CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca
2.2.2. Các bước thực hiện
Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu
BƯỚC 1: CHỌN BỆNH
+ Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Parkinson + Giai đoạn I-III theo Hoehn&Yahr
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu
BƯỚC 2: ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
BƯỚC 3: CHƯƠNG TRÌNH PHCN
+ 24 buổi, mỗi buổi 60 phút + 30 phút vận động trị liệu + 30 phút đi với mẹo thính giác + Nhật ký tập luyện
BƯỚC 5: ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ SAU 8 TUẦN
B
BƯỚC 4: THEO DÕI
Đánh giá thơng số dáng đi khi đi bình thường sau 4 tuần tập luyện
Tiêu chuẩn loại trừ
MỤC TIÊU 1 & 2
2.2.2.1 Bước 1: Chọn bệnh
Tại khoa Y học cổ truyền – Vật lí trị liệu – Phục hồi chức năng bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tất cả bệnh nhân Parkinson thuộc giai đoạn I-III theo Hoehn và Yahr, có chế độ dùng thuốc ổn định, khơng có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia sẽ được đưa vào nghiên cứu.
2.2.2.2 Bước 2: Đánh giá trước điều trị - Mục tiêu 1
(1) Ghi nhận thông tin chung: tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp. (2) Ghi nhận đặc điểm lâm sàng
Tuổi khởi phát bệnh, số năm bệnh, đặc điểm triệu chứng khởi phát bệnh.
Triệu chứng vận động: run, chậm vận động, đơ cứng, mất ổn định tư thế, đông cứng (đánh giá bằng thang điểm thống nhất đánh giá bệnh nhân Parkinson UPDRS, mục 14 ≥ 1 điểm, phụ lục 1), tiền căn té ngã trong vòng 1 năm.
Triệu chứng ngoài vận động: mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, đau vai gáy, táo bón, chóng mặt.
Bệnh lý nội khoa kèm theo.
* Sau khi ghi nhận các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, chúng tôi thực hiện các chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp chương trình PHCN dáng đi ở bệnh nhân Parkinson. Thời điểm lượng giá các thang điểm trong vòng 1-2 giờ sau khi bệnh nhân uống liều Levodopa đầu tiên trong ngày.
(3) Mức độ rối loạn vận động theo thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (UPDRS - phần III) (Phụ lục 1)
Phần III – vận động của thang điểm gồm có 14 mục, mỗi mục cho từ 0 đến 4 điểm tùy theo mức độ nặng, điểm số được tính bằng tổng điểm của 14 mục.
+ Đánh giá triệu chứng run: mục 20, 21 + Đánh giá triệu chứng cứng: mục 22
+ Đánh giá triệu chứng vận động chậm: mục 18, 19, 23-27, 31 + Đánh giá triệu chứng mất ổn định tư thế, dáng đi: mục 28, 29, 30
Hình 2.1: Bệnh nhân được đánh giá thang điểm UPDRS-III
“Nguồn: Tác giả”
(4) Chỉ số dáng đi động (Phụ lục 2)
Chỉ số dáng đi động được sử dụng như một công cụ lâm sàng để đánh giá thăng bằng và khả năng điều chỉnh dáng đi khi đi ở trạng thái thông thường và khi thực hiện thêm các nhiệm vụ khó khăn hơn.Trong đó 8 thử nghiệm đi bộ được thực hiện, mỗi thử nghiệm được đánh giá bằng 4 mức độ, điểm số được tính bằng tổng điểm của 8 mục.
