I- Giới thiệu về công ty
2- Công tác giám định bồi thờng
trớc đây từ khi thành lập, công tác giám định bồi thờng đợc thực hiện trực tiếp bởi sự chỉ đạo của công ty, nhng hiện nay đã thành lập phịng giám định bồi thờng riêng và có mối liên hệ với các phịng khác trong cơng ty và chịu sự quản lý trực tiếp của công ty.
2.1- Công tác giám định
giám định là khâu tơng đối quan trọng, là khâu hỗ trợ cho việc bồi thờng giám định đợc thực hiện nhằm xác định nguyên nhân tai nạn, mức độ thiệt haị từ đó cung cấp cơ sở, tạo điều kiện thuận lợi cho công tác bồi thờng.
Trong điều kiện nền kinh tế xã hội phát triển, số lợng xe tham gia giao thông ngày một tăng. Dù phải cạnh tranh với các công ty Bảo Hiểm khác nhng bằng sự năng động nhiệt tình phục vụ chu đáo của nhân viên công ty cũng nh địa lý nên số xe tham gia bảo hiểm vật chất xe tại PJICO ngày càng nhiều thể hiện qua bảng sau:
Bảng 8: Số xe tham gia Bảo Hiểm tại PJICO Chỉ tiêu Đơn
vị 1999 2000 2001 2002 2003 Số xe tham
gia giao thông
Chiế c 495.6 83 547.50 4 601.50 2 607.40 0 676.0 00 Số xe tham
gia bảo hiểm tại PJICO Chiế c 3.860 5.157 7.601 9.457 15.13 1 Tỷ lệ xe tham
gia bảo hiểm tại PJICO
% 0,78 0,94 1,26 1,56 2,24 Tốc độ tăng % - 33,6 47,39 24,42 60,00 ( Nguồn: Báo cáo hàng năm của PJICO )
Qua bảng số liệu trên cho thấy, số lợng xe tham gia bảp hiểm vật chất tại PJICO tăng đều qua các năm, năm 1999 mới chỉ có 3860 xe chiếm 0,78% nhng đến năm 2003 vừa qua đã đạt 15131 xe chiếm 2,24% tổng số xe lu hành trên toàn quốc ngun nhân là do cơng ty có chính sách khai thác hợp lý.
Năm 2000 số xe tham gia tăng lên gần 1300 xe đạt tốc độ tăng trởng 33,6% mặ dù tốc độ tăng cao nhng số xe tham gia bảo hiểm tại PJICO vẫn cha đạt 1% tổng số xe lu hành.
Năm 2001, 2002 đạt tốc độ tăng trởng tng ứng là 47,39% và 24,42% tuy năm 2002 tốc độ tăng trởng đạt thấp nhất trong 5 năm 1999- 2003 nhng đã chiếm 1,56% số xe lu hành trên toàn quốc.
Năm 2003 có thể nói là năm thành cơng nhất từ khi thnàh lập số xe tham gia bảo hiểm vật chất tại công ty đã đạt hơn 15000 xe trong tổng số 676000 xe đang lu hành, chiếm 2,24% thị phần về nghiệp vụ này, đây cũng là năm có tốc độ tăng trởng cao nhất tới 60%.
Có mức tăng trởng nh trên là do cơng ty đã đa ra các biện pháp nh: khai thác hợp lý để thu hút khách hàng, khuyến khích số khách hàng cũ tái tục và khách hàng mới tìm đến mua bảo hiểm, mặt khác thủ tục đợc cải tiến, đơn giản hố, xe bị tai nạn đợc giải quyết nhanh chóng, thuận lợi đã tăng thêm lịng tin từ phía khách hàng.
Cùng với việc gia tăng về số xe lu hành và số xe tham gia bảo hiểm, số vụ tai nạn qua các năm cũng gia tăng. Nhằm mục đích phục vụ khách hàng một cách tốt nhất, cơng tác giám định phải đợc tiến hành nhanh chóng, chính xác, sát với thực tế từ đó tạo điều kiện cho cơng tác bồi thờng tiến hành tốt hơn.
Quy trình thực hiện cơng tác giám định tại PJICO gồm 5 bớc:
Tiếp nhận thông tin và kiểm tra thông tin.
Dự kiến phơng án chuẩn bị giám định .
Xác định thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm, chọn phơng án khắc phục thiệt hại.
Hoàn thiện hồ sơ bồi thờng và chuyển giao hồ sơ cho cán bộ bồi thờng.
