phương phỏp hoỏ sinh thường sử dụng cỏc chỉ số như: Albumin, protein, prealbumin transferrin, Ca, Phospho, ....
Trờn bệnh nhõn BPTNMT, những chỉ số sinh hoỏ thường được sử dụng là: đỏnh giỏ lượng protein lưu thụng như albumin, hoặc một số chỉ số phức tạp hơn như prealbumin. Albumin được sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật phõn tớch đơn giản, cú sự tương quan ý nghĩa với tiờn lượng bệnh nhõn BPTNMT; nồng độ albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi protein khẩu phần. Thực vậy nồng độ albumin thấp kốm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng protein năng lượng khỏc được quan sỏt thấy trong nhiều nghiờn cứu ở bệnh nhõn BPTNMT trờn thế giới. Do vậy cú những kiến thức cho rằng chỉ cần dựng duy nhất chỉ số albumin cú thể đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dưỡng ở bệnh nhõn BPTNMT. Tuy nhiờn nồng độ albumin cú thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khỏc ngoài yếu tố dinh dưỡng: giảm nhanh trong trạng thỏi căng thẳng và tỡnh trạng nhiễm trựng; albumin bị mất qua cỏc dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khỏc.
Prealbumin (cũn cú tờn làtransthyretin) là một protein giàu tryptophan, cú khối lượng phõn tử 55.000 dalton, được sản xuất ở gan. Chức năng của prealbumin là gắn và vận chuyển 30-50% cỏc protein gắn retinol và một phần nhỏ thyroxine (T4) [48]. Prealbumin cú thời gian bỏn hủy (half-life) trong mỏu nhanh (2 ngày) hơn nhiều so với albumin (20 ngày), vỡ vậy nú được sử dụng để đỏnh giỏ tỡnh trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhõn nhạy hơn so với albumin [49]. Là chỉ số cú giỏ trị trong đỏnh giỏ hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng, liờn quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiờn lượng cú giỏ trị trờn bệnh nhõn BPTNMT. Khi nồng độ dưới 20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng.
* Phương phỏp điều tra khẩu phần
Cỏc phương phỏp chớnh là phương phỏp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất tiờu thụ lương thực, thực phẩm. Đõy là một phương phỏp sử dụng để phỏt hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiờn. Thụng qua việc thu thập, phõn tớch cỏc số liệu về tiờu thụ lương thực, thực phẩm và tập quỏn ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của cỏc thực phẩm dựa vào bảng thành phần húa học việt nam của viện dinh dưỡng) từ đú cho phộp rỳt ra cỏc kết luận về mối liờn quan giữa ăn uống và tỡnh trạng sức khoẻ [50].
1.4.2. Đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dưỡng bằng phương phỏp đỏnh giỏ tổng thể đối tượng (Subject Global Assessment) [51]
SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ cỏc khớa cạnh chủ quan và khỏch quan. SGA cú 2 phần đỏnh giỏ. Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cõn nặng, chế độ ăn uống, cỏc triệu chứng tiờu húa, và những thay đổi chức năng),
Phần 2: Kiểm tra lõm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phự mắt cỏ chõn và
cổ chướng) giỳp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhõn vào viện. Hiệu quả ưu điểm của phương phỏp này là biết rừ được thời điểm gần đõy bệnh nhõn cú thay đổi tỡnh trạng dinh dưỡng.
* Cỏch tớnh điểm SGA:
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể khụng dựa vào mối nguy cơ riờng lẻ. - Khụng nờn sử dụng hệ thống tớnh điểm cứng nhắc dựa trờn cỏc tiờu chuẩn cụ thể.
* Hầu hết tớnh điểm từ
Phần 1: Sụt cõn; Khẩu phần ăn.
Phần 2: Giảm khối cơ; Giảm dự trữ mỡ.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tớnh điểm “A” hoặc ớt nguy cơ dinh dưỡng
• Cõn nặng bỡnh thường hoặc gần đõy tăng cõn trở lại. • Khẩu phần ăn bỡnh thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn. • Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc khụng mất.
