Huyện Bù Đăng, tỉnh Bình Phước là một trong những vùng trọng điểm về sốt rét. Tỷ lệ nhiễm KSTSR tại thời điểm điều tra tương đối cao (15,72%) do thời gian thu thập mẫu vào tháng 9 và tháng 12 là mùa mưa đây cũng là mùa cao điểm lan truyền bệnh sốt rét. Trong 4 điểm nghiên cứu thì kỹ thuật soi lam máu nhuộm Giêm sa cho thấy xã Đak Nhau, huyện Bù Đăng, tỉnh Bình Phước có tỷ lệ ca KSTSR dương tính cao hơn so với các xã khác (Bảng 3.1). Kết quả này cũng tương tự như
kết quả của một số đợt điều tra thường quy do Trung tâm PCSR tỉnh Bình Phước thực hiện trước đó [20].
Xã Đak Nhau là một xã nằm ở phía bắc huyện Bù Đăng, có 8 thôn, 2.308 hộ, 10.646 nhân khẩu, với 17 dân tộc khác nhau (trong đó M’nông và S’tiêng chiếm 48%, còn lại là Kinh, Tày, Dao, Nùng, Mường…).
Người dân sống bằng nghề nông nghiệp là chủ yếu. Di biến động dân rất phức tạp đặc biệt là nhóm dân khai thác gỗ, lâm sản, nương rẫy, kể cả trẻ em cũng
đi theo cha mẹ vào rừng vào rẫy (nhất là đồng bào dân tộc ít người). Hàng tháng có khoảng 800 người (tháng cao điểm mùa khô từ tháng 12 đến tháng 2 có khoảng 1.000 người) trong đó 60% là người ở các tỉnh khác như Nghệ An, Hà Tĩnh, Đồng Nai, miền Tây Nam bộ... đến làm nghề khai thác, vận chuyển và khai thác lâm sản, thu hoạch sắn, điều. Diễn biến sốt rét phức tạp, quanh năm, đỉnh bệnh là vào tháng 10 - 11 năm trước cho đến tháng 2 - 3 năm sau.
Ngoài ra, Đak Nhau còn là nơi đầu tiên phát hiện KSTSR kháng thuốc tại Việt Nam. Theo một nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới phối hợp với Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương tiến hành tại tỉnh Bình Phước cho thấy
bại từ 9,1% - 14,6%, thời gian cắt KST kéo dài, tỷ lệ KST còn tồn tại ở ngày D3 từ
13,2% (2009) đến 24% (2010). Có sự giảm hiệu lực điều trị của P. falciparum với arterakin với thời gian cắt KST 2,2 ngày, tỷ lệ KST còn tồn tại ở ngày D3 là 15,3% cao hơn rõ rệt so với những điểm nghiên cứu khác [10].
Tại huyện Bù Đăng KSTSR chiếm ưu thế là P. falciparum cộng với tình trạng di dân từ vùng sốt rét lưu hành nhẹ hay không có sốt rét đến đây lập nghiệp
đặt ra nguy cơ xảy ra sốt rét nặng hay sốt rét ác tính nếu không được chẩn đoán và
điều trị kịp thời.
3.2.2. Những trường hợp khác biệt kết quả giữa kỹ thuật nhuộm Giêm sa và kỹ thuật PCR
Kỹ thuật PCR phát hiện nhiều hơn 34 ca nhiễm KSTSR so với kỹ thuật nhuộm Giêm sa.Tỷ lệ KSTSR dương tính của kỹ thuật nhuộm Giêm sa là 15,72%, tỷ lệ dương tính của kỹ thuật PCR là 18,98%. Trong những ca PCR cho kết quả
dương tính mà Giêm sa cho kết quả âm tính có 21 ca là P. vivax, 03 ca P. malariae, 10 ca nhiễm phối hợp (08 nhiễm P. falciparum, P. vivax; 01 nhiễm P. falciparum, P. malariae; 01 nhiễm P. vivax, P. malariae). Đồng thời, cũng có 17 trường hợp kỹ
thuật nhuộm Giêm sa cho kết quả là P. falciparum nhưng kết quả PCR cho thấy có 10 trường hợp xác định là P. vivax, 04 trường hợp nhiễm phối hợp P. falciparum, P. vivax và có 03 trường hợp nhiễm 3 loài (01 trường hợp nhiễm P. falciparum, P. vivax, P. ovale; 02 trường hợp nhiễm P. falciparum, P.vivax, P. malariae) (Bảng 3.9; Bảng 3.10).
