Hình 2.1. Một số máy móc sử dụng trong phẫu thuật.
- Máy Phaco.
- Máy cắt dich kính.
- Máy lạnh đông, điện đông. - Máy Laser nội nhãn.
- Camera nội nhãn.
- Hệ thống ánh sáng lạnh.
- Các thấu kính dùng trong phẫu thuật: hệ thống bioms, lăng kính. - Bộ dụng cụ phẫu thuật.
Một số công cụ hỗ trợ đặc biệt: - Đầu cắt 23G
- Khí nở bơm vào nội nhãn: FS6, C3F8. - Dầu silicon nội nhãn.
2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu.
2.2.3.1. Khám lâm sàng, cận lâm sàng.
Mỗi bệnh nhân được chọn nghiên cứu đều có một phiếu điều tra theo dõi riêng theo mẫu. Khi vào viện, BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, ngoài ra còn được làm đầy đủ các chỉ số nghiên cứu theo mẫu phiếu theo dõi đã đề ra. BN được phẫu thuật cắt dich kính điều tri lỗ hoàng điểm.
* Hỏi bệnh :
+ Khai thác tiền sử, bệnh sử, lý do đến khám bệnh.
+ Đã khám và điều tri ở đâu chưa? (ngày tháng năm) ? Đã trải qua phẫu thuật mắt chưa? Phẫu thuật bệnh gì? Bao nhiêu lần?
+ Có mắc các bệnh toàn thân liên quan? (tăng huyết áp, đái tháo đường…)
* Khám lâm sàng : bệnh nhân được đo thi lực, nhãn áp, khám đèn khe sinh hiển vi đánh giá tình trạng chung của nhãn cầu, khám qua kính Volk 90 độ đánh giá hoàng điểm và tình trạng dich kính võng mạc.
* Bệnh nhân được chỉ định chụp OCT.
* Chụp mạch huỳnh quang kiểm tra các tổn thương võng mạc kèm theo. * Siêu âm A-B.
*Làm thị trường, điện võng mạc.
Các tiêu chí cụ thể khi khám trước phẫu thuật:
+ Tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi phân thành các nhóm tuổi: • Từ 6 đến 15 tuổi.
• Từ 16 đến 50 tuổi. • Từ 51 đến 70 tuổi. • Trên 70 tuổi. + Giới: chia tỷ lệ nam/nữ.
+ Tình trạng thi lực trước và sau phẫu thuật được đo bằng bảng thi lực Snellen với các mức cụ thể:
>20/20 (>1.0) 20/20 (1.0) 20/25 (0.8) 20/32 (0.63) 20/40 (0.5) 20/50 (0.4) 20/63 (0.32) 20/80 (0.25) 20/100 (0.2) 20/120 (0.16) 20/160 (0.125) 20/200 (0.1) 20/250 (0.08) 20/320 (0.063) 20/400 (0.05) <20/400 (<0.05)
+Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật.
Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclacop và chia theo 3 mức: • < 14 mmHg.
• 14 – 24 mmHg. • > 24 mmHg.
+ Tình trạng giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử. + Đánh giá tình trạng thể thủy tinh. Phân loại:
- Không đục thể thủy tinh.
- Có đục thể thủy tinh, đánh giá mức độ đục. - Đã phẫu thuật thể thủy tinh.
+Tổn thương của dich kính. - Bong dich kính sau. - Màng trước võng mạc. - Có tổ chức hóa dich kính.
- Không rõ tổn thương.
+ Nguyên nhân:
- Lỗ hoàng điểm nguyên phát. - Lỗ hoàng điểm chấn thương. - Lỗ hoàng điểm bệnh lý khác.
+ Phân loại bệnh nhân theo các giai đoạn của lỗ HĐ (Gaudric – 1999): - Số lượng và tỷ lệ giai đoạn 2.
- Số lượng và tỷ lệ giai đoạn 3. - Số lượng và tỷ lệ giai đoạn 4.
+ Kích thước lỗ hoàng điểm (đo bằng µm trên máy chụp OCT). - Dưới 300 µm.
- Từ 300 - 500 µm. - Trên 500 µm.
2.2.3.4. Quy trình phẫu thuật.
+ Các loại phẫu thuật:
- Phẫu thuật cắt dich kính có bóc màng giới hạn trong: chỉ đinh với các trường hợp lỗ HĐ giai đoạn 3 và 4, có đường kính ≥ 300 µm. - Không bóc màng giới hạn trong với các trường hợp lỗ HĐ giai đoạn
2, đường kính ≤ 300 µm.
- Phối hợp phẫu thuật phaco trên những mắt có đục thể thủy tinh. + Chuẩn bi phẫu thuật:
- Chuẩn bi dụng cụ phẫu thuật: như hiển vi phẫu thuật, máy cắt dich kính, hệ thống chiếu sáng, camera nội nhãn,...
