung hoặc rửa qua ống hậu môn.

- Độ C: cần thiết phải can thiệp phẫu thuật lại. Phẫu thuật có thể là dẫn

lưu ổ apxe tiểu khung và làm hậu môn nhân tạo (HMNT) bảo vệ phía trên (mở thơng hồi tràng) hoặc phải gỡ bỏ miệng nối và đưa ĐT trái ra làm HMNT vĩnh viễn (phẫu thuật Hartmann). Nếu BN không được phẫu thuật kịp thời có thể gây nên sốc nhiễm trùng và hậu quả là suy đa tạng. Những BN này thường có biểu hiện dịch chứa các thành phần đục, cặn, có mủ và gia tăng các chỉ số liên quan quá trình viêm nhiễm khuẩn (Bạch cầu đa nhân trung tính, CRP). Trên lâm sàng thường biểu hiện sốt, đau bụng và tăng các biểu hiện của viêm phúc mạc (co cứng thành bụng, mạch nhanh).

* Các tai biến, biến chứng khác

Một số tai biến, biến chứng được ghi nhận trong phẫu thuật ung thư trực tràng như: tổn thương mạch máu, tổn thương niệu quản, tổn thương bàng quang, tổn thương âm đạo, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ...

Nhiễm trùng vết mổ: sự kết hợp giữa phẫu trường bẩn, cuộc phẫu thuật kéo dài và bệnh nhân suy nhược đã tạo điều kiện có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao. Trong phẫu thuật trực tràng mở, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong khoảng từ 2 – 25%. Một số nghiên cứu cho thấy đảm bảo bão hoà oxy trong mổ và tăng cường miễn dịch trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Vai trò của kháng sinh dự phòng trong việc ngăn ngừa biến chứng này sau phẫu thuật trực tràng đã được khẳng định rõ qua nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về thời gian điều trị kháng sinh và loại kháng sinh nên sử dụng. Hầu hết các nghiên cứu ủng hộ một đến ba liều tiêm tĩnh mạch cephalosporine thế hệ thứ hai có hoặc khơng có metronidazole 83.

Chảy máu sau mổ: là một biến chứng hiếm gặp. Nguy cơ phụ thuộc vào quy trình phẫu thuật, các bệnh kèm theo của bệnh nhân và trong những bệnh nhân có hệ đơng máu bị suy giảm 83.

Trong một nghiên cứu của Nguyễn Minh An (2012), ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5%, tổn thương mạch máu là 7,3% 84.

Nghiên cứu của Trần Ngọc Dũng và cs (2014), cho thấy tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật UTBMTT với chảy máu sau mổ (3,2%), nhiễm trùng vết mổ (6,5%), bục, xì miệng nối (4,8%) 85. Theo nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017), có 22 bệnh nhân bị tai biến, biến chứng, chiếm tỷ lệ 19,9%, trong đó: chảy máu là 4 BN chiểm tỷ lệ 3,4%; tai biến tiết niệu và tiêu hóa là 2 BN chiếm tỷ lệ 1,7% (1 bị rách bàng quang; 1 bị thủng ruột non); rò miệng nối chiếm tỷ lệ 1,8%; nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 9,5%; có 1 bệnh nhân tử vong (chiếm 0,9%) do sốc nhiễm trùng, nhiễm độc/bệnh nhân bị viêm phúc mạc do bục miệng miệng nối 25.

1.4.3.2. Kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn

* Rối loạn chức năng cơ thắt hậu môn

Biểu hiện rối loạn chức năng cơ thắt hậu môn sau phẫu thuật triệt căn UTBMTT như thay đổi số lần đại tiện, són phân, đại tiện khơng tự chủ, thay đổi hình dạng phân.

Trong nghiên cứu của Michael và cs (1993) đã ghi nhận sự thay đổi áp suất trong ống hậu môn sau phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp (LAR: Low anterior resection of the rectum) giảm hơn so với những trường hợp được phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng sigma. Trong khi đó, áp suất trong trực tràng lại cao hơn ở những BN phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp so với trường hợp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng. Vì vậy, chênh lệch giữa áp suất trong ống hậu môn và áp suất trực tràng ở những BN phẫu thuật LAR thấp hơn những BN phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 86.

- Giảm cảm giác vùng hậu môn: Karanjia và cs nghiên cứu trên 232 BN, khả năng nhận biết từ hơi đến phân được cho là liên quan đến khoảng cách từ miệng nối đến rìa hậu mơn, tức là khoảng cách càng dài thì khả năng nhận biết phân càng tốt 87.