Lý giải cho các sự khác biệt này là do sự khác nhau trong mục tiêu và phương pháp phát hiện của 2 kỹ thuật. Kỹ thuật nhuộm Giêm sa soi kính hiển vi nhằm tìm KSTSR, với ngưỡng phát hiện bị giới hạn do kỹ thuật (lượng máu soi) và người xét nghiệm, còn với kỹ thuật PCR thì đoạn gen đặc trưng cho từng loài được nhân bản lên gấp nhiều lần nên có thể phát hiện những trường hợp nhiễm với mật
vậy, các loài đồng nhiễm dù hiện diện với các mật độ cao thấp khác nhau đều được phát hiện.
Các trường hợp Giêm sa âm tính có thể do mật độ KSTSR thấp, dưới ngưỡng phát hiện; cũng có thể đây là những trường hợp mới nhiễm KST, nếu có điều kiện lấy mẫu máu lần 2 khi số lượng KSTSR đã gia tăng thì có thể kỹ thuật nhuộm Giêm sa sẽ có kết quả dương tính đối với những trường hợp này. Cũng có thể do đây là những bệnh nhân sốt rét kéo dài, gây thiếu máu nặng nên tuy số lượng máu lấy đủ
nhưng số lượng hồng cầu không đủ, do đó, lúc nhuộm và rửa lam, những mẫu này rất dễ bị trôi, đồng thời, mật độ KST thấp nên không phát hiện được. Ngoài ra, các hình thể đặc trưng để phân biệt loài không phải trường hợp nào cũng điển hình và có thể nhận biết, KST có thể bị biến dạng do sử dụng thuốc trước đó.
Có 10 trường hợp kỹ thuật Giêm sa xác định là P. falciparum nhưng PCR cho kết quả là P. vivax. Có thể do đây là trường hợp mới nhiễm KSTSR, giao bào chưa xuất hiện, thể nhẫn của P. vivax dễ nhầm lẫn với thể nhẫn của P. falciparum
nên khó phân biệt chính xác.
So sánh với kết quả phát hiện KSTSR bằng kỹ thuật nhuộm Giêm sa thì kỹ
thuật PCR phát hiện được tỷ lệ nhiễm phối hợp cao hơn. Tỷ lệ nhiễm phối hợp tăng lên đáng kể chiếm 17,1% (so với 10,4% của kỹ thuật nhuộm Giêm sa). Đặc biệt, phát hiện 3 trường hợp nhiễm phối hợp 3 loài (chiếm 8,8%). Nhiễm phối hợp 3 loài
được xem là rất hiếm và hầu như kỹ thuật nhuộm Giêm sa khó có thể phát hiện
được.Đây là những trường hợp mà kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm Giêm sa không phát hiện được hết số loài KSTSR trong mẫu. Các trường hợp nhiễm 3 loài chỉ phát hiện được tại xã Đak Nhau, đây là xã có tỷ lệ nhiễm KSTSR cao và thành phần KSTSR phức tạp hơn so với các điểm nghiên cứu khác. Tỷ lệ nhiễm phối hợp cao do bị nhiễm liên tục hoặc có thể điều trị không đủ liều, ngoài KSTSR tái phát sau điều trị còn bị tái nhiễm KST mới.
Việc xác định nhiễm phối hợp các loài KSTSR dựa trên sự khác biệt hình thái phụ thuộc rất nhiều vào loài KST nhiễm phối hợp và trình độ của kỹ thuật viên soi kính. Nhờ kỹ thuật PCR, các loài KSTSR khó phân biệt có thể được xác định
một cách dễ dàng. Qua số liệu phân tích bằng PCR và so sánh với các nghiên cứu trước nhận thấy có một điểm chung là tại các điểm nghiên cứu có tồn tại và lưu hành bao nhiêu loài KSTSR thì đều phát hiện được những bệnh nhân có nhiễm phối hợp bấy nhiêu loài KSTSR. Đây có thể là bằng chứng chứng minh những vùng này có tần suất lan truyền cao và lan truyền liên tục, quanh năm.
Nhiều nhà nghiên cứu dịch tễ học sốt rét đã đặt ra câu hỏi liệu sựđồng nhiễm của một loài KSTSR có làm thay đổi tiến trình nhiễm bệnh hoặc nguy cơ bệnh do các KST khác không (đặc biệt là P. falciparum). Các bằng chứng dịch tễ học, các trường hợp nhiễm bệnh được phát hiện bằng kính hiển vi ở Vanuatu chỉ ra rằng có sự tương tác giữa P. falciparum và P. vivax. Một nghiên cứu bằng kỹ thuật PCR trước đây ở Bờ Biển Ngà đã đưa ra những số liệu ban đầu chỉ ra việc nhiễm P. malariae có thể làm giảm các triệu chứng nhiễm P. falciparum. Một phân tích nhiễm phối hợp ở Papua New Guinae chỉ ra rằng có thể có sự phụ thuộc về mật độ
theo một quy tắc nhất định của tất cả các loài KST cùng tồn tại trong máu, theo đó một tỷ lệ cao của bất kỳ một loài KST nào cũng làm giảm tỷ lệ nhân lên của các KST khác. Điều này cũng có thể lý giải tại sao tỷ lệ nhiễm nhiều loài khi xác định bằng kỹ thuật PCR thường cao hơn nhiều so với khi phát hiện bằng kính hiển vi.