- Dich truyền: thường dùng dung dich Ringer lactat. Chai truyền treo cao hơn đầu bệnh nhân khoảng 50 cm và có thể nâng lên hay hạ thấp theo mức nhãn áp trong lúc cắt, dây truyền silicon trang bi theo máy.
- Chúng tôi lựa chọn một trong các phương tiện hỗ trợ quan sát: hệ thống bioms, lăng kính tiếp xúc hoặc camera nội nhãn. Hệ thống nhìn rộng đảo hình bioms được chúng tôi ưu tiên, do không tiếp xúc với giác mạc nên thuận tiện hơn trong trường hợp có phối hợp phẫu thuật đục thể thủy tinh. Những trường hợp gặp khó khăn khi quan sát qua thấu kính, chúng tôi lựa chọn camera nội nhãn.
+ Tiến hành phẫu thuật:
- Vô cảm: gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% x 4ml + Marcain 0,5% x 3ml. Cần thiết thì dùng thêm tiền mê đường toàn thân.
Hình 2.2. Hệ thống Bioms.
- Phối hợp phẫu thuật phaco: nhiều báo cáo nói về tiến triển đục TTT sau phẫu thuật cắt dich kính, tỷ lệ xuất hiện đục TTT vào khoảng 80% sau 2 năm. Những trường hợp trên 60 tuổi, phẫu thuật phối hợp đục thể thủy tinh được chúng tôi chỉ đinh rộng hơn. Phẫu thuật phaco được chúng tôi thực hiện trước khi làm các thao tác cắt dich kính.
- Phẫu thuật CDK: vào nội nhãn qua pars plana ba đường tiêu chuẩn, đặt các cannula 23G, thường tại kinh tuyến 10 giờ, 2 giờ và 4 giờ. Chú ý tránh
chọc ở các vi trí như ở 3 và 9 giờ vì nơi đó là đường đi của bó mạch thần kinh mi dài. Cắt sạch dich kính từ trung tâm ra chu biên bằng đầu cắt 23G.
- Loại bỏ màng hyaloid sau: trong trường hợp màng hyaloid sau bong chưa hoàn toàn, chúng tôi làm bong bằng lực hút của đầu cắt dich kính hoặc bằng đầu tip của ống silicon mềm. Trong trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi, màng hyaloid sau bám dính, có thể phải dùng đến panh nội nhãn để bóc tách. Sau đó cắt sạch bằng đầu cắt dich kính.
- Bóc màng giới hạn trong: chỉ đinh bóc màng giới hạn trong đối với các trường hợp LHĐ giai đoạn 3 và 4, có kích thước ≥ 300 µm. Chúng tôi sử dụng chất nhuộm màng giới hạn trong bằng trypan – blue, dùng 0.1 ml trypan – blue 0.15% bơm vào cực sau, trước khi trao đổi khí – dich. Bóc màng bằng panh nội nhãn, đường kính của vùng bóc màng bằng khoảng 2 – 3 lần đường kính đĩa thi.
- Trao đổi khí dich: được thực hiện thông qua một ống silicon mềm, kiểm tra kỹ võng mạc ngoại vi trước khi thực hiện trao đổi khí – dich, phát hiện các tổn thương nếu có.
- Bơm khí nở vào buồng dich kính, được tiến hành bằng kim bé nhọn và sắc qua đường mở vào nhãn cầu hoặc chọc qua củng mạc ở pars plana. Chúng tôi thường bơm 20% FS6.
- Tra mỡ kháng sinh, băng mắt.
- Tư thế bệnh nhân sau mổ: yêu cầu bệnh nhân tư thế úp mặt tuyệt đối trong vòng 24 giờ đầu sau mổ, trong 48 giờ tiếp theo không nằm tư thế ngửa mặt. Sau đó thì bệnh nhân hoạt động nhẹ nhàng.
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tất cả những diễn biến trong phẫu thuật, những khó khăn và biến chứng trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật và các kỹ thuật xử lý.
Bệnh nhân được nằm viện theo dõi ít nhất 3 ngày. Đánh giá chức năng hàng ngày, kiểm tra toàn bộ tình trạng nhãn cầu. Chú ý phát hiện các biến chứng những ngày đầu sau mổ.
Sau khi xuất viện, hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và khám lại đinh kỳ 3 tháng 1 lần. Tất cả các lần khám lại đều được khai thác, kiểm tra và ghi vào phiếu theo dõi theo các chỉ số nghiên cứu.
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá – cách đánh giá:
2.2.4.1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng lỗ hoàng điểm.
- Đặc điểm dich tễ học: tuổi, giới.
