3.2.2.1. Nền tảng
- Vấn đề hiện tại:
Thân chủ là người hay lo lắng, sợ hãi, rụt rè, nhút nhát.
Lo lắng chuyện học rất nhiều. Bản thân sợ học yếu sẽ bạn bè cười chê, xấu hổ. Lúc đứng trước lớp trả bài đỏ mặt, tay chân run, nghẹt thở, muốn khóc. Những lúc như vậy sẽ khơng nhớ gì cả, cảm giác các bạn đang cười vì sự ngu dốt của mình. Đơi khi để giảm bớt căng thẳng và sợ hãi em bấm tay mình chảy máu.
Nhi rất sợ gặp người lạ. Em chưa bao giờ đi ra ngồi mà khơng có mẹ và chị đi cùng.
Đến chỗ đông người cùng với ba mẹ và chị gái em có cảm giác mọi người nhìn chằm chằm vào mình. Khi đó dạ dày như cuộn lên, buồn nơn, tay chân ra mồ hôi rất nhiều. Nhi sẽ tìm cách bắt ba mẹ hoặc chị đưa về nhà ngay lập tức. Thường thì em sẽ trốn tránh việc đi đến chỗ đông người.
Nhi khơng thể làm việc khi có ai đó nhìn mình vì sẽ bị luống cuống, bồn chồn hoặc làm đỗ vỡ mọi thứ.
Khơng hịa mình với mọi người chính vì vậy em khơng có bạn. Giờ ra chơi chỉ nép trong góc bàn, nhìn mọi người chơi đùa. Em thường từ chối nói chuyện với các bạn, mặc dù trong thâm tâm muốn nói chuyện với họ. Trong lớp học người duy nhất em nói chuyện là bạn gái cùng bàn. Tuy nhiên, chỉ trả lời khi bạn hỏi, chưa bao giờ chủ động bắt chuyện.
Nhi cảm thấy mệt mỏi, đau nhức cơ thể mà khơng có lí do.
Thân chủ cho rằng mình là người ít cởi mở, hay giữ kín mọi chuyện trong lịng, thẹn thùng, dễ bị ngượng nên rất ngại khi đi đến chỗ lạ hoặc đông người. - Về bản thân thân chủ
Nhi 16 tuổi - là con út trong gia đình có 2 chị em gái, sống với ba mẹ và chị. Ba làm nghề kinh doanh tự do, mẹ ở nhà nội trợ
Khi làm bảng hỏi thân chủ mơ tả bản thân mình như sau: lo lắng trong học tập, có thể làm sai cái gì đó, cảm thấy muốn khóc, khó khăn khi phải tự quyết định. Thường xuyên bồn chồn, với suy nghĩ không quan trọng cứ luẩn quẩn trong đầu, âm thầm sợ hãi,…. Hầu như thân chủ đều đánh dấu ở mức cao nhất
Theo mẹ bệnh nhân nhận xét em là người trầm tính, tình cảm biết quan tâm đến mọi người hay lo lắng quá mức về mọi việc. Thường than phiền những lo lắng với mẹ.
Mẹ cho rằng con khó tính và kén bạn nên ít bạn.
Mẹ than phiền trí nhớ của em không tốt lúc nhỏ đi học về mẹ hỏi hơm nay ăn gì hoặc qua nhà nội ơng nội hỏi gì cũng khơng nhớ, học bài rất lâu. Những năm tiểu học mẹ thường học bài cùng nhưng lớn khơng học cùng nữa chỉ dị bài giùm thôi.
Từ bé đã được cô giáo khen ngoan hiền. Ở nhà 2 chị em 2 cá tính khác nhau, chị tự tin, nói nhiều, khơng sợ sệt, em nhút nhát, hay lo lắng, ít nói nhưng sâu sắc và tình cảm. Mẹ hay la chị nói năng thì phải uốn lưỡi, học hành thì phải chăm chỉ em nghe được và cố gắng làm theo những gì mẹ nói vì sợ bị la.
Mẹ Nhi là người biết lắng nghe và chia sẻ cùng em những lo lắng. Bà dành rất nhiều thời gian trong ngày để nghe Nhi than thở về những lo lắng của mình. Mẹ bảo bọc từ bé, ít đi đâu chơi thường chỉ ở nhà với con. Đối với vấn đề của Nhi mẹ cho rằng Nhi nhút nhát là do mình “ơm ấp” con quá
mức. Bản thân mẹ Nhi là người có vấn đề về lo âu, dường như bà thường xuyên lo lắng. Bà muốn con độc lập và bớt lo lắng nhưng lại sợ khó kiểm sốt được con.
- Hành vi, thái độ và diện mạo:
Nhi cao, trắng trẻo, có ngoại hình ưa nhìn.
