2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán loạn năng thái dương hàm theo tiêu chuẩn sau
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
+ bệnh nhân được chẩn đoán loạn năng thái dương hàm dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm của truelove [53]:
Thể LNTDH Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn phụ
Đau cơ type I
myalgia type I
(triệu chứng đau cơ nhai nhẹ)
- Đau vùng miệng mặt.
- Ấn cơ đau ≥ 2 vị trí (cơ cắn, cơ thái dương, gân cơ thái dương, cơ trên móng, vùng trâm móng, cơ chân bướm ngoài) trong đó đau rõ chỉ ở một vị trí (≥ độ 2 theo thang đau chia 3 độ: 0 - 3)
- Đau cơ mặt âm ỉ.
- Cảm giác căng cứng cơ mặt.
- Đau hoặc mỏi cơ mặt khi nhai.
- Triệu chứng ở tai: ù tai, đầy tai, chóng mặt...
Đau cơ type II
myalgia type II
(triệu chứng đau cơ nhai trung bình hay nặng)
- Đau vùng miệng mặt.
- Ấn cơ đau ≥ 2 vị trí (cơ cắn, cơ thái dương, gân cơ thái dương, cơ trên móng, vùng trâm móng, cơ chân bướm ngoài) trong đó đau rõ ở ≥ 2 vị trí (≥ độ 2 theo thang đau chia 3 độ: 0 - 3)
tương tự như trên.
Loạn năng - đau cân cơ
myofascial pain dysfunction
(đau cơ + loạn năng hàm)
- Đau cơ type i hoặc ii kèm thêm: há miệng chủ động < 40mm và há miệng thụ động lớn hơn chủ động ≥ 4mm.
- Giống đau cơ kèm thêm: - Thay đổi cảm giác nhai. - Hàm đưa lệch về bên bệnh lý khi há.
- Cơn đau khác biệt giữa ngày và đêm.
Loạn năng khớp type i internal derangement type i (di lệch đĩa khớp còn hồi phục) - Lục cục khớp thái dương hàm khi vận động hàm. - lục cục khớp thái dương hàm khi đưa hàm ra trước hay sang bên.
- Ngậm miệng bình thường có thể kèm với tiếng lục cục khớp.
- Hàm đưa lệch về một bên khi há miệng, sau một tiếng lục cục khớp thì hàm trở lại đường giữa.
- Đau khớp thi thoảng khi vận động hàm. - Tiếng lục cục 2 thì khi vận động hàm. Loạn năng khớp type ii internal derangement type ii (di lệch đĩa khớp còn hồi phục + chuyển động giật cục) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Giống tổn thương khớp type i + Chuyển động giật cục ngắn khi há miệng.
Giống loạn năng khớp type i kèm với há miệng giật cục và lệch sang bên, há miệng hạn chế ≤35 mm trong quá trình chuyển động giật cục, trước khi có tiếng lục cục.
Loạn năng khớp type iii internal derangement type iii (di lệch đĩa khớp không hồi phục) a- cấp tính. b- mãn tính. - Há miệng chủ động <35mm. - Há miệng thụ động lớn hơn chủ động <3mm. - Tiền sử há miệng hạn chế đột ngột.
- Nếu có tiền sử tiếng lục cục khớp, thì nó đột ngột biến mất, và thay bằng há miệng hạn chế đột ngột.
- Hàm luôn đưa lệch sang bên trong khi vận động hàm.
- Đau khớp khi vận động hàm hay khi há miệng thụ động. - Ấn khớp đau.
- Đau khớp cả khi không vận động hàm.
- Có tiếng lạo xạo khớp khi vận động hàm.
- Điểm chạm khớp cắn quá mức ở bên bệnh.
Nhóm bệnh nhân can thiệp điều trị:
+ Sau khi đeo máng nhai cho đến khi hết triệu chứng, kiểm tra khớp cắn phát hiện có cản trở khớp cắn rõ ràng:
- Khám có điểm chạm sớm, cản trở làm việc và không làm việc.
- Răng khôn mọc lệch gây điểm chạm sớm và đẩy hàm dưới đưa lệch sang bên khi đưa hàm về tư thế tương quan trung tâm.
- Bệnh nhân mất 1 hay nhiều răng, răng xô lệch, tạo ra cản trở cắn, gây giảm hiệu quả nhai.