• Khụng giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tớnh điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cõn tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%). • Khẩu phần ăn cú thay đổi (ăn ớt hơn bỡnh thường < 50%).
• Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tớnh điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cõn rừ hoặc tiến triển (thường ớt nhất 10% cõn nặng bỡnh thường). • Khẩu phần ăn cú thay đổi nhiều (ăn ớt hơn bỡnh thường > 50%). • Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng.
* Mức đỏnh giỏ SGA
• Mức A: khụng cú nguy cơ suy dinh dưỡng. • Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ. • Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Chỳ ý:
Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.
1.5. Nhu cầu dinh dưỡng cho đợt cấp BPTNMT nặng
Khi bệnh nhõn bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh, cỏc triệu chứng của bệnh như nhiễm trựng, khú thở, cơ thể mệt mỏi, làm cho bệnh nhõn ăn được rất ớt số lượng thức ăn so với nhu cầu khuyến nghị, đồng thời bệnh nhõn tăng chuyển húa do bệnh làm cho bệnh nhõn ngày càng suy kiệt, nếu ăn khụng đỳng cỏch cũng làm cho bệnh nhõn đó khú thở lại càng khú thở hơn. Trong vấn đề dinh dưỡng thỡ việc ăn uống của người bệnh là vụ cựng quan trọng, cỏch khắc phục mọi khú khăn để giỳp người bệnh cú thờm nhiều dưỡng chất là điều cần thiết. Với bệnh viờm phổi tắc nghẽn mạn tớnh cần phải ăn đủ dinh dưỡng theo khuyến nghị.
1.5.1. Nhu cầu năng lượng
Đối với người bỡnh thường, hơi thở là vụ thức. tuy nhiờn đối với bệnh nhõn BPTNMT đũi hỏi một sự nỗ lực cú ý thức, vỡ sự nỗ lực bổ xung này bệnh nhõn cú thể làm tăng tiờu hao năng lượng lờn khoảng 10-15% so với chuyển húa cơ bản. Nếu bệnh nhõn khụng được bự đắp cho nhu cầu năng lượng gia tăng đú bằng cỏch thờm vào khẩu phần ăn bệnh nhõn sẽ bị giảm cõn. Nhu cầu năng lượng cú thể sử dụng nhiệt lượng giỏn tiếp hoặc phương trỡnh Harris – Benedict.
Năng lượng khuyến nghị: 28 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tỏc giả sử dụng cho đợt cấp BPTNMT nặng[53][54]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hoặc BEE x 1,25 – 1,56 đối với bệnh nhõn BPTNMT cú đợt cấp phải nằm điều trị tại bệnh viện cú thở mỏy. (BEE: basal energy expenditure) [55]
Harris J, Benedict:
Cụng thức cho Nam:
BEE= 66,5 + (13,75 x kg) + (5,003 x cm) – (6,775 x tuổi) Cụng thức cho Nữ:
BEE= 655,1 + (9,563 x kg) + (1,850 x cm) – (6,774 x tuổi)
1.5.2. Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bỡnh thường là 0,8 -1,0g/kg/ngày. Đối với đợt cấp BPTNMT nặng nhu cầu protein 1,2 – 1,7 g/kg/ngày. Nếu bệnh nhõn cú dựng corticoid thỡ bắt đầu là 1,5g/kg/ngày[55].
1.5.3. Nhu cầu lipid
Nhu cầu lipid cho người bỡnh thường chiếm 15-25% của tổng năng lượng trong đú acid bộo chưa no một nối đụi chiếm 1/3 và acid bộo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid. Đối với đợt cấp BPTNMT nặng nhu cầu lipid từ 30 - 45%, nhu cầu acid bộo no và chưa no cũng như người bỡnh thường [55].
1.5.4. Nhu cầu Glucid
Nhu cầu glucid cho người bỡnh thường từ 60 - 70%. Đối với bệnh nhõn BPTNMT nhu cầu cũng phải duy trỡ ở mức thấp 40-55%, đề phũng đào thải nhiều CO2 làm cho bệnh nhõn khú thở tăng lờn [55].
