TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ BN

- CÓ DẤU HIỆU LCHH

2.1.2 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ BN

BN bị rắn cạp nia cắn nhưng mắc những bệnh lý đi kèm có thể gây SHH như: + Bệnh lý hô hấp: bệnh phế quản , phổi từ trước, tổn thương hoặc dị dạng lồng ngực...

+ Bệnh lý tim mạch: suy tim, bệnh van tim, loạn nhịp tim... + Suy gan, suy thận nặng

+ Phụ nữ có thai.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp với tiến cứu. - Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu

Kỹ thuật đặt NKQ, hút đờm được tiến hành theo đúng quy trình kỹ thuật chuyên môn với các yêu cầu về vô khuẩn. Các ống NKQ, sonde hút đờm hoàn toàn là mới, chỉ sử dụng 1 lần.

- Canyn mở khí quản (MKQ):

Chỉ định mở khí quản: khi BN khó cai thở máy nhằm tránh được các biến chứng như tắc NKQ và giảm khoảng chết sinh lý.

- Các máy thở hiện có tại TTCĐ – BV Bạch Mai: Bennet 740, Esprit,Maquet, Evita, Servo…các máy thở được khử khuẩn đúng theo quy trình tại khoa, hệ thống dẫn khí, bình làm ẩm, bẫy nước của máy thở được tháo ra khỏi máy và được khử khuẩn tại khoa chống nhiễm khuẩn BV Bạch Mai.

- Máy chụp X quang tại giường SHIMADZU. - Dụng cụ đo Vt tại giường.

- Cân điện tử tử tại giường: cân Scale – Tronic Nhật Bản. - Máy theo dõi Lifescope theo dõi các chỉ số sinh tồn. - Máy ghi điện tâm đồ: Máy FUKUDA làm tại giường. - Máy soi phế quản ống mềm tại giường OLYMPUS. - Máy XN khí máu động mạch GEM Premier 3000.

- Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa được thực hiện tại khoa huyết học và khoa sinh hóa BV Bạch Mai

- Kết quả xét nghiệm vi sinh được thực hiện tại khoa Vi sinh BV Bạch Mai, định danh VK bằng máy PHOENIX.

- Các liệu pháp điều trị và thuốc: theo chế độ cụ thể cho từng BN

- Thu thập số liệu: sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các bệnh án, bảng theo dõi BN bị rắn cạp nia cắn điều trị tại TTCĐ lưu trữ tại phòng hành chính tổng hợp bệnh viện Bạch Mai và trực tiếp thăm khám LS, các kết quả XN có trong bệnh án.

2.2.3. Quy trình TKNT cho BN SHH do LCHH .

- Cân BN, kiểm tra vị trí ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản đảm bảo áp lực bơm cuff bóng chèn đủ lớn với áp lực 20-25 cm H2O

- Tư thế nằm đầu cao 30-45o so với mặt giường, lấy các thông số ý thức, mạch, HA, SpO2, khí máu động mạch...

2.2.3.1. Chuẩn bị máy thở và cho BN thở máy

- Kiểm tra hoạt động của máy thở

- Đặt phương thức VCV. Đặt giới hạn ALĐT: 10 < Ppk < 35 cmH20 - Cài đặt các thông số: Vt: 10 ml/kg; f: 14 – 26 lần/phút; I/E = 1:2; FiO2 = 100% (sau 15 – 20 phút giảm FiO2 = 30-40%); PEEP = 0 cmH2O.

- Tiếp tục Thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm - Ghi điện tâm đồ, chụp XQ tim phổi thẳng tại giường - Phân tích khí máu động mạch sau TKNT sau 30 phút - Làm các xét nghiệm cần thiết khác.

Điều chỉnh các thông số trên máy thở:

- Giữ nguyên Vt = 10 ml/kg. Điều chỉnh f theo khí máu động mạch. Tính thông khí phút ở Vt = 10 ml/kg và tần số thích hợp.