Bảng 9: kết quả công tác giám định nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PJICO
Chỉ tiêu Đơn vị
199
9 2000 2001 2002 2003 Số xe tham gia bảo
hiểm tại PJICO. Chiếc
386 0 5157 7601 9457 1513 1 Số vụ tai nạn phát sinh. Vụ 187 258 395 509 660 Tỷ lệ. % 4,84 5,00 5,20 5,38 4,36 Số vụ tai nạn do phòng giám định. Vụ 182 250 380 487 628 Tỷ lệ. % 97,3 3 96,90 96,2 0 95,6 8 95,1 5 Số vụ tai nạn khơng do phịng giám định. Vụ 5 8 15 22 32 Tỷ lệ. % 2,67 3,10 3,80 4,32 4,85 Chi phí giám định. Tr.đ 31 54 67 93 120 Doanh thu phí của
nghiệp vụ. Tr.đ 918 1 12472 1840 2 2337 0 4334 0 Tỷ lệ chi giám định/ % 0,33 0,433 0,36 0,39 0,27
doanh thu. 8 4 8 7 Chi phí giám định bình quân 1 vụ. Tr.đ/ vụ 0,16 6 0,209 0,16 9 0,18 3 0,18 2 (Nguồn: Báo cáo hàng năm của PJICO)
Từ bảng số liệu trên cho thấy tỷ lệ số cụ tai nạn so với số xe tham tại PJICO tăng dần qua các năm từ 1999 - 2002, nhng năm 2003 vừa qua lịa có tỷ lệ thấp nhất 4,36% nguyên nhân là do số xe tham gia tại PJICO tăng đều qua các năm bởi vì cơng ty đã đề ra những chính sách khai thác hợp lý cộng với sự năng động của các khai thác viên và công tác giám định bồi thờng để giải quyết nhanh chóng, thoả đáng và kịp thời đảm bảo quyền lơị cho khách hàng tham gia nên số khách hàng tái tục hợp đồng và nhiều khách hàng mới tìm đến cơng ty, cịn số tai nạn cũng gia tăng là do ý thức chấp hành luật lệ giao thơng của ngời dân cịn kém, mặt khác nhu cầu sử dụng xe ôtô của ngời dân ngày càng tăng.
Năm 2003 vừa qua số vụ tai nạn giao thơng trên địa bàn cả nớc có giảm nhng do số lợng xe tham gai tại PJICO tăng với tốc độ 60% trong năm vừa qua. Do vậy số vụ tai nạn của những xe tham gia tại PJICO cũng tăng nhng với tốc độ chậm hơn khoảng 30%.
Bảng trên còn cho thấy tỷ lệ số vụ tai nạn đợc phòng giám định là khá cao thấp nhất là năm 2003 vừa qua đạt 95,15%, cao nhất là năm 1999 đạt 97,33%. Nguyên nhân năm vừa qua số vụ tai nạn không thuộc phịng giám định tăng lên có thể là do cơng ty đã có mạng lới chi nhánh tại hầu hết các tỉnh ,thành
phố trong cả nớc. Do đó các vụ tai nạn xảy ra tại những nơi này, nên phịng khơng thể cử ngời đi giám định mà phải nhờ cac chi nhánh của công ty tại các tỉnh này giám định hộ.
Năm 1999 có chi phí giám định thấp nhất 31 triệu đồng, năm 2003 có chi phí cao nhất 120 triệu đồng nguyên nhân rất đơn giản là vì năm 1999 chỉ có 187 vụ tai nạn trong khi đó năm 2003 có tới 660 vụ.
2.2- Trục lợi bảo hiểm
Các hình thức trục lợi:
Trục lợi bảo hiểm là những hành vi gian lận có chủ ý và mục đích của ngời tham gia bảo hiểm hịng chiếm đoạt một số tiền bất hợp pháp từ phía cơng ty bảo hiểm.
Trong thời gian gần đây số vụ trục lợi trong bảo hiểm vật chất xe ôtô tai PJICO ngày một tăng với số lợng lớn và số tiền hòng trục lợi mỗi vụ đều tăng và tinh vi hơn. trục lợi bảo hiểm thờng đợc thực hiện bởi khách hàng là bên mua bảo hiểm một số trờng hợp khác cịn có sự tiếp tay cấu kết của các bên có liên quan nh nhân viên công ty và các cơ quan chức năng thì nó trở nên rất phức tạp.
Trục lợi ngoài việc làm ảnh hởng đến kết quả kinh doanh của cơng ty, nó cịn làm ảnh hởng đến chính khách hàng- những ngời tham gia bảo hiểm do các doanh nghiệp bảo hiểm sẽ phải tăng phí trong những năm tiếp theo để bù đắp cho chi phí mà doanh nghiệp phải bỏ ra do tình trạng trục lợi bảo hiểm. đặc biệt trục lợi cịn gây ra sự suy giảm đạo đức của chính những khách hàng có ý định trục lợi này.