1.5.5. Nhu cầu vitamin
Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bỡnh thường cũng như cơ thể bệnh lý. Nhu cầu vitamin của cơ thể chỉ vài miligam mỗi ngày nhưng nú giỳp chuyển húa trong cơ thể, chống oxy húa, giảm cỏc gốc tự do, chống thiếu mỏu…Đối với bệnh nhõn BPTNMT do hỳt thuốc lỏ cần bổ xung thờm vitamin C, cỏc vitamin tan trong nước và vitamin tan trong dầu bị thiếu do bệnh nhõn ăn được rất ớt khẩu phần ăn. Chớnh vỡ thế cần phải cung cấp 2 nhúm vitamin: Nhúm vitamin tan trong nước là vitamin B1,vitamin B2, vitamin PP, vitamin B12, vitamin C. Nhúm vitamin tan trong dầu: Chủ yếu là vitamin A, vitamin D. Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70 - 75 mg/ngày, vitamin B1:
0,9 – 1,2 mg/ngày, vitamin B2: 1,3 – 1,8mg/ngày, vitamin PP: 14,5 – 19,8 mg/ ngày, vitamin B12: 1μg/ngày. Nhúm vitamin tan trong dầu: vitamin A: 500 – 600 μg/ngày, vitamin D 400UI/ngày [55].
1.5.6. Nhu cầu muối khoỏng
Chất khoỏng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể như tham gia quỏ trỡnh tạo mỏu, chống loóng xương, tăng cường sức mạnh của cơ bắp, tham gia quỏ trỡnh miễn dịch, chuyển húa cỏc chất dinh dưỡng…chớnh vỡ thế cần phải bổ sung đầy đủ cỏc chất khoỏng cho cơ thể bỡnh thường và bệnh lý nhu cầu hàng ngày calci 500mg/ngày, phospho: 700mg/ngày, sắt 11 – 24mg/ngày, magie: 320 – 420mg/ngày.
1.5.7. Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày
Nhu cầu muối cho đợt cấp BPTNMT nặng khoảng 2-3g/ngày, nếu ăn lượng muối như người bỡnh thường sẽ làm cho bệnh nhõn giữ nước, tăng tiết dịch ở phổi gõy cản trở hụ hấp, kali 2000-3000mg/ngày. Nhu cầu nước hàng ngày của bệnh nhõn cần phải theo dừi cẩn thận lượng dịch theo dừi lượng dịch vào và ra của bệnh nhõn hàng ngày theo cụng thức [55].
Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 300ml - 500ml + dịch bất thường (bệnh nhõn cú nụn, đi ngoài phõn lỏng, dịch dẫn lưu).
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu và nhúm chứng
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định đợt cấp BPTNMT nặng tại khoa Hồi Sức Tớch Cực Bệnh Viện Bạch Mai được chọn theo tiờu chuẩn sau:
• Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn:
Tuổi trờn 40,dưới 80 (40< tuổi < 80), cả 2 giới. Được chẩn đoỏn xỏc định đợt cấp BPTNMT nặng
• Tiờu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhõn chẩn đoỏn đợt cấp BPTNMT nặng cú suy thận.
Bệnh nhõn chẩn đoỏn đợt cấp BPTNMT nặng cú rối loạn mỡ mỏu. Bệnh nhõn chẩn đoỏn đợt cấp BPTNMT nặng cú suy gan, suy tim.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu
- Thời gian:Từ thỏng 1/2014 đến thỏng 10/ 2016. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- éịa điểm: Khoa Hồi Sức Tớch Cực Bệnh Viện Bạch Mai
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu
2.3.1 Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu được thiết kế là nghiờn cứu thử nghiệm can thiệp lõm sàng, cú đối chứng.
2.3.2 Cỡ mẫu nghiờn cứu
2.3.2.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho điều tra cắt ngang
a. Cỡ mẫu cho nghiờn cứu cắt ngang:
n = 2 2 / 1 ( 2 d q x p z −α Trong đú:
Z 1-α/2 = 1,96 là giỏ trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α = 0,05 độ tin cậy của ước lượng là 95%
P = 0,25 (tỉ lệ bệnh nhõn đợt cấp BPTNMT nặng vào khoa Hồi Sức tớch cực năm 2012) [57].
d = 0,05 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiờn cứu. n là cỡ mẫu cần điều tra.