- Nguyên nhân lỗ hoàng điểm: chia hai nhóm nguyên phát và chấn thương. - Kích thước lỗ hoàng điểm:
+ Dưới 300 µm + 300 – 500 µm + Trên 500 µm
- Các giai đoạn lỗ hoàng điểm (Gaudric – 1999): + Giai đoạn 2: lỗ HĐ bắt đầu.
+ Giai đoạn 3: lỗ HĐ toàn bộ chiều dày, bong DK sau chưa hoàn toàn. + Giai đoạn 4: lỗ HĐ toàn bộ chiều dày, bong DK sau hoàn toàn. - Thi trường (đo bằng thi trường kế Humphrey): ám điểm, tổn hại ngoại vi... - Chụp OCT, siêu âm, chụp võng mạc huỳnh quang.
2.2.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật.
+ Tình trạng lỗ hoàng điểm :dựa vào thăm khám lâm sàng, chụp OCT. - Lỗ hoàng điểm đóng hoàn toàn.
- Lỗ hoàng điểm đóng một phần.
- Lỗ hoàng điểm không đóng hoặc mở rộng hơn. + Kết quả giải phẫu được đánh giá theo 3 tiêu chí:
- Tốt: lỗ hoàng điểm đóng hoàn toàn, tình trạng nhãn cầu tốt.
- Trung bình: lỗ hoàng điểm đóng một phần, tình trạng nhãn cầu tốt. - Kém: lỗ hoàng điểm không đóng hoặc mở rộng hơn.
Đánh giá kết quả chức năng:
+ Dựa vào kết quả thi lực (đã chỉnh kính): đánh giá thi lực trung bình của cả nhóm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật, thi lực của từng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật, đánh giá tỷ lệ thi lực có kết quả cao.
- Kết quả tốt: thi lực tăng từ 3 hàng trở lên.
- Kết quả trung bình: thi lực tăng từ 1 đến 2 hàng. - Kết quả kém: thi lực không tăng hoặc giảm.
Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật:
- Tăng nhãn áp: chia làm 2 mức độ nhẹ và nặng:
+ Nhẹ: tự điều chỉnh hoặc điều chỉnh được bằng thuốc.
+ Nặng: không điều chỉnh được bằng thuốc phải can thiệp bằng phẫu thuật.
- Các biến chứng khác cũng đều được đánh giá theo 2 mức độ : nhẹ, nặng.
+ Nhẹ: biến chứng tự phục hồi hoặc khắc phục được sau khi điều tri, không để lại di chứng.
+ Nặng: không khắc phục được, để lại di chứng, ảnh hưởng đến kết quả giải phẫu và chức năng.
Đánh giá chung:
Kết quả chung sau phẫu thuật
Tốt
- Kết quả giải phẫu tốt. - Kết quả chức năng tốt.
- Không có biến chứng hoặc có biến chứng nhẹ. Trung bình - Kết quả giải phẫu hoặc chức năng trung bình.
- Không có biến chứng hoặc có biến chứng nhẹ. Xấu - Kết quả giải phẫu hoặc chức năng xấu.
- Có biến chứng nặng.
Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuât:
- Phẫu thuật bóc màng giới hạn trong, không bóc màng giới hạn trong và kết quả phẫu thuật.
- Các biến chứng và kết quả phẫu thuật. - Các giai đoạn LHĐ và kết quả phẫu thuật. - Kích thước LHĐ và kết quả phẫu thuật. - Nguyên nhân LHĐ và kết quả phẫu thuật.
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu.
Các dữ liệu, số liệu thu thập được nhập vào phiếu theo dõi bệnh nhân, sau đó được nhập vào máy tính sau đó chuyển sang phần mềm SPSS để phân tích số liệu. Sử dụng các test : test T, giá tri P, tỷ lệ % để xác đinh sự khác biệt và tìm mối liên quan.
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, phương pháp điều tri, tiên lượng.
- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện, chấp nhận điều tri.
- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không phân biệt đối xử khi điều tri.
- Các biến chứng trong điều tri được thông báo trung thực, đầy đủ và có biện pháp xử lý kip thời.
- Số liệu thu thập phải mang tính chính xác, khách quan theo biểu mẫu.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm bệnh nhân.