Bảng 10: tình hình trục lợi bảo hiểm vật chất xe ôtô tại PJICO
trong giai đoạn 1999- 2003
Chỉ tiêu Đơn vị 1999 2000 2001 2002 2003 Tổng số vụ tai nạn Vụ 187 258 395 509 660 SVTN nghi ngờ gian lận Vụ 9 15 17 10 20 Số vụ gian lận bị phát hiện Vụ 2 3 3 2 6 Số vụ tai nạn đã bồi thờng. Vụ 185 255 392 507 654 Tỷ lệ số vụ gian lận bị phát hiện/nghi ngờ. % 22,2 2 20 17,65 20,00 30,00 Số tiền bồi th- ờng. Tr.đ 1.05 9 1.447 2.436 3.241 4.315 Số tiền từ chối bồi thờng. Tr.đ 140 135 197 153 320 Số tiền ớc tính bị trục lợi. Tr.đ 237 300 330 310 470 Tỷ lệ trục lợi bảo hiểm. % 1,08 1,18 0,77 0,39 0,92 Số tiền từ chối bồi thờng bình quân/vụ. Tr.đ 70 45 65,67 76,5 53,33
(Nguồn: Báo cáo hàng năm của PJICO)
số vụ gian lận bị phát hiện từ năm 1999- 2002 không cao ở mức 2- 3 vu/năm, riêng năm vừa qua con số này là 6 vụ cao nhất trong thời kỳ 1999- 2003 chứng tỏ năng lực, kinh nghiệm và trách nhiệm của các cán bộ phòng giám định tăng lên rõ rệt. Tuy phát hiện đợc 6 vụ gian lận nhng cùng với nó là số vụ nghi ngờ gian lận cũng tăng lên đến 20 vụ điều này chứng tỏ các lái xe và chủ xe có các hành vi gian lận đợc thực hiện ngày càng tinh vi hơn khiến cho công ty mới chỉ phát hiện đợc 6 vụ, chiếm tỷ lệ 30% trong tổng số vụ nghi ngờ.
Tỷ lệ trục lợi = Số vụ gian lận bị phát hiện/ Số vụ tai nạn đã bồi thờng.
Năm 2000 cao nhất chỉ chiếm có 1,18%, thấp nhất là năm 2002 chiếm 0,39% nhng số tiền từ chối bồi thờng bình quân 1 vụ lại rất cao, thấp nhất cũng là 45 triệu đồng/ vụ, cao nhất lên tới 76,5 triệu đồng/ vụ năm 2002.
Năm 2003 tỷ lệ trục lợi là 0,92%, số tiền từ chối bồi thờng bình quân/ vụ là 53,33 triệu đồng nguyên nhân là những vụ mà ngời tham gia tiến hành trục lợi là những vụ có mức độ tổn thất lớn cá biệt có vụ lên tới hơn 100 triệu đồng.
Các chủ phơng tiện thờng có 5 hình thức trục lợi sau:
Hợp lý hoa ngày và hiệu lực bảo hiểm.
Thay đổi tình tiết vụ tai nạn.
Lập hiện trờng giả.
Khai tăng tổn thất.
Sau đây là một số ví dụ về hiện tợng trục lợi bằng hình thức hố hợp lý hố ngày và hiệu lực bảo hiểm.
Ví dụ 1: Theo thơng báo của chủ xe: Doanh nghiệp t nhân Hải- Sơn- Lâm có mua bảo hiểm cho chiếc xe ơtơ biển kiểm sốt 29T- 5661 ngày 20 tháng 10 năm 2003, thời hạn 1 năm, xảy ra tai nạn ngày 24 tháng 10 năm 2003 tại huyện Bắc Yên tỉnh Sơn La, có kèm theo hồ sơ của xe do cơng an huyện Bắc Yên cung cấp cho chủ xe xác nhận tai nạn vào ngày 24 thàng 10 năm 2003.
Do ngày tai nạn gần với ngày mua bảo hiểm nên cơng ty đã nghi ngờ có sự gian lận của doanh nghiệp t nhân Hải- Sơn- Lâm, phòng thanh tra đã cùng phòng giám định bồi thờng tiến hành xác minh vụ tai nạn và đã có kết luận sau:
Xe 29T- 5661 bị tai nạn ngày 17 tháng 10 năm 2003, ngày 19 tháng 10 năm 2003 chủ xe đã về Hà Nội (đại lý Đông Anh) để mua bảo hiểm có hiệu lực từ ngày 20 tháng 10 năm 2003. Sau đó chủ xe quay trở lại Bắc Yên và đợc sự giúp đỡ của cán bộ trực tiếp thụ lý hồ sơ này đã chữa bản sao tai nạn ngày 17 tháng 10 năm 2003 thành 24 tháng 10 năm 2003.