- Răng mọc lệch lạc, gây sang chấn khớp cắn, cản trở vận động hàm. + Bệnh nhân tự nguyện chấp nhận các phương pháp điều trị: chấp nhận mài chỉnh răng, nắn chỉnh răng, đeo hàm giả, nhổ răng lệch....
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Đau vùng hàm mặt do biến chứng răng số 8.
- Những người bệnh được chẩn đoán viêm đa khớp, chấn thương cấp tính, nhiễm trùng, khiếm khuyết do quá trình phát triển và khối u.
- Những người bệnh mắc bệnh tâm thần.
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Việt Nam cuba Hà Nội, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trung tâm 225 trường chinh
Thời gian: từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2014.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Ngiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
2.3.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức. 2 2 ) 2 / 1 ( d ) p 1 ( p Z n = − α −
n: cỡ mẫu nghiên cứu
2 ) 2 / 1 ( Z −α : hệ số tin cậy Với α = 0,05 ta có Z2(1−α/2)= 1,96² (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
p: tỷ lệ thành công ở nghiên cứu trước (p = 0,95) theo nghiên cứu của Dennis K. Barker và đồng sự [1]
d: độ chính xác tuyệt đối, chúng tôi lấy bằng 0,1 Thay vào công thức trên có
n = 1,96² × (1 – 0,95) × 0,95/ 0,15² = 18,2
Đề đảm bảo hiệu ứng thiết kế được chặt chẽ chúng tối lấy cỡ mẫu = n* 2 = 36 bệnh nhân
2.3.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Mẫu thuận tiện: Là tất cả những người bệnh được chẩn đoán LNTDH theo tiêu chuẩn của McNeil đến khám tại khoa Răng bệnh viện Việt Nam – CuBa từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 10 năm 2014 và những bệnh nhân tại đây đã được chẩn đoán RLTDH theo McNeil và đang được điều trị bằng máng nhai
2.3. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu
Mục tiêu Tên biến Loại biến Chỉ số/định nghĩa/ phân loại
Phương pháp thu thập
Mục tiêu 1 Tuổi Biến liên tục Tính theo tháng Hỏi, phiếu hỏi
Giới Nhị phân Nam, nữ Hỏi, phiếu hỏi
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Biến thứ hạng Nhẹ, vừa, nặng Khám lâm
sàng Mục tiêu 2 Cản trở cắn tư thế tĩnh Nhị phân Có, không Khám lâm sàng
Cản trở cắn tư thế động
Nhị phân Có, không Khám lâm
sàng Mục tiêu 3 LNTD tại cơBiểu hiện Biến định lượng Đánh giá theo mức độ Khám lâm sàng
Biểu hiện
LNTD tại khớp Biến định tính Đánh giá theo mức độ Khám lâm sàng
2.4. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Bộ khay khám nha khoa gồm gương nha khoa, gắp và thám châm. - Thước đo chiều dài với mức đo tới mm để đo biên độ há ngậm miệng. - Giấy cắn nha khoa và kẹp giấy cắn.
- Thìa lấy dấu, thạch cao đá, thạch cao thường. - Giá khớp bán thích ứng Quick Master
- Sáp nha khoa, dao tạo hình sáp, silicon lấy dấu, composit đặc, đèn quang trùng hợp để lấy tương quan hai hàm chuyển vào giá khớp và tạo mẫu sáp cho máng nhai ổn định.
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục) ghi lại thông tin của người bệnh, theo dõi người bệnh trong quá trình điều trị.
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.5.1. Hỏi bệnh, khám bệnh để tiến hành thu thập thông tin về đặc điểm lâm sàng của người bệnh trước và sau điều trị.
• Sử dụng bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin. Đánh giá mức độ đau của người bệnh theo thang điểm VAS. Thang điểm dài 10 cm từ mức độ không đau đến đau không chịu được.
- 0: Không đau - 1-3: Đau nhẹ
- 4-6: Đau trung bình
- 7-10: Đau không chịu được (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Khám đánh giá biên độ há miệng,
• Khám xác định điểm đau cơ
• Khám xác định điểm đau khớp
• Khám tiếng kêu khớp khi vận động hàm, đường há ngậm miệng,
• Chụp phim Panorama để loại trừ tổn thương bệnh lý của xương hàm dưới, xác định tổn thương xương. Hình ảnh tổn thương phần xương của khớp thái dương hàm trên phim panorama theo Crow (2005) bao gồm:
- Chồi xương ở đường viền khớp. - Tiêu xương bề mặt khớp.
- Xơ hóa khớp, không còn khe khớp. - Nang (kén) khớp.