-Nếu thở máy CPPV: Đặt PEEP = 5 cmH2O

-Nếu thở máy IPPV với Vt tăng dần: Điều kiện cho phép tăng Vt:

-Lâm sàng ổn định: BN tỉnh, khi Vt tăng lên không gây khó chịu

-Ppk < 35 cm H2O, Pmean < 10 cm H2O.

-Tăng dần Vt, khởi đầu 10 ml/kg rồi 11,12,13,14,15 (ml/kg) mỗi 8-12h.

-Điều chỉnh f theo khí máu và MV không đổi

Ghi chép các thông số về áp lực: Ppk, Pmean, Pplateau.Các chỉ số sinh tồn của BN: ý thức, mạch, HA, nhịp thở, SpO2...

Sau 60 phút làm lại khí máu để điều chỉnh các thông số máy thở

-Theo dõi: lâm sàng, tiến triển của LCHH, khí máu động mạch, XQ phổi2 ngày/lần (hoặc bất cứ khi nào khi có chỉ định) để kịp thời phát hiện những biến chứng trong quá trình TKNT để có thái độ xử trí kịp thời. Các xét nghiệm thường quy khác như công thức máu, chức năng gan – thận, protein,

albumin, đặc biệt theo dõi điện giải đồ, vi sinh đờm, cấy máu, nước tiểu...

-Theo dõi thường xuyên: ý thức, mạch, HA, SpO2, nhịp thở, ALĐT... đặc biệt là sau khi thay đổi các thông số máy thở (sau 30 phút).

2.2.3.2. Các liệu pháp điều trị phối hợp

-Kháng sinh toàn thân: nếu có biểu hiện nhiễm trùng.

-Dinh dưỡng đủ chất và năng lượng (chú ý: tăng sử dụng năng lượng từ mỡ, giảm sử dụng đường tránh tình trạng tăng CO2 máu, khó cai máy thở).

-Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải theo bi lan dịch, điện giải đồ (đặc biệt là rối loạn Natri và Kali).

-Điều trị RLTKTV, phòng loét dạ dày – tá tràng, dự phòng huyết khối.

-Hạn chế sử dụng các thuốc góp phần làm yếu cơ như kháng sinh nhóm aminoside, corticoide, an thần...

-Phòng chống tắc đờm, xẹp phổi theo các biện pháp đơn giản, thông dụng: Thay đổi tư thế, tích cực vỗ rung, hút đờm đúng kỹ thuật và đều đặn, làm ấm khí thở vào, sử dụng thuốc làm loãng đờm thường quy cho tất cả các BN thở máy. BN có nguy cơ cao tắc đờm có thể sử dụng khí dung Bicarbonate để làm loãng đờm...

2.2.4.Chẩn đoán các biến chứng sớm

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi (viêm phổi sặc và viêm phổi do nuốt):

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Dziewas và cs (2004) . Chẩn đoán viêm phổi khi có hình ảnh thâm nhiễm trên phim chụp XQ ngực và 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

-Nhiệt độ > 38oC.

-Ho có đờm mủ.

-Bất thường về hô hấp như thở nhanh (>22 lần/phút), nhịp tim nhanh, rales phổi – phế quản, PaO2 < 70 mmHg.

-Phân lập được căn nguyên gây bệnh từ đờm.

Chẩn đoán xẹp phổi : Dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

-Lâm sàng: Lồng ngực bên xẹp phổi ít di động, thấp hơn so với bên lành, khoang liên sườn hẹp lại, gõ đục, nghe rì rào phế nang giảm.

+ Phim thẳng: Bóng mờ đều, thùy phổi xẹp hình tam giác giới hạn rõ, các cạnh cong lõm về phía trung tâm, các rãnh liên thùy ở vị trí bất thường, khoang liên sườn hẹp lại, vòm hoành nâng cao, phế quản, tim, trung thất bị đẩy lệch về phía bên phổi xẹp.