Dụng cụ cần thiết:
Lối đi dài 6m, rộng 30 cm
Cầu thang
1 chiếc hộp
2 chóp nón
Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện đi với các nhiệm vụ sau:
Thay đổi tốc độ khi đi
Đi với yêu cầu thay đổi chuyển động đầu nhìn sang trái, phải
Đi với yêu cầu thay đổi chuyển động đầu nhìn lên, xuống
Đi và nhiệm vụ xoay người
Bước qua chướng ngại vật
Bước quanh chướng ngại vật
Bước cầu thang
Hình 2.2: Bệnh nhân thực hiện nhiệm vụ bước quanh chướng ngại vật
“Nguồn: Tác giả”
(5) Thử nghiệm thời gian đứng lên và đi
Thử nghiệm này đánh giá khả năng di chuyển ở người cao tuổi và được coi là một cơng cụ hữu ích để định lượng hiệu suất vận động ở người bệnh Parkinson, trong đó yêu cầu bệnh nhân đứng lên khỏi ghế, đi bộ 3m, sau đó quay lại và ngồi trở lại ghế.
Thơng tin chung (được trình bày do Podsiadlo và Richardson, 1991) [56]
Người bệnh ngồi trên 1 ghế có tay vịn tiêu chuẩn, dựa lưng vào ghế và đặt 2 tay trên tay vịn. Đặt dụng cụ trợ giúp ở gần nếu có.
Người bệnh nên đi tới 1 vạch cách đó 3 mét, sau đó quay lại khi tới vạch, bước trở lại ghế và ngồi xuống.
Thử nghiệm kết thúc khi mông người bệnh chạm ghế.
Người bệnh nên được hướng dẫn để đi với vận tốc thoải mái và an toàn.
Nên sử dụng đồng hồ bấm giờ trong thử nghiệm (tính bằng giây). Thiết lập:
Đo và đánh dấu quãng đường 3 mét
Đặt một cái ghế có chiều cao tiêu chuẩn (ghế cao 46cm, tay vịn cao 67cm) tại điểm bắt đầu của quãng đường
Hướng dẫn người bệnh (được trình bày bởi Podsiadlo và Richardson, 1991)[56]:
Hướng dẫn người bệnh ngồi trên ghế và tựa lưng vào ghế và đặt 2 tay lên tay vịn.
Tay không nên đặt trên dụng cụ trợ giúp (nếu được sử dụng cho đi lại), nhưng dụng cụ trợ giúp nên được để gần đó.
Mơ tả thử nghiệm cho người bệnh.
Khi người bệnh sẵn sàng, nói “Đi”
Đồng hồ bấm giờ được bắt đầu khi bạn nói đi, và nên được dừng lại khi mông người bệnh chạm với nghế.
Thử nghiệm này đánh giá tốc độ đi bằng cách yêu cầu bệnh nhân đi bộ trong khoảng cách 10 m. Khoảng cách 10 m được đánh dấu trên sàn bằng hai vạch kẻ sẵn, trong đó, các điểm đánh dấu tiếp theo được đặt cách điểm bắt đầu 2 m và điểm kết thúc 2 m.
Hình 2.3: Miêu tả thử nghiệm đi bộ 10 m
“Nguồn: Bộ Y tế, Bài kiểm tra đi 10 mét có tính giờ (2018)”[2]
Bệnh nhân đi 10 m mà khơng có trợ giúp và ta đo thời gian đi 6 m ở giữa để cho phép bệnh nhân tăng tốc và giảm tốc. Bệnh nhân đi với tốc độ bình thường và tốc độ nhanh nhất của bệnh nhân. Bắt đầu tính giờ khi ngón của chân dẫn trước vượt qua mốc 2 m. Ngưng tính giờ khi ngón của chân dẫn trước vượt qua mốc 8 m. Đồng thời, phần thực hiện của bệnh nhấn sẽ được đếm số bước chân trong khoảng cách 6 m, sau đó sẽ tính chiều dài bước chân của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể sử dụng dụng cụ hỗ trợ nhưng phải nhất quán và ghi nhận lại thông tin này trong mỗi lần kiểm tra. Thu
thập thông tin cho ba lần thực hiện và tính trung bình cộng của ba lần thực hiện này. Lời hướng dẫn cho bệnh nhân
Tốc độ bình thường: “Tơi sẽ nói chuẩn bị, sẵn sàng, đi. Khi tơi nói đi, hãy đi với tốc độ bình thường và thoải mái cho đến khi tơi nói dừng lại”.