- Bất thường về kích thước lồi cầu: thiểu sản khớp, tăng sinh khớp, khối u ở khớp [67].
2.5.2. Khám xác định điểm cản trở khớp cắn.
Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được kết hợp khám lâm sàng và lấy mẫu lên giá khớp để phân tích 1 cách tỉ mỉ, tìm các bất thường về khớp cắn
• Khám khớp cắn tại vị trí lồng múi tối đa
+ Phương tiện và phương pháp khám
- Bệnh nhân ngồi ở tư thế đầu thẳng, mặt phẳng cắn song song với sàn nhà, dung kẹp giấy cắn Miller kẹp giấy cắn đỏ kích thước 2,5 * 6 cm hoặc silicone ghi dấu cắn
- Lau khô các mặt nhai của cung răng 2 hàm bằng bông gòn hoặc gạc - Đặt giấy cắn vào giữa 2 cung răng sao cho đảm bảo phủ toàn bộ mặt nhai và bờ cắn của cung răng
- Cho bệnh nhân cắn lại và siết chặt răng. Có thể yêu cầu bệnh nhân cắn lại 2 – 3 lần
- Lấy giấy cắn ra và quan sát các điểm chịu ở lồng múi tối đa
+ Đọc kết quả:
- Bình thường ở tư thế lồng múi tối đa có sự tiếp xúc đều của các răng trên cung hàm, là những tiếp xúc dạng điểm
- Khi có dấu in đậm hơn trên 1 cặp răng, đó là cản trở cắn khớp tại lồng múi tối đa, gọi là tiếp xúc quá mức
- Trường hợp những tiếp xúc là diện diện thì gọi là tiếp xúc xấu tại lồng múi tối đa
Kết quả được ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu
Những trường hợp bệnh nhân đang có co thắt cơ không thể tìm đạt TQTT chính xác, chúng tôi cho bệnh nhân đeo máng nhai để tạo sự thư giãn cơ và tím đạt TQTT ở các lần hẹn tiếp theo
+ Tư thế và phương pháp: có nhiều phương pháp để tìm đạt tương quan
trung tâm, chúng tôi xin trình bày phương pháp 2 tay của Dawson là phương pháp được áp dụng trong nghiên cứu này
- Bệnh nhân nằm trên ghế, tựa lưng và tựa đầu song song với sàn nhà - Yếu cầu bệnh nhân há tối đa trong vòng 30 giây hoặc dung jig để tạo thư giãn cơ
- Bác sĩ ngồi sau bệnh nhân, vị trí 10 – 11h, đầu bệnh nhân được gim dữ giữa khung sườn và cánh tay để không di động khi làm động tác
- Bác sĩ đặt 2 ngón cái ở cằm, 4 ngón còn lại đặt ở bờ dưới xương hàm dưới - Người bệnh được yêu cầu há nhẹ và bác sĩ hướng dẫn một cách nhẹ nhàng hàm dưới người bệnh thực hiện vận động bản lề đến vị trí tiếp xúc đầu tiên ở tương quan tâm.
- Khi đạt được tiếp xúc đầu tiên, yêu cầu người bệnh ghi nhớ các răng tham gia tiếp xúc.