+ Phim nghiêng: vòm hoành bên phổi xẹp nâng cao.

2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá các biến chứng TKNT

2.2.5.1. Viêm phổi liên quan thở máy

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005 , chẩn đoán gồm các tiêu chuẩn sau:

* Có sự xuất hiện tổn thương mới trên XQ là các dạng tổn thương sau: - Dạng hang hoặc dạng lan rộng

- Kết quả sinh thiết chẩn đoán viêm phổi

- Cấy dịch hoặc cấy máu dương tính với VK giống như VK tìm được trong dịch tiết đường hô hấp

* Kèm theo hai trong các triệu chứng lâm sàng sau:

- Sốt (> 380C hoặc < 350C) không do nguyên nhân nào khác - Bạch cầu máu <4.000/mm3 hoặc >12.000/mm3

- Đờm mủ qua NKQ.

- Kết quả cấy đờm (+) (có thể dương tính với kết quả bán định lượng).

2.2.5.2. Tràn khí màng phổi .

Lâm sàng

- Nhìn: nửa ngực bị tràn khí thì lồng ngực bất động, khoảng liên sườn giãn ra, ngực bên đó cũng phình ra.

- Sờ: Rung thanh mất.

- Gõ: tiếng vang trống, một dấu hiệu điển hìonh của tràn khí màng phổi. - Nghe: triệu chứng chủ yếu là mất tiếng rì rào phế nang.

XQ phổi

- Khoảng liên sườn giãn, các xương sườn bè ngang ra. - Phổi bị co lại thành một khối xẹp xuống sát rốn phổi.

- Cơ hoành không di động và bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên phổi lành

Xử trí theo phác đồ.

2.2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS :

Năm 2011,hội nghị đồng thuận Âu - Mĩ (AECC: American-European Consensus Conference)đã đưa ra định nghĩa BERLIN về ARDS với các tiêu chuẩn sau:

2.2.5.4. Xẹp phổi mới:chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

-Lâm sàng: tăng Ppeak, giảm SpO2, BN có thể chống máy.Lồng ngực bên xẹp phổi ít di động, thấp hơn so với bên lành, khoang liên sườn hẹp lại, gõ đục, nghe rì rào phế nang giảm.

-XQ phổi: Xuất hiện mới hình ảnh xẹp phổi:

+ Phim thẳng: Bóng mờ đều, thùy phổi xẹp hình tam giác giới hạn rõ, các cạnh cong lõm về phía trung tâm, các rãnh liên thùy ở vị trí bất thường, khoang liên sườn hẹp lại, vòm hoành nâng cao, phế quản, tim, trung thất bị đẩy lệch về phía bên phổi xẹp.

XỬTRÍ:

Sơ đồ 2.1: Xử lý một số nguyên nhân chính gây xẹp phổi thường gặp

NKQ vào sâu 1 bên phổi XẸP PHỔI Ứ đọng đờm giãi Điều chỉnh lại vị trí Vt 10 ml/kg + PEEP5 hoặc ↑Vt (≤15ml/kg) ↓VA TẮC ĐỜM Xác định NGUYÊN NHÂN Đờm khô quánh -Làmẩmđườnghôhấp - Cung cấp đủ nước - Thuốc long đờm - Vỗ rung ngực - Hút đờm - Súc rửa PQ - Dẫn lưu tư thế - Thuốc long đờm - Vỗ rung ngực - Hút đờm - Súc rửa PQ SOI PHẾ QUẢN

2.2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.6.1. Các nhóm biến số

* Đặc điểm về đối tượng NC: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, độ năng rắn cắn theo PSS

* Cho mục tiêu 1

- Đặc điểm lâm sàng của SHH do rắn cạp nia cắn: Tỷ lệ BN có SHH, mức độ SHH theo phân loại của Vũ Văn Đính, thời gian xuất hiện và kết thúc SHH, mối liên quan giữa SHH và cơ lực cơ gấp cổ, các triệu chứng đi kèm

- Một số yếu tố thuận lơi gây SHH ở BN bị rắn cạp nia cắn: thời điểm khởi phátSHH, thời gian đến viện, mức độ liệt cơ, mức độ nặng rắn cắn, RLTKTV, các biến chứng sớm...