Buổi đầu gặp mặt thân chủ lo lắng, run, cúi đầu, cắn móng tay, khơng dám nhìn thẳng vào người đối diện.
Nhi nói rất nhỏ, khơng dám thể hiện thái độ của mình đối với người xung quanh.
Quan tâm đến ánh mắt, thái độ người khác đối với mình. - Lối sống hiện tại:
Bị ảnh hưởng bởi mẹ quá nhiều. Những điều mẹ nói, nhắc nhở hoặc yêu cầu em đều cố gắng thực hiện theo.
Hầu như ngày nào thân chủ cũng than thở với mẹ về những điều bản thân lo lắng.
Nhi khơng có bạn, chỉ có chị gái làm bạn. Hai chị em trái tính nhau nên đơi khi khó nói chuyện.
Hay bị ám ảnh bởi phim kinh dị (cách đây 2 tháng mới dám đi thang cuốn trong siêu thị vì coi phim kinh dị nên sợ bị cuốn vào thang)
Thích đi mua sắm, khi đi mua sắm đỡ sợ hơn đến những nơi khác. Tuy nhiên, chưa bao giờ Nhi đi mua sắm một mình.
- Lịch sử của bệnh nhân:
Thân chủ là người có nhân cách lo âu, lúc nhỏ khi đi học rất khó vì em sợ gặp người lạ, sợ phải xa mẹ.
Từ bé rất khó ăn uống, ăn vào là ói nên mẹ phải xay tất cả các thứ ra cho ăn vì thế dẫn đến hiện tượng bệnh nhân khơng biết nhai. 19 tháng mẹ cho đi trẻ vì ở nhà khó ăn q và bị suy dinh dưỡng. Năm lớp 2 thân chủ mới tập ăn
cơm. Ngày nào đi học về cũng lo ngày mai đi học sợ không ăn được cô đánh và sợ xấu hổ. Từ đó, sợ và tìm cách tránh gặp người lạ.
3.2.2.2. Danh sách vấn đề
- Mối quan hệ:
Quá phụ thuộc vào mẹ, không tự làm bất kỳ chuyện gì. Những việc em làm đều do mẹ muốn và bảo em làm.
Khơng thấy nói đến ba nhiều.
Đối với chị gái, Nhi có nói chuyện nhưng tính cách hai chị em trái ngược nhau nên em cảm thấy khó chịu.
Mặc dù muốn có bạn nhưng sợ khơng dám kết bạn.
Cách quan tâm chăm sóc của mẹ làm lo lắng của Nhi ngày càng tăng. Mẹ bảo vệ Nhi bằng cách tránh những tình huống khiến em lo lắng và sợ hãi. - Chức năng cuộc sống
Nhi lo lắng khi đứng trước đám đơng, sợ hãi khi ai đó nhìn mình vì thế em tránh đi ra ngồi.
Chỉ đi ra đường khi có mẹ và chị gái đi cùng như thế mới cảm thấy an tồn. Học lực khơng cao, làm em lo lắng rất nhiều.
Thân chủ rất ít vận động, từ nhỏ khơng chơi bất kỳ một mơn thể thao nào. Thân chủ ln có cảm giác buồn chán và thiếu năng lượng.
- Sức khỏe tinh thần.
Khơng có tiền sử rối loạn liên quan đến sức khỏe tâm thần và các bệnh thực thể.
Các biểu hiện lo âu của Nhi: sợ hãi, run rẩy, nghẹt thở, đỏ mặt, lúng túng khi đứng trước đám đông và người lạ.
Kết quả kiểm tra lo âu bằng thang Zung Nhi đạt 52 Kết quả thang đo trầm cảm của Beck, Nhi đạt 14.
3.2.2.3. Chẩn đoán
Theo chẩn đoán của DSM IV và ICD 10, Nhi đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của ám ảnh sợ xã hội.
Nhi sợ hãi, có cảm giác buồn nơn khi đến chốn đông người
Sợ phải đứng trước đám đơng, khi có ai đó nhìn mình Nhi sẽ run rẩy, bồn chồn và lúng túng rất nhiều. Em thường cắn móng tay khi căng thẳng và lo lắng.
Chính những biểu hiện này dẫn đến hành động né tránh những nơi đông người, phụ thuộc rất nhiều vào người thân, khó bắt chuyện và kết bạn với mọi người.
Học tập của Nhi ngày càng sa sút.
Chẩn đốn chính xác: Thân chủ mắc rối loạn ám ảnh sợ xã hội.