Cỡ mẫu cần thiết tham gia trong nghiờn cứu là 96 làm trũn là 100.
- Cỏch chọn mẫu: Liờn hệ với khoa Hồi Sức Tớch Cực và tiến hành nghiờn
cứu cắt ngang, điều tra, sàng lọc bệnh nhõn BPTNMT trước can thiệp.
Lập danh sỏch toàn bộ bệnh nhõn BPTNMT từ 40 tuổi đến 79 tuổi đồng ý tham gia trong nghiờn cứu, bao gồm cỏc thụng tin: họ và tờn, giới, tuổi, nhõn trắc, khẩu phần ăn thực tế, SGA, chu vi vũng cỏnh tay.
2.3.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiờn cứu can thiệp
Cỡ mẫu:Áp dụng tớnh cỡ mẫu dựa vào sự khỏc biệt trung bỡnh thụng
khớ hụ hấp của bệnh nhõn BPTNMT trước và sau can thiệp [56] n = 2[(Z1-α+ Z 1-β) x SD]2
(à1 - à2)2 n: là số đối tượng cho mỗi nhúm. Độ chớnh xỏc 95% và lực mẫu 80% Z1-α( 2-side) = 1,96
Z 1-β = 0,842
SD: độ lệch chuẩn trung bỡnh của sự khỏc biệt trong mỗi nhúm à1 - à2 : trung bỡnh sự khỏc biệt trước và sau can thiệp
Sau khi tớnh toỏn cho tất cả cỏc chỉ số, cỡ mẫu lớn nhất là cỡ mẫu theo chờnh lệch trung bỡnh khỏc biệt thụng khớ hụ hấp:
SD của thụng khớ hụ hấp = 0, 6. Sự khỏc biệt trung bỡnh về thụng khớ hụ hấp trước và sau can thiệp (à1 - à2) = δ = 0,40
Tớnh được n = 35. Tớnh ra cỡ mẫu cần thiết bao gồm dự tớnh 10% bỏ cuộc là 40 bệnh nhõn cho mỗi nhúm, như vậy cuối cựng của 2 nhúm trong nghiờn cứu là 80 bệnh nhõn.
2.3.3 Chọn mẫu nghiờn cứu
Cú 80 bệnh nhõn đợt cấp BPTNMT nặng đó đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiờn cứu.
- Ghộp cặp cỏc đối tượng sao cho cỏc đối tượng đồng nhất về cỏc chỉ số tuổi, giới, chẩn đoỏn bệnh, giai đoạn bệnh, mức độ bệnh, tỡnh trạng dinh dưỡng: tiến hành chia ngẫu nhiờn hai thành viờn của cặp vào hai nhúm nghiờn cứu can thiệp và nhúm chứng.
2.4. Tổ chức nghiờn cứu
2.4.1. Thực phẩm can thiệp
Là cỏc loại sữa và sỳp cú bỏn tại việt nam như: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sữa Ensure đó cú 20 nghiờn cứu ở bệnh nhõn trờn thế giới. Tỏc giả AH Beattie và cộng sự (1999) nghiờn cứu 101 bệnh nhõn vào 2 nhúm: nhúm can thiệp (n=52) nhúm đối chứng (n=49) , cỏc chỉ số đỏnh giỏ cõn nặng, chiều cao, chất lượng cuộc sống bằng bộ cõu hỏi (36 cõu). Nhúm can thiệp bổ sung sữa 1,5kcal/ml cho bệnh nhõn hàng ngày, theo dừi 2 tuần đến 10 tuần. Kết quả cho thấy nhúm can thiệp cải thiện cõn nặng cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001), chất lượng cuộc sống cải thiện với p<0,001[58]
Helga và cộng sự (1997) nghiờn cứu 33 bệnh nhõn đượt cấp BPTNMT bổ sung thờm sữa Ensure qua đường tiờu húa 10kcal/kg/ngày, đo chức năng hụ hấp, sức mạnh của cơ theo dừi 2 tuần. Kết quả FEV1 cải thiện rừ rệt với p=0,099; chưa cú sự cải thiện về sức mạnh của cơ p=0,066[59]
Sữa Ensure được cụng ty Abotte sản xuất tại Mỹ, do cụng ty dinh dưỡng 3A nhập khẩu và phõn phối tại việt Nam, sản phẩm sữa này đó được bộ y tế Việt Nam cho phộp sử dụng tại Việt Nam.