* Cho mục tiêu 2 Hiệu quả của TKNT:

+Hiệu quả trên toan – kiềm và các thành phần khí máu, hiệu quả trên trao đổi khí và oxy hóa máu, hiệu quả trên điều trị xẹp phổi

+ Tỷ lệ các biến chứng TKNT

+ Ảnh hưởng TKNT trên các cơ quan

+ Thời gian thở máy, thời gian nằm viện và các biến chứng thở máy + Kết quả điều trị: tỷ lệ BN được điều trị khỏi, tử vong, di chứng, chuyển viện

2.2.6.2. Các chỉ số đánh giá

* Đặc điểm đối tượng NC - Tuổi: Phân theo thập niên - Giới tính: nam, nữ

- Địa dư: thành phố, nông thôn, miền núi và trung du, nơi khác.

- Nghề nghiệp: công nhân, trí thức, học sinh-sinh viên, nông dân, nghề khác. - Phân bố BN theo độ nặng rắn cắn theo PSS: Chia làm PSS1 (mức độ nhẹ), PSS2 (trung bình), PSS3 (nặng), PSS4 (tử vong).

* Mục tiêu 1: đặc điểm lâm sàng SHH do rắn cạp nia cắn và một số yếu tố thuận lợi

- Đặc điểm lâm sàng của SHH do rắn cạp nia cắn: mức độ SHH theo phân loại của Vũ Văn Đính (3 mức: nhẹ - nặng – nguy kịch), thời gian xuất hiện và kết thúc SHH , các triệu chứng đi kèm

- Mức độ SHH: nhẹ, nặng, nguy kịch theo Vũ Văn Đính và tỉ lệ % - Mối liên quan giữa Vt và cơ lực cơ gấp cổ

- Liên quan giữa thời gian đến viện và xử trí ban đầu với mức độ SHH - Liên quan giữa các biến chứng sớm (viêm phổi, xẹp phổi, ngừng tuần hoàn trước viện) và các mức độ SHH.

* Mục tiêu 2: nhận xét hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị SHH ở BN bị rắn cạp nia cắn

- Tỷ các phương thức TKNT được sử dụng

- Thay đổi oxy hóa máu và các thành phần trong khí máu trước và sau TKNT - Sự thay đổi AaDO2 và chỉ số oxy hóa máu (P/F) trước và sau TKNT - Tỷ lệ xẹp phổi trươc và sau TKNT

- Tỷ lệ các biến chứng của TKNT - Kết quả điều trị:

+ Thời gian TKNT, thời gian nằm viện

+ Tỷ lệ khỏi bệnh, di chứng, biến chứng, chuyển viện, tử vong, xin về để chết.

2.3. Thời gian nghiên cứu:

Từ 3/2013 - 10/2013

2.4. Địa điểm nghiên cứu:

Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai

2.5. Phương pháp thu thập số liệu:

2.6. Phương pháp xử lý số liệu:

Số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học và chương trình SPSS 18. So sánh 2 trị sốmh trung bình cộng bằng test T-student. So sánh 2 số quan sát bằng kiểm định λ2.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tất cả các BN bị rắn cạp nia cắn

Đủ tiêu chuẩn chọn BN Chọn vào NC SHH - TKNT TKNT với Vt 10 ml/kg + PEEP5

Có Mục tiêu 1:

Đặc điểm LS và các yếu tố thuận lợi gây

SHH Mục tiêu 2: Kết quả TKNT TKNTTKNT Tiêu chuẩn loại trừ

Có Không Loại khỏi NC Loại khỏi NC Không Chọn vào NC TKNT với Vt 12 - 15 ml/kg + PEEP0

Trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013, có 67 BNbị rắn cạp nia cắn có SHH cần đặt NKQ - TKNT nhập TTCĐ – Bệnh viện Bạch Mai điều trị, đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu.