3.2.2.4. Định hình trường hợp
Dưới đây chúng tôi sẽ xây dựng định hình trường hợp của Đ.H.Nhi theo bốn trường phái: Trường phái hành vi, trường phái nhận thức, trường phái hành vi nhận thức, trường phái Mindfullness và chấp nhận.
a. Theo trường phái hành vi:
- Chúng tơi tập trung vào những hành vi khơng thích nghi, cải thiện những hành vi đó. Giúp thân chủ đương đầu với vấn đề của mình và cải thiện cảm xúc.
- Biểu hiện lo âu của thân chủ bao gồm:
+ Né tránh những nơi đông người, sợ hãi khi đứng trước đám đông, phụ thuộc nhiều vào người thân.
+ Đỏ mặt, lúng túng, buồn nôn,… khi ai đó nhìn mình.
- Lí giải theo thuyết điều kiện hóa cố điển: Khi Nhi đứng trước đám đơng hoặc đến chỗ đông người, ám ảnh sợ bị xấu hổ, sợ mọi người chê cười nên thân chủ tránh những chỗ đông người để giảm lo âu. Phản ứng này bao gồm 3 thành tố: thành tố hành vi gồm né tránh, hoặc chạy trốn khỏi đám đông, trạng
thái kích thích sinh lí thể hiện qua một loạt những triệu chứng khác nhau như căng thẳng, run, đổ mồ hôi,… và thành tố thứ ba là cảm xúc lo âu, sợ hãi. - Lí giải theo điều kiện hóa thao tác: Khi có những biểu hiện bụng quặn đau, run đỏ mặt, tim đập nhanh,… thân chủ sẽ tìm cách thốt ra khỏi tình huống gây lo âu. Thân chủ học được với những tình huống như vậy lo âu sẽ đến, do đó khi gặp tình huống tương tự thân chủ sẽ tìm cách trốn tránh. Điều này được lặp đi lặp lại nhiều lần, thân chủ học được cách giảm lo âu nhanh nhất là né tránh nó. Chính vì thế, hành vi né tránh ngày càng gia tăng. Cứ có một kích thích lo âu, cơ thể sẽ phản ứng bằng những biểu hiện như lo lắng, tim đập nhanh, đỏ mặt, run… thì lập tức thân chủ sẽ tìm cách trốn tránh. Việc trốn tránh khiến thân chủ mất đi cơ hội trải nghiệm cảm xúc hợp lý về những nhân tố gây nên lo âu. Đồng thời mang lại cảm giác thư giãn nên hành vi né tránh trở thành cái củng cố và đáp ứng né tránh được củng cố.
- Lí giải theo thuyết tập nhiễm:
Những hành vi khơng thích nghi của thân chủ có thể học được từ mẹ. Mẹ của thân chủ là người hay lo lắng, lo rất nhiều vấn đề trong cuộc sống.
Ngay từ nhỏ mẹ lo lắng con cái ra ngoài nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe, sợ con bị té, chơi với bạn sẽ hư, mẹ để thân chủ và chị chơi trong nhà, không cho tiếp xúc và chơi với bạn. Mẹ là người ít bạn và cho rằng kết bạn nhiều khơng tốt. Chính vì thế dần dần thân chủ khơng có kỹ năng kết bạn và sợ tiếp xúc với người lạ.
- Với trường hợp của Nhi trường phái hành vi sẽ tiến hành trị liệu bằng liệu pháp phơi nhiễm giúp thân chủ tiếp cận dần với lo âu, có những trải nghiệm hợp lí với tình huống gây lo âu và tình huống khơng gây lo âu. Đồng thời, bổ sung những kỹ năng xã hội thích hợp để thân chủ có thể xây dựng mối quan hệ với bạn bè cùng lớp.
- Trị liệu nhận thức được sử dụng để đánh giá, giám sát và sửa đổi những suy nghĩ tự động và niềm tin khơng thích nghi. Với mục tiêu cải thiện cảm xúc và hình thành những hành vi phù hợp. Từ nhỏ Nhi đã hình thành sơ cấu nhận thức thế giới này khơng an tồn, điều này hạn chế khả năng khám phá thế giới của thân chủ. Bản thân Nhi rất sợ gặp người lạ, em không tham gia một hoạt động thể thao nào vì sợ té ngã.
- Nhi phụ thuộc vào mẹ rất nhiều, dễ dàng nhận thấy Nhi chấp nhận và làm theo những điều mẹ muốn một cách vơ điều kiện vì như thế mang đến cho em cảm giác an toàn.
- Cách Nhi diễn giải những tính huống gây lo âu dẫn đến hành vi né tránh để không bị lo âu đe dọa. Ví dụ: Khi nhìn thấy các bạn ngồi nói chuyện mặc dù muốn bắt chuyện hoặc hỏi chuyện bạn nhưng em lại có suy nghĩ tự động là mình nhàm chán, các bạn sẽ khơng thích mình, mình sẽ bị làm trị cười. Suy nghĩ đó hạn chế việc kết bạn của Nhi, Nhi chưa bao giờ chủ động bắt chuyện với một người bạn nào trong lớp.