3.1.1. Phân phối bệnh nhân theo tuổi và giới.
Tuổi và giới Nam Nữ Tổng
6 - 15 16 - 50 51 - 70 > 70
Tổng
3.1.2. Phân phối theo nguyên nhân lỗ hoàng điểm.
Nguyên nhân n Tỷ lệ (%)
Nguyên phát Chấn thương
Tổng
3.1.3. Tình trạng thể thủy tinh.
Thể thủy tinh n Tỷ lệ (%)
Không đục TTT Có đục TTT Đã phẫu thuật TTT
3.1.4. Các giai đoạn lỗ hoàng điểm.
Giai đoạn LHĐ n Tỷ lệ (%)
Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4
Tổng
3.1.5. Kích thước lỗ hoàng điểm:
Kích thước LHĐ n Tỷ lệ (%)
<300 µm 300– 500 µm
>500 µm
Tổng
3.1.6. Thị trường trước và sau phẫu thuật (thị trường Humphrey). 3.1.7. Điện võng mạc trước và sau phẫu thuật.
3.1.8. Tình trạng võng mạc trước và sau phẫu thuật. 3.2. Kết quả phẫu thuật
3.2.1.1. Kết quả giải phẫu chung. KQ giải phẫu chung LHĐ đóng hoàn toàn LHĐ đóng một phần LHĐ không đóng LHĐ rộng hơn Tái phát LHĐ n Tỷ lệ (%) Tổng
3.2.1.2.Kết quả giải phẫu theo thời gian.
Giải phẫu theo thời gian
LHĐ đóng hoàn toàn LHĐ đóng một phần LHĐ không đóng LHĐ rộng hơn Tái phát LHĐ 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng >6 tháng Tổng
3.2.1.3. Kết quả giải phẫu theo giai đoạn lỗ hoàng điểm.
GP theo giai đoạn LHĐ đóng hoàn toàn LHĐ đóng một phần LHĐ không đóng LHĐ rộng hơn Tái phát LHĐ Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 3 tháng 6 tháng >6 tháng Tổng
3.2.1.4. Kết quả giải phẫu theo nguyên nhân lỗ hoàng điểm.
Giải phẫu theo ng.nhân LHĐ đóng hoàn toàn LHĐ đóng một phần LHĐ không đóng LHĐ rộng hơn Tái phát LHĐ Nguyên phát
Chấn thương NN khác
Tổng
3.2.1.5. Kết quả giải phẫu theo kích thước lỗ hoàng điểm.
GP theo kích thước LHĐ đóng hoàn toàn LHĐ đóng một phần LHĐ không đóng LHĐ rộng hơn Tái phát LHĐ < 300 µm 300 – 500 µm >500 µm Tổng 3.2.2. Kết quả về chức năng.
3.2.2.1. Kết quả thị lực chung (TL ở lần khám sau cùng):
KQ thị lực chung n Tỷ lệ (%) Tổng
Tăng ≥ 3 hàng Tăng 1-2 hàng Không tăng, giảm
3.2.2.1. Thị lực sau phẫu thuật theo thời gian.
TL theo thời gian 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng >6 tháng Tăng ≥ 3 hàng
Tăng 1-2 hàng Không tăng hoặc giảm
3.2.2.2. Thị lực sau phẫu thuật theo giai đoạn LHĐ.
TL theo giai đoạn
LHĐ Tăng ≥ 3 hàng Tăng 1-2 hàng Không tăng, giảm
Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4
Tổng
3.2.2.3. Thị lực sau phẫu thuật theo nguyên nhân LHĐ.
TL theo ng.nhân
LHĐ Tăng ≥ 3 hàng Tăng 1-2 hàng Không tăng, giảm
Nguyên phát Chấn thương Ng.nhân khác
3.2.2.4. Thị lực sau phẫu thuật theo kích thước LHĐ.
TL theo giai đoạn
LHĐ Tăng ≥ 3 hàng Tăng 1-2 hàng Không tăng, giảm
< 300 µm 300 – 500 µm >500 µm
Tổng
3.2.2.5. Thị trường sau phẫu thuật. 3.2.2.6. Nhãn áp sau phẫu thuật.
3.2.2.7. Điện võng mạc sau phẫu thuật.
3.2.3. Biến chứng.
3.2.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật. 3.2.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật.
- Nhóm biến chứng sớm. - Nhóm biến chứng muộn.
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
1. Bàn luận về đặc điểm nhóm nghiên cứu.
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lỗ hoàng điểm. 3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Kết luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lỗ hoàng điểm. 2. Kết luận kết quả phẫu thuật.
TIẾNG VIỆT.
1. Cù Thị Thanh Phương (2000). “Nghiên cứu ứng dụng chụp mạch huỳnh quang một số bệnh hoàng điểm thường gặp”. Luận văn thạc sỹ -
Đại học Y Hà Nội.
2. Đỗ Như Hơn (1996). “Nghiên cứu cắt dich kính trong phẫu thuật điều tri bong võng mạc”. Luận án phó tiến sỹ khoa học Y – Dược, Đại học Y Hà Nội.
3. Đỗ Như Hơn (2011). Chuyên đề dịch kính võng mạc. Nhà xuất bản Y học – Hà Nội 2011.
4. Nguyến Mạnh Hà (2010). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc của lỗ hoàng điểm”. Luận văn thạc sỹ , Đại học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Thị Nhất Châu (2000).“Nghiên cứu cắt dich kính trong xuất huyết