Tốc độ nhanh: “Tơi sẽ nói chuẩn bị, sẵn sàng, đi. Khi tơi nói đi, hãy đi với tốc độ nhanh nhất có thể một cách an tồn cho đến khi tơi nói dừng lại”.
Hình 2.4: Bệnh nhân thực hiện thử nghiệm đi bộ 10 m
“Nguồn: Tác giả”
(7) Thử nghiệm 1 phút đi bộ
Thử nghiệm này dùng để đánh giá số bước chân bệnh nhân đi được trong 1 phút để đánh giá thông số nhịp (số bước/phút) của dáng đi. Chuẩn bị một hành lang dài, khơng có vật cản, đồng hồ bấm ngược 1 phút. Thực hiện với tốc độ bình thường và tốc độ nhanh nhất của bệnh nhân, đếm số bước chân trong vòng 1 phút. Thực hiện 3 lần và lấy giá trị trung bình.
Lời hướng dẫn cho bệnh nhân
Tốc độ bình thường: “Tơi sẽ nói chuẩn bị, sẵn sàng, đi. Khi tơi nói đi, hãy đi với tốc độ bình thường và thoải mái cho đến khi tơi nói dừng lại”.
Tốc độ nhanh: “Tơi sẽ nói chuẩn bị, sẵn sàng, đi. Khi tơi nói đi, hãy đi với tốc độ nhanh nhất có thể một cách an tồn cho đến khi tơi nói dừng lại”.
2.2.2.3 Bước 3: Chương trình PHCN
Dưới đây là mơ tả khái qt chương trình PHCN dáng đi cho bệnh nhân Parkinson dựa trên hướng dẫn của Hội VLTL châu Âu [18], trên thực tế lâm sàng chưa hiện hữu bất kỳ một chương trình nào được thống nhất chung rộng khắp. Chương trình bao gồm 3 buổi/tuần, kéo dài 8 tuần. Mỗi buổi tập kéo dài 60 phút, gồm 2 phần: vận động trị liệu 30 phút và đi với mẹo thính giác 30 phút. Ngồi ra, BN được khuyến khích tập luyện vào những ngày cịn lại trong tuần và duy trì lối sống tích cực.
(1) Vận động trị liệu
Các bài tập được khởi đầu chậm và có kiểm sốt, với cường độ tăng dần, phù hợp với sự dung nạp của BN, sử dụng thang điểm khó thở Borg để đo lường sự cảm nhận gắng sức của BN. Tăng dần cường độ bằng cách tăng số lần lặp lại, tăng lực tải, tốc độ. Khi thực hiện bài tập chuyển động lớn, BN được khuyến khích đếm to nhịp tập cùng với người hướng dẫn, có thể tăng dần tốc độ tập.
Bài tập chuyển động lớn LSVT_BIG
Hình 2.5: Bài tập 1
“Nguồn: Tác giả”
1 2 3
1. Tư thế bắt đầu: ngồi ở mép ghế, hai chân giang rộng, hai tay đặt trên đùi. 2. Đưa hai tay vươn về phía trước.
3. Cúi người chống hai tay xuống. 4. Ngồi thẳng dậy, giơ hai tay thẳng.
5. Đưa hai tay sang hai bên, nắm mở bàn tay luân phiên và đếm đến 10. 6. Trở về tư thế ban đầu.
7. Lặp lại 8 lần các bước trên.
Hình 2.6: Bài tập 2
“Nguồn: Tác giả”
1. Tư thế ban đầu: ngồi ở mép ghế, hai chân giang rộng, hai tay đặt trên đùi. 2. Đưa tay trái sang ngang.
3. Xoay người sang phải, chân trái duỗi, chân phải làm trụ, tay trái giơ cao, nắm mở bàn tay luân phiên và đếm đến 10.
4. Trở về tư thế ban đầu. 5. Lặp lại 8 lần cho mỗi bên.
Hình 2.7: Bài tập 3
“Nguồn: Tác giả”
1. Tư thế bắt đầu: đứng thắng, hai chân rộng bằng vai, hai tay xi thân mình. 2. Bước chân phải lên trên, hai tay giang rộng sang hai bên, bàn tay mở rộng. 3. Trở về tư thế ban đầu, giậm mạnh chân và vỗ mạnh hai tay vào đùi.