- Khi đứng trước lớp hoặc trong một đám đông, suy nghĩ tự động xuất hiện trong em: “Mọi người sẽ cười, các bạn coi thường mình, thật đáng xấu hổ”. Vì thế Nhi cố gắng tránh tất cả những tình huống có thể làm cho em lo lắng. - Nhi nhận thức được những lo lắng của mình đơi khi rất vơ lý.
- Với trường hợp của Nhi: Chúng tôi sẽ tiến hành trị liệu với liệu pháp tái cấu trúc nhận thức. Giúp thân chủ hình thành suy nghĩ đương đầu, thách thức nhận thức khơng phù hợp từ đó thay đổi sơ cấu nhận thức và niềm tin khơng thích nghi của thân chủ.
c. Trường phái hành vi nhận thức
- Thân chủ né tránh những yếu tố gây lo lắng như đến chỗ đơng người, đứng nói trước lớp hoặc gặp một người lạ. Điều này mang đến cảm giác yên tâm và thoải mái cho thân chủ nhưng đồng thời làm cho lo lắng ngày càng tăng. Chính lo lắng này khiến thân chủ mất rất nhiều thời gian, việc
học ngày càng giảm sút, hạn chế khả năng tiếp xúc với thế giới bên ngồi, khơng có bạn bè, gia đình mất rất nhiều thời gian để lắng nghe những lo lắng của thân chủ.
- Khi có những biểu hiện như run, đỏ mặt, đầu óc trống rỗng, tim đập nhanh, cảm giác bụng quặn lên và buồn nơn hình thành trong thân chủ suy nghĩ khơng an tồn, lập tức thân chủ sẽ tìm cách thốt khỏi tình huống gây căng thẳng. Về sau cứ gặp tình huống gây căng thẳng, thân chủ tìm cách né tránh. Hành vi né tránh được củng cố vì đem lại cảm giác an tồn ngay tại thời điểm đó.
- Nhi thiếu những kỹ năng xã hội thích hợp để kết bạn. Điều này hình thành những những suy nghĩ tự động: “Mình sẽ bị biến thành trò cười, mình sẽ khóc, mình thật là tồi tệ, mọi người sẽ làm mình buồn và sợ”. Những suy nghĩ này được hình thành do sơ cấu nhận thức: “Thế giới này khơng an tồn”. Và dẫn đến hành vi né tránh của thân chủ.
- Cách thức trị liệu đối với thân chủ bằng trường phái hành vi – nhận thức. Sử dụng song song kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và phơi nhiễm giúp thân chủ giảm dần lo lắng, tập trung vào việc học tốt hơn. Đồng thời bổ sung những kỹ năng xã hội cần thiết để thân chủ có thể kết bạn và tự tin hơn.
d. Trường phái mindfulness và chấp nhận
- Vấn đề của thân chủ chính là sự né tránh đám đơng, né tránh tình huống phải nói trước cơng chúng, lo lắng khi người khác nhìn mình, sợ gặp người lạ. Nỗi sợ hãi đi kèm với những biểu hiện run, lo lắng, đau bụng, buồn nơn,… khi tránh né những tình huống này thì lo âu sẽ giảm ngay lập tức.
- Thân chủ có suy nghĩ thế giới khơng an tồn.
- Cách thức trị liệu đối với trường phái mindfulness và chấp nhận: Đầu tiên giúp thân chủ hiểu cái giá của sự né tránh là gì. Tập những bài tập chấp nhận cảm xúc để thân chủ chấp nhận trải nghiệm cảm xúc lo âu, nhận biết khi nào nó xuất hiện, những bộ phận cơ thể nói gì khi có lo âu đến.
3.2.2.5. Phát triển kế hoạch trị liệu
- Sau khi tiến hành định hình trường hợp Đ.H.Nhi theo nhiều mơ hình trị liệu khác nhau. Chúng tơi tiến hành trao đổi và cùng thân chủ lựa chọn mơ hình trị liệu phù hợp. Sau khi lắng nghe những cách thức trị liệu Nhi chọn mơ hình hành vi – nhận thức. Em cho rằng mơ hình này có thể giúp em bớt lo âu và nhận biết được khi nào thì mình lo âu thực sự.
- Thân chủ khó chịu đựng cảm xúc của mình, khi lo âu em sẽ tìm mẹ hoặc chị để than phiền, chính vì thế sẽ rất khó để tập Mindfullness.