+ Đọc kết quả:
- Lau khô mặt nhai các răng 2 cung răng bằng bông gòn hoặc gạc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Dung giấy cắn đỏ hoặc sáp cắn mỏng (áp mặt nhẵn lên mặt nhai răng trên) đặt lên mặt nhai các răng sau
- Hướng dẫn hàm dưới đến vị trí tiếp xúc đầu tiên tại vị trí bản lề
- Nếu có tiếp xúc sớm sẽ làm thủng miếng sáp, dung bút nỉ đánh dấu trên răng chỗ sáp bị thủng
- Quan sát các điểm in dấu giấy cắn của tiếp xúc răng ở vị trí lui sau, ghi nhận tiếp xúc sớm
Hình 2.1: điểm chạm sớm trên răng 17, 24,25 làm thủng lá sáp
• Đánh giá và ghi dấu sự trượt trung tâm
Yêu cầu bệnh nhân cắn lại từ vị trí tiếp xác lui sau đến vị trí lồng múi tối đa để quan sát sự trượt của hàm dưới: hướng và cách trượt
- Hướng: thẳng ra trước trên mặt phẳng dọc giữa hay lệch khỏi mặt phẳng dọc giữa
- Cách trượt trơn, nhẹ nhàng thoải mái hay bị cản trở khó khăn Xác định các răng tham gia sự trượt trung tâm:
- Đặt giấy cắn ở 2 bên cung răng
- Hướng dẫn hàm dưới bệnh nhân thực hiện vận động bản lề, đến tiếp xúc đầu tiên ở tương quan trung tâm và yêu cầu bệnh nhân cắn lại từ vị trí tiếp xúc đầu tiên ở tương quan trung tâm đến vị trí lồng múi tối đa: Đánh giá các điểm in giấu giấy cắn
Kết quả được ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu
• Khám khớp cắn ở vận động đưa hàm sang bên:
Để xác định hướng dẫn sự trượt sang bên là chức năng răng nanh hay chức năng nhóm:
- Cho bệnh nhân cắn 2 hàm lại ở lồng múi tối đa
- Yêu cầu bênh nhân trượt hàm (có tiếp xúc răng) sang bên phải và trái đến vị trí đối đầu. (để định hướng cho sự di chuyển hàm dưới của bệnh nhân, bác sỹ có thể đặt 1 ngón tay lên mặt ngoài của răng nanh hay răng cối nhỏ ở phía trên bên yêu cầu đưa hàm sang). Nếu bệnh nhân không thực hiện chính xác ở những lần đầu cần hướng dẫn thực hiện lại
+ Phát hiện cản trở:
Để xác định các răng hướng dẫn hoặc phát hiện cản trở cắn khớp trong vận động đưa hàm sang bên, chúng tôi sử dụng giấy cắn xanh và đỏ.
Phương pháp:
- Lau khô 2 cung răng trên và dưới bằng bông gòn, gạc - Đặt giấy cắn vào 2 bên cung răng
- Yêu cầu bệnh nhân thực hiện động tác đưa hàm sang bên hoặc nhai trên giấy cắn để ghi dấu các răng hướng dẫn vận động sang bên
- Sau đó cho bệnh nhân cắn lại ở lồng múi tối đa với giấy cắn khác màu để xác định lại các điểm chịu ở lồng múi tối đa, là những điểm cần tôn trọng trong suốt quá trình mài chỉnh khớp cắn sau này
+ Đọc kết quả: Dấu in của đường hướng dẫn vận động sang bên được
quan sát ở hàm trên
- Bình thường vận động sang bên được hướng dẫn bởi sườn gần mặt trong răng nanh trên (chức năng răng nanh), hoặc sườn gần của múi hướng dẫn các răng cối nhỏ và răng cối lớn, có thể bao gồm cả răng nanh trên (chức năng nhóm). Dấu in của cản trở bên làm việc thường ở gần sườn múi hướng dẫn của các răng sau; dấu in của cản trở bên không làm việc thường ở nội phần xa múi chịu.
Cần xác định lại sự hiện diện của cản trở sang bên (bên làm việc và bên không làm việc) bằng ngón tay đặt lên mặt ngoài răng nghi ngờ.
Hình 2.2: vị trí thường gặp của các cản trở làm việc và không làm việc
• Khám vận động đưa hàm ra trước:
+ Quan sát vận động sự trượt ra trước của hàm dưới
Yêu cầu bênh nhân cắn 2 hàm lại ở tư thế lồng múi tối đa và trượt hàm dưới ra trước (duy trì sự tiếp xúc giữa các răng) từ tư thế lồng múi tối đa đến vị trí đối đầu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ghi nhận:
- Có hướng dẫn răng cửa không? Răng nào hướng dẫn?
- Hướng trượt: thẳng ra trước hay có sự lệch ra khỏi mặt phẳng dọc giữa?
+ Đánh giá hướng dẫn ra trước bằng tay.
Áp nhẹ ngón tay trỏ ở mặt ngoài các răng trước trong khi cho bệnh nhân trượt hàm dưới ra trước để ghi nhận sự lung lay của răng gây cản trở nếu có
+ Phát hiện cản trở ra trước bên làm việc (ở vùng răng trước)
Vật liệu: giấy cắn Phương pháp:
Cản trở không làm việc ra trước xuất hiện ở sườn xa, nội phần của múi ngoài hàm trên, bao gồm cả răng nanh
Cản trở không làm việc sang bên
xuất hiện ở vị trí sườn xa, nội phần của múi trong
Cản trở làm việc ra trước xuất hiện mặt
trong các răng cửa Cản trở làm việc
sang bên xuất hiện ở sườn gần nội phần của múi ngoài hàm trên, bao gồm cả răng