4. Lặp lại 8 lần với mỗi chân.
Hình 2.8: Bài tập 4
“Nguồn: Tác giả”
1. Tư thế bắt đầu: đứng thắng, hai chân rộng bằng vai, hai tay xi thân mình. 2. Bước chân phải sang bên, hai tay giang rộng sang hai bên, bàn tay mở rộng. 3. Trở về tư thế ban đầu, giậm mạnh chân và vỗ mạnh hai tay vào đùi.
1 2 3
4. Lặp lại 8 lần với mỗi chân.
Hình 2.9: Bài tập 5
“Nguồn: Tác giả”
1. Tư thế bắt đầu: đứng thắng, hai chân chụm hình chữ V, hai tay đưa ra trước, vng góc với thân mình.
2. Đưa chân phải cùng với hai tay về phía sau. 3. Trở về tư thế ban đầu, giậm mạnh chân. 4. Lặp lại 8 lần với mỗi chân.
Hình 2.10: Bài tập 6
“Nguồn: Tác giả”
1. Tư thế bắt đầu: đứng chân trước chân sau với khoảng cách rộng, hai
1 2 3
tay giơ thẳng tay trước tay sau.
2. Giữ nguyên hai chân, đưa người ra trước và sau, luân phiên đổi tay. 3. Lặp lại 10 lần với mỗi chân.
Hình 2.11: Bài tập 7
“Nguồn: Tác giả”
1. Tư thế bắt đầu: đứng thẳng, hai chân giang rộng, hai tay đặt xuôi thân. 2.Vặn mình nhiều nhất có thể, hai tay giang rộng.
3. Trở về tư thế ban đầu, vỗ mạnh tay vào đùi. 3. Lặp lại 10 lần với mỗi bên.
Bài tập ổn định cơ trục
Hình 2.12: Bài tập siết bả vai
“Nguồn: Tác giả”
1 2 3
1. Ngồi thẳng lưng trên ghế hoặc đứng thẳng, đầu ở vị trí trung tính, hai tay dang ngang 90o.
2. Từ từ mở rộng hai cánh tay ra sau, hít sâu, mở rộng lồng ngực, siết chặt hai bải vai vào nhau.
3. Giữ 10 giây, trở về vị trí ban đầu. Lặp lại 8-12 lần
Hình 2.13: Bài tập mạnh cơ duỗi lưng
“Nguồn: Tác giả”
1. Tư thế bắt đầu: nằm sấp, mũi chạm sàn, hai tay gấp lại tại khuỷu, hai chân thẳng 2. Từ từ nâng người lên sao cho khuỷu gấp 900 hoặc 1800
3. Trở về tư thế ban đầu. Lặp lại 8-12 lần
Hình 2.14: Bài tập quỳ bốn điểm
“Nguồn: Tác giả”
1
2
1
1. Tư thế ban đầu: quỳ bốn điểm.
2. Nhấc lần lượt hoặc đồng thời tay và chân đối diện lên sao cho thẳng hàng. 3. Trở về tư thế ban đầu và đổi bên.
4. Thực hiện lặp lại 8-12 lần mỗi bên. (2) Đi với mẹo thính giác
Tập đi với mẹo thính giác nhằm mục đích cải thiện những thơng số của dáng đi. Với điều kiện hiện tại, những thông số bao gồm tốc độ, chiều dài bước, tần số bước được dùng để lượng giá trong nghiên cứu của chúng tơi.