3.1. Đặc điểm chung của BN

3.1.1. Số lượng BN nghiên cứu

Tổng số: 67 BN(1 BN tử vong ngoại viện) Kết quả điều trị:

- Khỏi hoàn toàn : 62 (94%)

- Di chứng não: 02 (3%)

- Xin về để chết: 02 (3%)

Biểu đồ 3.1: Kết quả điều trị

3.1.2. Đặc điểm về giới, tuổi, nghề nghiệp, địa dư:

• Phân bố BN theo giới tính: - Nam: 48 (71,6%)

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN nghiên cứu theo giới

• Phân bố BN theo tuổi:

Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nhóm tuổi - Nhóm 1 (< 20 tuổi) : 10 (14,9%) - Nhóm 2 (20 – 29 tuổi): 12 (17,9%) - Nhóm 3 (30 – 39 tuổi): 11 (16,4%) - Nhóm 4 (40 – 49 tuổi): 15 (22.4%) - Nhóm 5 (50 – 59 tuổi): 12 (17,9%) - Nhóm 6 (> 60 tuổi): 7 (10,5%)

Nhận xét: hầu hết BN bị rắn cạp nia cắn đều là nam giới (70,8%) và rất trẻ ở độ tuổi lao động 68,8%. Tuổi TB 33,5 ± 12,9 tuổi.

• Phân bố BN theo nghề nghiệp

- Làm ruộng: 51 (76,1%) - Học sinh: 9 (13,4%)

- Công nhân: 4 ( 6%) - Nghề khác: 3 ( 4,5%)

Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo nghề nghiệp

Nhận xét: phần lớn BN bị rắn độc cắn trong nghiên cứu này vào viện đều là nông dân làm ruộng (77,6%) họ là những người thường xuyên phải tiếp xúc với những môi trường hoạt động sinh sống của rắn (đồng ruộng, sông ngòi, hồ ao, ...).

• Phân bố BN theo địa dư

Biểu đồ 3.5: Phân bố BN theo địa dư

Nhận xét: Phần lớn BN bị rắn cạp nia cắn trong nghiên cứu này chủ yếu sống ở nông thôn (76,1%), sau đó là vùng trung du – miền núi (14,9%), thành phố chiếm tỷ lệ ít nhất (8.9%).

3.1.3. Cân nặng của BN khởi đầu và khi kết thúc TKNT

Cân nặng (Kg) 46,8 ±7,7 45,5 ± 7,2 > 0,05 Nhận xét: Cân nặng của BN khi kết thúc TKNT giảm hơn so với khi khởi đầu TKNT. Tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.1.4. Phân bố mức độ nặng theo PSS

- Nhẹ (PSS1): 4 (6%)

- Trung bình (PSS2): 9 (13,4%)

- Nặng (PSS3): 53 (79,1%)

- Tử vong (PSS): 1 (1,5%)

Biểu đồ 3.6: Phân bố mức độ nặng lúc nhập viện theo PSS

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN bị rắn cạp nia cắn nhập viện trong tình trạng nặng (PSS3)chiếm tỷ lệ 79,1%, có 1 BN tử vong trước viện (PSS4) chiếm tỷ lệ 1,5%.

3.2. Đặc điểm lâm sàng SHH và các yếu tố thuận lợi gây SHH ở BN bị rắn cạp nia cắn.

Suy hô hấp SHH cần TKNT n % n % Không 8 10,7 0 0 Nhẹ 11 14,7 11 14,7 Nặng 50 66,6 50 66,6