Ví dụ 2: Xe ơtơ MAZDA biển kiểm soát 29S – 5252 tham gia bảo hiểm tại PJICO có hiệu lực từ ngày 14/11/2003 đến 14/11/2004. Theo thông báo tai nạn của chủ xe gửi kem theo có hồ sơ của cơng an huyện Đoan Hùng tỉnh Phú Thọ nơi xẩy ra tai nạn cho biết vụ tai nạn xẩy ra ngày 23/11/2003. ngày 26/11/2003 sau khi xác minh tại hiện trờng đợc nhân dân cho biết vụ tai nạn trên có thực nhng xẩy ra cách đó trên 10 ngày
trên xe trở 3 ngời trong đó có một phụ nữ bị thơng, phải vào trạm xá của xã. Xác minh tại trạm xá thì đợc biết vụ tai nạn xẩy ra ngày 11/11/2003. cùng ngày phịng đến cơng an huyện Đoan Hùng, qua đấu tranh cuối cùng anh Đặng Minh Hải – trởng phịng cảnh sát giao thơng huyện Đoan Hùng thú nhận vụ tai nạn xẩy ra ngày 11/11/2003.
Trên đây là 2 vụ trục lợi điểm hình bằng hình thức hợp lí hố ngày và hiệu lực bảo hiểm, 2 vụ này đều có sự tiếp tay của cơng an nơi xẩy ra tai nạn.
- Thay đổi tình tiết vụ tai nạn có các hình thức nh:
+ Sửa chữa hiệu lực bằng lái: sử dụng bằng lái đã hết hiệu lực, khi tai nạn xẩy ra thì sửa thành còn hiệu lực.
+ Sửa chữa hiệu lực giấy phép lu hành: khi giấy phép lu hành đã hết hạn nhng lái vẫn cho xe lu hành và khi tai nạn xẩy ra lái xe đã sửa hạn của giấp phép lu hành.
+ Thay đổi ngời lái có giấy phép hợp: Sau khi tai nạn xẩy ra, lái xe biết mình khơng đủ điều kiện để lái loại xe này nên đã thay đổi ngời khác vào để phù hợp với loại xe đó.
+ Vi phạm luật giao thông. - Lập hiện trờng giả.
+ Đa xe bị tai nạn từ nơi này đến nơi khác để lập biên bản. + Thay đổi biển số xe không gặp tai nạn đã mua bảo hiểm vào xe bị tai nạn cha mua bảo hiểm để chụp ảnh, khám nghiệm, lập biên bản.
- Khai tăng tổn thất, có các trờng hợp:
+ Sửa chữa thay thế những bộ phận h hỏng không do tai nạn hoặc bị tai nạn từ trớc khi mua bảo hiểm.
+ Không thiệt hại, không sửa chữa nhng cũng kê khai đa vào hợp đồng sửa chữa.
+ Thay thế những phụ tùng cũ nhng khai là thay mới.
+ Đa báo giá sửa chữa cao hơn so với thực tế, thúc ép công ty chấp nhận phơng án khắc phục hậu quả tai nạn bất hợp lí.
+ Lấy cắp phụ tùng xe (kính, gơng…) và thay vào đồ đã h hỏng
- Cố ý gây tai nạn: Hình thức này khó phát hiện nhất và là hành vi gian lận nghiêm trọng nhất của chủ xe và lái xe. đó là các hành vi nh: đốt xe, cho xe lao xuống vực hoặc khi xe bị tai nạn thì phá huỷ thêm một số bộ phận khác để đợc thay mới, bồi thờng nhiều hơn. Do đó các cơng ty bảo hiểm phải ln đề cao cảnh giác đối với những hành vi này. Khi có vụ tai nạn nào xẩy ra thiệt hại lớn thì các cơng ty phải xem xét kĩ lỡng để tránh hiện tợng trục lợi. Cụ thể các công việc mà giám định viên phải làm là:
+ Lập phơng án điều tra tỉ mỉ đặc biệt lấy lời khai của nhân chứng nh dân sống gần đó, của những ngời biết những sự việc có liên quan đến tai nạn từ đó phân tích tình hình tình huống xẩy ra tai nạn.
+ Ngoài ra cần huy động sự giúp đỡ của các cơ quan có liên quan nh cảnh sát giao thơng.
Nguyên nhân của hiện tợng trục lợi: Có cả những nguyên nhân khách quan và chủ quan của chủ xe, lái xe có thể kể ra 5 nguyên nhân sau:
- Một là, do các chủ xe muốn bù đắp thiệt hại về tài chính gây ra bởi tai nạn nhng không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc muốn
bù đáp tổn thất nhng không mua bảo hiểm nên đã phối hợp với các bên có liên quan thậm chí cả nhân viên trong cơng ty để hồn tất thủ tục cần thiết là hợp lí nhằm chiếm đoạt một số tiền bất hợp pháp từ phía cơng ty bảo hiểm khi rủi ro xẩy ra
- Hai là, do công ty hoạt động trong mơi trờng cạnh tranh do đó đã đơn giản hố thủ tục xét nhận bảo hiểm và thủ tục bồi th-