- Giảm thể tích chứa và mức độ tuân thủ của trực tràng sau phẫu thuật: Trực tràng bình thường có một dung tích chứa và sự tn thủ cho phép lưu trữ đủ phân trước khi tống ra ngoài. Sau phẫu thuật TME, chỉ một đoạn ngắn trực tràng trên đường lược được giữ lại, rất ít để có thể đảm bảo chức năng của mình. Có nghiên cứu cho thấy dung tích trực tràng giúp kích thích tống phân ra ngồi và dung tích chứa tối đa của trực tràng đã giảm đáng kể sau phẫu thuật. Dung tích này càng giảm rõ ở những BN phẫu thuật có miệng nối thấp 88. Dung tích chứa tối đa và cảm giác thoải mái của trực tràng đều ghi nhận giảm cả sau phẫu thuật trực tràng trước thấp và phẫu thuật cắt liên cơ thắt 89.

Bảng 1.3. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn

Loại khơng kiểm sốt

Tần suất

Không

bao giờ Hiếm khi Đôi khi

Thường xuyên Luôn luôn Phân đặc 0 1 2 3 4 Phân lỏng 0 1 2 3 4 Hơi 0 1 2 3 4 Mặc bỉm 0 1 2 3 4

Thay đổi lối sống 0 1 2 3 4

Trong đó:

Khơng bao giờ: khơng có; hiếm khi: <1 lần/tháng; Đơi khi: < 1 lần/tuần và > 1 lần/tháng;

Thường xuyên: <1 lần/ngày và >1 lần/tuần; Luôn luôn: >1 lần/ngày.

Đánh giá: 0 điểm: hồn hảo; 20 điểm: hồn tồn khơng tự chủ.

* Rối loạn chức năng bàng quang:

Rối loạn chức năng bàng quang sau mổ là một biến chứng thường gặp sau những can thiệp vào tiểu khung. Đặc biệt nó thường xuyên xảy ra ở những BN sau phẫu thuật UTBMTT có kèm theo TME. Đặc điểm niệu động

học của tổn thương thần kinh được xác định bởi tình trạng giảm đáp ứng của bàng quang, trương lực cổ bàng quang.

Tổn thương các nhánh thần kinh cùng chi phối tạng trong q trình phẫu tích giải phóng trực tràng và MTTT có thể dẫn đến giảm sự nhạy cảm của bàng quang. Như một hệ quả, bệnh nhân có thể gặp rối loạn chức năng tiểu tiện, rỉ nước tiểu không tự chủ và mất cảm giác đầy bàng quang. Theo Sterk và cs (2005), khả năng phục hồi tổn thương rối loạn chức năng bàng quang có khoảng 90% được cải thiện sau phẫu thuật 6 tháng và 10% các trường hợp rối loạn chức năng bàng quang được cải thiện sau 6 tháng kể từ khi phẫu thuật 91. Nghiên cứu của Breulink (2008) chỉ ra cắt toàn bộ MTTT nội soi là yếu tố nguy cơ gây thay đổi chất lượng cuộc sống do các triệu chứng rối loạn bàng quang gây ra 92.

Đánh giá chức năng bàng quang dựa theo bộ câu hỏi IPSS (International Prostate Symptom Score) gồm 7 câu hỏi chia thành các mức độ như sau 93

Bảng 1.4. Phân chia mức độ rối loạn chức năng bàng quang

Nhóm Điểm

Nhóm 1: Khơng có rối loạn chức năng bàng quang : 0 điểm Nhóm 2: Rối loạn chức năng mức độ nhẹ : 1 - 7 điểm Nhóm 3: Rối loạn chức năng mức độ vừa : 8 - 19 điểm Nhóm 4: Rối loạn chức năng mức độ nặng : 20 - 35 điểm

Các BN không tự đi tiểu được cần phải đặt sonde tiểu (nguyên nhân do phẫu thuật) xếp vào nhóm rối loạn chức năng mức độ nặng.

* Kết quả chức năng tình dục

Rối loạn chức năng tình dục là một biến chứng sau phẫu thuật điều trị triệt căn UTBMTT, ở nam giới với biểu hiện chủ yếu là rối loạn chức năng cương dương, rối loạn xuất tinh, bao gồm xuất tinh ngược dòng và mất/giảm khả năng xuất tinh, ở nữ giới rối loạn chức năng tình dục bao gồm giảm ham muốn tình dục, thay đổi sự tiết dịch nhờn cũng như cảm giác kích thích tình

dục 94,95. Một số nghiên cứu cịn chỉ ra rối loạn chức năng tình dục cịn có liên quan đến sự thay đổi về ngoại hình của cả nam và nữ sau phẫu thuật 96,97

. - Đánh giá tình trạng tình dục: đánh giá hàng tháng trong 6 tháng sau mổ, áp dụng cho BN nam dưới 60 tuổi có chức năng tình dục trước mổ bình thường, bằng hỏi bệnh và sử dụng bộ câu hỏi chỉ số Quốc tế đánh giá chức năng cương – IIEF (International Index of Erectile Function) 98

Thang điểm đánh giá chức năng tình dục dựa trên bộ câu hỏi chỉ số Quốc tế đánh giá chức năng cương - IIEF chia thành 5 khía cạnh dựa trên câu trả lời trong thang điểm IIEF.

Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục Khía cạnh đánh giá Câu hỏi Thang Khía cạnh đánh giá Câu hỏi Thang

điểm

Điểm

Tối thiểu Tối đa

Chức năng cương 1,2,3,4,5,15 0/1- 5 1 30

Khả năng đạt được khoái 9, 10 0/1- 5 0 10

Mức độ địi hỏi tình dục 11, 12 1 - 5 2 10

Mức độ hài lòng khi giao hợp 6, 7, 8 0 - 5 0 15 Hài lịng về tình dục nói chung 13, 14 1 - 5 2 10

Đánh giá chức năng cương (gồm các câu hỏi 1, 2, 3, 4, 5, 15) có tổng điểm từ 1 - 30, theo Breukink chia thành 3 mức độ 92

+ Nhóm 1: Khơng có rối loạn cương. : ≥ 17 điểm + Nhóm 2: Rối loạn cương khơng hồn tồn. : 10 - 16 điểm + Nhóm 3: Rối loạn cương hồn tồn. : < 10 điểm

* Thời gian sống thêm, tái phát và di căn sau phẫu thuật UTBMTT

Khả năng chẩn đoán sớm và kỹ thuật điều trị phẫu thuật cũng như các biện điều trị bổ trợ trước, sau mổ đã góp phần tích cực giúp kéo dài thời gian sống thêm sau phẫu thuật cũng như tăng chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân. Các nghiên cứu đã ghi nhân tỷ lệ sống sót sau 3 năm, 5 năm của các BN UTBMTT được phẫu thuật triệt đã tăng lên đáng kể, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di

căn xa sau mổ đã giảm đi nhiều.

Nghiên cứu của Motoi và cs (2014), tỷ lệ sống thêm sau 5 năm sau phẫu thuật bằng kỹ thuật cắt cơ thắt hậu môn đạt 76,4%, tỷ lệ tái phát tại chỗ chỉ còn 7,8% 99. Thời gian sống thêm sau 5 năm trong nghiên cứu của Kang và cs (2013) đã cho thấy, nhóm CRM (+) có thời gian sống thêm sau 5 năm là 54,2%, thấp hơn đáng kể so với nhóm có CRM (-) là 66,1% 5. Trong nghiên cứu của Lin và cs (2013) cũng cho thấy những bệnh nhân UTBMTT CRM (-) có tỷ lệ sống thêm sau 5 năm đạt 75,8%, trong khi đó, nghiên cứu này khơng ghi nhận được trường hợp CRM (+) nào sống thêm sau 5 năm 9.

Nghiên cứu của Mai Đức Hùng (2012) trên 138 BN UTBMTT được phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy thì sống thêm tồn bộ tại thời điểm 36 tháng là 79,7% 100. Nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017), phân tích thời gian sống thêm tồn bộ sau 3 năm có tỷ lệ sống thêm 3 năm tồn bộ của nhóm bệnh nhân là 91,7%; thời gian sống trung bình là 48,9 tháng 25.

Tái phát tại chỗ: Tỷ lệ tái phát cao, dao động từ 25% đến 50% trước đây, tuy nhiên tỷ lệ này đã giảm đi đáng kể nhờ vào những thay đổi về phương pháp điều trị phẫu thuật và kết hợp với liệu pháp trị liệu bổ trợ. Việc thừa nhận có xâm lấn diện cắt chu vi như là một trong những yếu tố chính gây gây ra tái phát tại chỗ đã đưa đến hướng dẫn chung cho điều trị UTBMTT là phẫu thuật TME, đã ghi nhận tỷ lệ diện cắt dương tính thấp hơn, ít tái phát hơn 72

. Tỷ lệ tái phát UTBMTT cũng được ghi nhận ở những bệnh có CRM (+) cao hơn so với nhóm CRM (-) 5

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đốn UTBMTT có chụp CHT trước mổ, được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ, từ 10/2016 đến 05/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng nguyên phát, xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ và vị trí u xác

Phân loại giai đoạn bệnh

Các phương pháp phẫu thuật triệt căn