Sự chênh lệch về số lượng các ca nhiễm phối hợp giữa kỹ thuật PCR và Giêm sa trong nghiên cứu này cũng tương tự như các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của David R Bell thực hiện ở Phillipines bằng kỹ thuật Nested - PCR đã phát hiện tỷ lệ nhiễm phối hợp P. falciparum và P. vivax là 19%, trong khi đó kỹ thuật Giêm sa chỉ phát hiện tỷ lệ nhiễm phối hợp là 3,7%. Một nghiên cứu khác của Sedigheh Zakeri (2002) đã thu thập 120 mẫu máu tại trung tâm y tế huyện Chahbahar, Iran. Soi lam máu nhuộm Giêm sa kết quả phát hiện được 107 ca dương tính trong đó nhiễm đơn P. vivax là 84 ca (70%) và nhiễm đơn P. falciparum là 20 ca (16,7%) và chỉ phát hiện được 3 ca nhiễm phối hợp P. vivax, P. falciparum (2,5%). Kỹ thuật Nested - PCR có độ nhạy cao hơn so với nhuộm Giêm sa phát hiện được 31 ca nhiễm phối hợp và phát hiện 9 ca dương tính trong số 13 ca có kết quả âm tính đối với kỹ thuật nhuộm Giêm sa [31]. Bùi Quang Phúc tiến hành khảo sát thành phần, cơ
cấu KSTSR tại tỉnh Gia Lai kết quả tỷ lệ nhiễm phối hợp của kỹ thuật Giêm sa là 10,95% và của PCR là 54,76% [17] .
3.2.3. Phát hiện những ca nhiễm KSTSR hiếm gặp
P. malariae và P. ovale được xem là những loài KST hiếm gặp và chiếm tỷ
lệ rất thấp tại Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc và phân bố của P. malariae và P. ovale dựa chủ yếu vào các báo cáo chính thức của kỹ thuật thường quy là nhuộm Giêm sa có thể là một đánh giá thấp hơn thực tế.
Tại Bình Phước theo các số liệu của Trung tâm PCSR tỉnh thì cơ cấu KST giai đoạn từ 2005 - 2010 chủ yếu là P. falciparum, P. vivax và nhiễm phối hợp P. falciparum, P. vivax; không phát hiện trường hợp nào nhiễm P. malariae và P. ovale[20].
Trong nghiên cứu này, kỹ thuật Giêm sa phát hiện được 3 loài P. falciparum,
P. vivax và P. malariae và kỹ thuật PCR phát hiện được 4 loài, trong đó, tỷ lệ của P. malariae là 5,1%. Đặc biệt phát hiện được một trường hợp nhiễm KST P. ovale
chiếm tỷ lệ 0,4% là loài hiếm gặp. Kết quả này một lần nữa khẳng định sự tồn tại P. ovaleở Việt Nam.
Tác giả Lê Đức Đào và cộng sự bằng kỹ thuật PCR, đã phát hiện được cả 4 chủng loại ký sinh trùng sốt rét ở một số vùng sốt rét lưu hành nặng tại Việt Nam như Khánh Hòa, Bình Phước, Lâm Đồng, Đăk Lăk, Gia Lai... Tỷ lệ nhiễm P. malariae chiếm từ 3,2 - 6,3% và nhiễm P. ovale chiếm từ 1,3 - 2,8%. Đặc biệt, có một số trường hợp đã phát hiện trên lam máu xét nghiệm của bệnh nhân bị nhiễm phối hợp của cả 2, 3 và 4 chủng loại KSTSR với tỷ lệ từ 24 - 81% [5], [6].
Trong trường hợp này, xét nghiệm bằng kỹ thuật nhuộm Giêm sa soi kính hiển vi không phát hiện được KSTSR P. ovale trong lam máu bệnh nhân. Điều này,
đã được phân tích trong một số nghiên cứu trước đây có thể là do khảo sát thực địa thông qua xét nghiệm lam máu không đủ độ nhạy để phát hiện các trường hợp nhiễm P. ovale. Trong khi nhiễm P. ovale thường có mật độ thấp, cách quãng không liên tục. KSTSR P. ovale giảm phát triển cũng như bị che dấu bởi việc nhiễm
các loài KSTSR khác. Ngoài ra, hình thể của P. ovale có thểđược chẩn đoán nhầm lẫn với P. vivax tại các tuyến y tế cơ sở, kỹ thuật viên xét nghiệm có thể bỏ sót việc phát hiện các hình thể của P. ovale dưới kính hiển vi quang học và cho rằng các hình thể là của P. vivax.