Mẹo thính giác được sử dụng dưới dạng các tiếng nhịp phát ra từ máy đếm nhịp. Tất cả được tìm kiếm và sử dụng trên phần mềm Youtube trên điện thoại thông minh. Bệnh nhân được tập luyện ở hành lang dài, khơng có vật cản, n tĩnh. Nhịp mẹo thính giác huấn luyện khởi đầu là nhịp bước chân bình thường trước can thiệp của bệnh nhân được làm trịn Ví dụ: tốc độ bước chân trung bình của một bệnh nhân là 126 bước/phút, họ sẽ được bắt đầu huấn luyện tại tốc độ của mẹo thính giác là 125 bpm.
Hình 2.15: Bệnh nhân đi với mẹo thính giác
“Nguồn: Tác giả”
Đầu tiên, bệnh nhân sẽ được làm quen với cách đi theo mẹo thính giác bằng cách đi tại chỗ với nhịp bước chân nền của bệnh nhân. Bệnh nhân được hướng dẫn để khớp
thì chạm gót với mỗi một nhịp mẹo thính giác phát ra và tiếp tục duy trì tính tuần tự hai chân trái phải với nhịp mẹo thính giác như khi bước đi, sau đó sẽ tiến tới bước đi với nhịp bước chân nền. Trong trường hợp tốc độ bước chân của bệnh nhân quá nhanh khiến bệnh nhân đi với các bước chân vội, chiều dài bước chân ngắn, chúng tôi sẽ giảm tốc độ bước chân xuống 10 bpm.
Mỗi buổi huấn luyện gồm hai phần: phần đi với nhịp bước chân bình thường và đi với nhịp bước chân nhanh. Tuần đầu tiên, nhịp bước chân bình thường là nhịp bước chân nền của bệnh nhân, và nhịp bước chân nhanh lớn hơn 5-10 nhịp so với nhịp bước chân bình thường. Sau mỗi tuần, mỗi nhịp bước chân huấn luyện sẽ tăng lên 5- 10 nhịp, nghĩa là nhịp bước chân nhanh sẽ thành nhịp bước chân bình thường. Số lượng nhịp tăng sẽ phụ thuộc vào sự đồng bộ hóa với nhịp mẹo thính giác của bệnh nhân và giữ cho nhịp nhanh nhất khơng q 160 bước/phút. Trong khi đi, khuyến khích bệnh nhân bước những bước lớn, đánh tay, chạm đất bằng gót chân, giữ tư thế thẳng.
2.2.2.4 Bước 4: Đánh giá thơng số dáng đi khi đi bình thường sau 4 tuần tập luyện
Sau 4 tuần tập luyện, chúng tôi tiến hành đánh giá các thông số tốc độ, chiều dài bước, tần số bước khi đi với tốc độ bình thường của bệnh nhân.
2.2.2.5 Bước 5: Đánh giá kết quả điều trị sau 8 tuần – Mục tiêu 2
Sau thời gian 8 tuần, chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ rối loạn vận động theo thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (UPDRS-III), chỉ số dáng đi động, thử nghiệm thời gian đứng lên và đi, các thông số tốc độ, chiều dài bước, tần số bước khi đi với tốc độ bình thường và tốc độ nhanh.
2.2.3. Công cụ thực hiện 2.2.3.1 Hồ sơ bệnh án
2.2.3.2 Các thang điểm đánh giá
Phân loại giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr.
Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson: phần vận động (UPDRS - phần III); mục 14 phần các hoạt động sống hàng ngày; mục 37, 39 phần biến chứng điều trị.
Thang điểm chỉ số dáng đi động DGI.
Thang điểm đánh giá trầm cảm người già rút gọn Geriatric Depression Scale-15 items /GDS-15.
Thang điểm đánh giá chức năng tâm thần rút gọn Mini-Mental State Examination (MMSE).
2.2.3.3 Dụng cụ
Chóp nón, hộp giấy, đồng hồ bấm giờ, điện thoại thơng minh, hành lang dài.
Hình 2.16: Các dụng cụ dùng trong nghiên cứu