Sỳp nghiền: được chế biến từ cỏc thực phẩm cú ở việt nam, tớnh phành phần dinh dưỡng dựa vào bảng thành phần thực phẩm Việt Nam của Viện Dinh Dưỡng [60]
Thành phần dinh dưỡng của sữa Ensure và sỳp nghiền Thành phần của chế độ ăn cú trong 100ml
Thành phần Sữa Ensure Ensure
Năng lượng (kcal) 100 100
Protein (%) 15 16
Carbohydrate (%) 53,7 49
2.4.2. Điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhõn đợt cấp BPTNMT nặng * Sơ đồ can thiệp
2.4.3. Đường nuụi dưỡng [58][59]:
Chia 2 nhúm trong nghiờn cứu Nhúm can thiệp; Nhúm đối chứng
Nhúm can thiệp
(Carbonhydrate thấp + Lipid cao)
Nhúm đối chứng Sỳp nghiền Đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dưỡng của bệnh nhõn
BMI, %IBW, SGA, khẩu phần ăn thực tế, chu vi vũng cỏnh tay.
Prealbumin, albumin, protein
Đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh lý: mức độ nặng ,khớ mỏu, lipid mỏu,CRP.
E: 28 - 35kcal /kg/ ngày Protein: 1,25 - 1,7g/kg/ngày Lipid: 30 - 45%
Glucid: 40 - 55%
Nuụi đường tiờu húa phối hợpđường tĩnh mạch Sữa Ensure bơm qua sonde
Cỏc loại dịch truyền cú trong bệnh viện Vitamin theo khuyến nghị
Bệnh nhõn ăn sỳp nghiền của TTDDLS (cỏc chế độ sỳp nghiền được tớnh sẵn năng lượng 1kcal/1ml). Tỉ lệ cỏc thành phần dinh dưỡng như trờn đó nờu.
Kớ hiệu:
HP01:250ml/1 bữa x 6 bữa (E=1500kcal) HP02:300ml/1bữa x 6 bữa (E=1800kcal) Lựa chọn bệnh nhõn tại khoa HSTC - BVBM
Bệnh nhõn được điều trị dinh dưỡng Thời gian: Từ lỳc vào đến khi ra khỏi khoa HSTC
2.4.3. Đường nuụi dưỡng [61][62]
Lựa chọn đường nuụi dưỡng ưu tiờn theo trỡnh tự sau:
. Dinh dưỡng qua đường tiờu húa (EN)
. Một phần đường tiờu húa( EN) + 1 phần dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) . Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chỉ định, chống chỉ định nuụi ăn đường tiờu húa.
* Chỉ định:
- Hệ tiờu húa bỡnh thường.
- Huyết động ổn định: Huyết ỏp trung bỡnh ≥ 70mmHg
*Chống chỉ định:
- Hệ tiờu húa bị tổn thương nghiờm trọng.
- Huyết động khụng ổn định: Huyết ỏp trung bỡnh < 70mmHg.
Theo dừi bệnh nhõn ăn đường tiờu húa:
* Theo dừi bệnh nhõn ăn nhỏ giọt qua ống thụng dạ dày:
Kiểm tra dịch tồn dư dạ dày trước mỗi lần cho ăn nếu số lượng dịch tồn dư 100ml sẽ ngừng cho bệnh nhõn ăn và theo dừi tiếp 3 giờ sau kiểm tra dịch tồn dư nếu khụng cũn dịch tồn dư thỡ cho bệnh nhõn ăn lại với số lượng giảm đi 50% so với nhu cầu đồng thời chuyển nuụi dưỡng đường tĩnh mạch phối hợp. Trường hợp bệnh nhõn vẫn cũn dịch tồn dư thỡ chuyển luụn nuụi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, đồng thời dẫn lưu dịch dạ dày và theo dừi đến khi